糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)護理

1、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療與糖尿病的教育內(nèi)分泌一科 張瑪麗,1,糖尿病營養(yǎng)治療的歷史,2,3,各國糖尿病營養(yǎng)治療推薦攝入量,糾正代謝紊亂,減輕胰島細(xì)胞負(fù)荷,防治并發(fā)癥,滿足特殊人群需要,滿足特殊情況需要,提高生活質(zhì)量改善整體健康水平,通過平衡膳食，配合藥物治療和體育鍛煉，將血糖控制在理想范圍,使血脂、血壓保持在理想范圍,在確保正常的生長發(fā)育的前提下促進兒童、青少年1型糖尿病的生長發(fā)育，年輕的2型糖尿病改生活習(xí)慣減輕胰島素

2、抵抗達到或維持成人的理想體重滿足妊娠哺乳婦女代謝增加的需要保證普通糖尿病人充沛的體力,有效防治各種糖尿病急慢性并發(fā)癥,通過合理的營養(yǎng)改善整體的健康狀況,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo),營養(yǎng)素及相關(guān)因素,能量,蛋白質(zhì),脂肪,碳水化合物,膳食纖維,維生素及營養(yǎng)素,植物化合物,甜味劑,飲食結(jié)構(gòu),飲酒,食物多樣化,6,糖尿病膳食金字塔,中國居民平衡膳食寶塔（2007）,9,食物供能的三大營養(yǎng)素,,,,碳水化合物,蛋白質(zhì),脂 肪,,能 量,指南

3、通常推薦低脂三大營養(yǎng)素合理配比的飲食結(jié)構(gòu),低碳飲食研究的影響 量的考慮與推薦,質(zhì)的考慮&血糖生成指數(shù),1981年，Jenkins等提出血糖生成指數(shù)（glycemic index, GI）表示進食碳水化合物后對血糖的影響，以區(qū)分不同碳水化合物引起的不同血糖應(yīng)答。GI值：指含50g碳水化合物的食物與相當(dāng)量的葡萄糖在一定時間（一般為2個小時）體內(nèi)血糖反應(yīng)水平的百分比值，反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡

4、萄糖的血糖生成指數(shù)定為100。,1.2007年中國居民膳食指南；2.吳坤. 營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué). 人民衛(wèi)生出版社: 155.,GI的評價,高GI食物： GI>75中GI食物： GI 55-75低GI食物： GI<55,13,GI影響因素,與淀粉的糊化程度有關(guān)。與食物的物理特性有關(guān)。谷類、豆類的纖維包衣，完整的細(xì)胞壁作為物理屏障，降低消化酶進入淀粉內(nèi)部的機會。比如裸麥粗面包、生香蕉等與支鏈淀粉和直鏈淀粉的比例。食物

5、中直鏈淀粉含量越高，淀粉的消化比例越低。如高直鏈淀粉的糯米、豆類等,14,GI影響因素,與膳食纖維的含量有關(guān)?？扇苄陨攀忱w維與蔗糖、麥芽糖的比例有關(guān)。蔗糖消化后生成1分子或2分子葡萄糖，在生產(chǎn)過程中添加的糖，限制了淀粉與水結(jié)合的糊化作用酸度。食物中的酸性物質(zhì)降低了胃的排空能力，從而降低了消化率。如檸檬汁、紅曲醋等脂肪，脂肪降低了胃排空能力，從而降低了淀粉的消化。炸土豆比烤土豆有更低的GI值,15,影響血糖的因素,碳水化合物的數(shù)量

6、糖的種類（葡萄糖、蔗糖、果糖、乳糖）淀粉種類（直鏈、支鏈、抗性）食物的加工方法（淀粉分解水平、顆粒大小等） 食物的混合成分（脂肪、蛋白質(zhì)、植酸、草酸等） 影響因子依次減弱,16,常見食物的GI值,17,常見指數(shù),糖類：葡萄糖100.0、綿白糖83.8、蔗糖、方糖65.0、麥芽糖105.0、蜂蜜73.0、膠質(zhì)軟糖80.0、巧克力49.0谷類及制品：面條（小麥粉，濕）81.6、面條（全麥粉，細(xì)）37.0、面條（小麥粉，

7、干，扁粗）46.0、面條（強化蛋白質(zhì)，細(xì)，煮）27.0、饅頭（富強粉）88.1、烙餅79.6、油條74.9、大米粥（普通）69.4、大米飯83.2、糙米飯70.0、黑米飯55.0、糯米飯、87.0、大米糯米粥65.3、黑米粥42.3、玉米（甜，煮）55.0、玉米面粥（粗粉）50.9、玉米片（市售）78.5、小米（煮飯）71.0、小米粥61.5、蕎麥面條59.3、蕎麥面饅頭66.7薯類、淀粉及制品：馬鈴薯62.0、馬鈴薯（煮）66.

8、4、馬鈴薯（烤） 60.0、馬鈴薯（蒸）65.0、馬鈴薯泥73.0、馬鈴薯片（油炸）60.3、馬鈴薯粉條13.6、甘薯（紅，煮）76.7、炸薯條60.0、藕粉32.6,常見指數(shù),豆類及制品：黃豆（浸泡，煮）18.0、豆腐（燉）31.9、豆腐（凍）22.3、豆腐干23.7、綠豆27.2、蠶豆（五香）16.9、扁豆38.0、青刀豆39.0、黑豆42.0、四季豆27.0、利馬豆（棉豆）31.0、鷹嘴豆33.0蔬菜類：甜菜64.0、胡

9、蘿卜71.0、南瓜 75.0、山藥51.0、雪魔芋17.0、芋頭（蒸）47.7、蘆筍、綠菜花、菜花、芹菜、黃瓜、茄子、鮮青豆、萵筍、生菜、青椒、西紅柿、菠菜均<15.0水果類及制品：蘋果、梨36.0、桃 28.0、杏干31.0、李子24.0、櫻桃22.0、葡萄43.0、葡萄（淡黃色，小，無核）56.0、葡萄干64.0、獼猴桃52.0、柑43.0、柚25.0、菠蘿66.0、芒果55.0、香蕉52.0、香蕉（生）30.0、芭蕉5

10、3.0、西瓜72.0、巴婆果58.0,常見指數(shù),乳及乳制品：牛奶27.6、牛奶（加糖和巧克力）34.0、全脂牛奶27.0、脫脂牛奶32.0、低脂奶粉11.9、降糖奶粉26.0、老年奶粉40.8、酸奶（加糖）48.0、豆奶19.0、酸乳酪（普通）36.0方便食品：白面包87.9、面包（全麥粉）69.0、面包（70%～80%大麥粒）34.0、面包（45%～50%燕麥麩）47.0、面包（混合谷物）45.0、棍子面包90.0、梳打餅干7

11、2.0、酥皮糕點59.0、爆玉米花55.0混合膳食：饅頭+芹菜炒雞蛋48.6、餅+雞蛋炒木耳48.4、餃子（三鮮）28.0、包子（芹菜豬肉）39.1、牛肉面88.6、米飯+魚37.0、米飯+紅燒豬肉73.3、豬肉燉粉條16.7、西紅柿湯38.0、二合面窩頭64.9,適量蛋白質(zhì)的攝入,蛋白質(zhì)供給量：占總熱能的10—20% 成人：每天0.8—1g/Kg，日總量為50—70g 1—1.2g/Kg

12、: 負(fù)氮平衡、消瘦者 孕婦、乳母：1.5 g/Kg 兒童：2－3 g/Kg 糖尿病早期腎?。?0.8g/Kg/d蛋白質(zhì)來源：動物類蛋白+植物類蛋白各50% B級證據(jù)：蛋白質(zhì)不會對血糖產(chǎn)生過多的影響，但是不應(yīng)超過20％ 為了降低糖尿病腎病的危險，任何類型的CKD患者蛋白質(zhì)攝入均應(yīng)當(dāng)?shù)陀赗DA推薦0.8g/Kg,21,營養(yǎng)控制新方法,碳水化合物計算法1型糖尿病控制血糖，減少胰

13、島素用量,餐前負(fù)荷餐前負(fù)荷由助于短期控制2性糖尿病血糖以蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的餐前負(fù)荷有助于胰島素作用，增加多肽，包括GLP-1，GIP的釋放，增加飽腹感，降低食欲，控制體重,脂肪 量與質(zhì)綜合考慮與推薦,,限制飽和脂肪酸攝入,脂肪是美味佳肴的創(chuàng)造者，不易產(chǎn)生飽腹感看得見的脂肪：各種烹調(diào)油脂、黃油、動物油、動物外皮看不見的脂肪：肉、禽、魚、奶制品、蛋中，以及硬果類食物如花生、瓜子、核桃、芝麻醬、以及油炸食品、漢堡過多攝入脂肪會產(chǎn)生過多的

14、能量，與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)，并可能影響身體內(nèi)胰島素活性并使血糖升高要求：低于總熱能30%，PUFA<10%, SFA<7-10%, MUFA提供剩余熱能MUFA的作用：降低餐后血糖和血甘油三酯，但過多則容易增加體重,24,堅果類食物,推薦：1 核桃 2 開心果 3 花生適量的堅果有助于降血糖水果中西瓜、蘋果、梨、桔子、彌猴桃等含糖量相對較低，而香蕉、紅棗、荔枝、柿子、紅果含糖量較高的水果應(yīng)適量,適量增

15、加膳食纖維攝入,膳食纖維也是復(fù)合糖，但胃腸道不能被消化吸收而不產(chǎn)生熱量功效：降血糖、降血脂、保持大便暢通并減少饑餓感可溶性纖維：燕麥、蕎麥、水果中果膠，海藻類中的藻膠及魔芋制品等人工提取物不溶性纖維：谷物的表皮(粗糧)，水果的皮核、蔬菜的莖葉、玉米面等每日增加膳食纖維的攝入，每日25-30g,26,豐富的維生素、礦物質(zhì),增加多種維生素、礦物質(zhì)的攝入B族維生素：粗糧、干豆、蛋類、綠葉蔬菜維生素C： 新鮮蔬菜、水果鈣質(zhì)： 牛奶

16、、豆制品、海產(chǎn)品鈉鹽：限制在6-8g，如并發(fā)高血壓應(yīng)<5g/天鉻：參與葡萄糖耐量因子的組成，菌菇類、牛肉、肝臟、粗糧、啤酒中較多鋅：與胰島素活性有關(guān)，常見于粗糧、豆制品、海產(chǎn)品、肝臟、紅肉中,27,循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用,B級證據(jù) 沒有明顯的證據(jù)表明補充維生素和礦物質(zhì)對于糖尿病有顯著性影響。但是妊娠期補充葉酸和補鈣以防止骨病除外 不推薦常規(guī)補充抗氧化劑，因為其有效性和安全性尚待考證,28,循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用,B級證據(jù)如果患

17、者飲酒，男士可以飲2份，女士1份 1份酒＝340克啤酒＝140克紅酒＝42克白酒飲酒前應(yīng)進食少量食物防止發(fā)生低血糖,29,堅持少量多餐，定時定量定餐,少量多餐既能保證營養(yǎng)充足，又可減輕胰腺負(fù)擔(dān)，有利于血糖控制好建議每日保證至少3餐，注射胰島素者4～5餐為宜，可以預(yù)防低血糖發(fā)生定時定量定餐，與藥物作用、運動時間保持一致，使血糖不會波動太大,30,糖尿病飲食治療中常遇到的問題,,31,如何具體掌握食物的數(shù)量,開始采用飲食治療

18、時應(yīng)按稱重法將主、副食稱重，力求心中有數(shù)最好自備一套專用的碗、碟、勺簡單的換算辦法是： 50克（1兩）米或面粉=75克饅頭（熟重）=130克米飯可以市場買一臺配餐稱，方便稱量,32,,原則掌握，實際難行,用食品交換份幫助患者輕松安排一日三餐！,33,,什么叫做食品交換成份?它有什么特點?,(1)易于達到平衡 (2)便于了解和控制總熱能(3)做到食品多樣化 (4)利于靈活掌握,食品交換份是將食物按照來源、性質(zhì)分成幾大類

19、。同類食物在一定重量內(nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和能量相似，不同類食物間所提供的能量也是相同的,34,,食品交換份四大類（八小類） 內(nèi)容和營養(yǎng)價值,35,等值谷薯類交換表,36,等值蔬菜類交換表,37,等值水果類交換表,38,等值肉蛋類食品交換表,39,等值大豆食品交換表,40,,等值奶類食品交換表,41,等值油脂類食品交換表,42,食物模具—谷薯組,43,食物模具— 菜果組,44,食物模具—肉蛋組,45,食

20、物模具—油脂組,46,制定合理的總能量,以個人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實際體重、活動強度、季節(jié)、生長發(fā)育等情況制定總熱能 成人：達到并維持理想體重 兒童：營養(yǎng)平衡，保證生長發(fā)育的需要,47,簡單估算理想體重,標(biāo)準(zhǔn)體重*（公斤）=身高（厘米）—105理想體重：標(biāo)準(zhǔn)體重 ? 10%肥胖： 標(biāo)準(zhǔn)體重 〉20%消瘦： 標(biāo)準(zhǔn)體重〈 20% * : 該公式用于身高150厘米以上

21、者Broca公式：男（身高－100）Χ0.9 女（身高－100）Χ 0.85,,48,應(yīng)用BMI判斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,我國陳春明成人BMI標(biāo)準(zhǔn)，2001,,49,成人每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需能量,,50,兒童及青少年患者能量制定,保證充足的能量攝入，按照1000+年齡×(70～100)千卡的公式，計算每日所需能量其中7

22、0～100是由年齡、胖瘦、活動量決定3歲以下×95～100、4～6歲×85～90、7～10歲×80～85、10歲以上×70～80蛋白質(zhì)攝入充足，保證占總熱能的15～20%注射胰島素治療中少量多餐，防止低血糖發(fā)生鼓勵兒童自己多學(xué)習(xí)糖尿病知識，掌握飲食治療的方法,北京兒童醫(yī)院顏純 1996,51,,患者，男性，56歲，身高170厘米，體重85公斤，職業(yè)，會計?；继悄虿?年，采用單純飲食治療，未

23、出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。 制定食譜步驟：第一步：計算標(biāo)準(zhǔn)體重 ：170－105=65（公斤）實際體重85公斤，比標(biāo)準(zhǔn)體重超30％，屬肥胖，會計屬輕體力勞動。第二步：計算每日所需總熱量：按照成人糖尿病熱量供給標(biāo)準(zhǔn)表，每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為20～25千卡/公斤體重/日。,制定膳食計劃舉例,52,全天所需總熱量： 65×20～25 ＝ 1300～1625 千卡第三步：計算食品交換份份數(shù)： 13

24、00～1625÷90 ＝ 15～18份 第四步：根據(jù)飲食習(xí)慣和嗜好選擇并交換食物。全天需主食5兩，蔬菜1斤，肉蛋豆類3兩，奶類250克，油脂2湯匙。營養(yǎng)成分：總熱能1567千卡；其中蛋白質(zhì)67.5克，占總熱量16.5％；脂肪49.5克，占總熱量27.2％；碳水化合物231克，占總熱量56.4％。第五步：將食物安排至各餐次中，制定平衡膳食,,53,,54,一日1400千卡食譜舉例,營養(yǎng)早餐,豐富午餐,清淡晚餐,55,早餐：

25、鮮豆?jié){1碗,茶雞蛋1個， 花卷1兩午餐：烙餅2兩，炒雞丁柿椒丁 (雞肉50克，柿椒100克， 烹調(diào)油5克)，素雞燴白菜 (素雞50克，白菜200克)晚餐：米飯1.5兩，香菇油菜(香 菇少許,油菜150克,烹調(diào) 油5克）沙鍋豆腐(海參100 克,南豆腐100克,白菜50克)

26、睡前半小時加餐：燕麥片粥25克,早餐：鮮奶1袋，雞蛋1個，銀絲 卷1兩,拌芹菜絲少許午餐：米飯2兩，炒三絲(瘦肉25 克，豆腐絲50克,圓白菜 絲100克，烹調(diào)油10克)， 拍拌黃瓜 (黃瓜150克,蒜少許) 晚餐：玉米面發(fā)糕1兩，白米粥1 碗,清蒸魚(草魚100克),素炒萵筍(萵筍150克,油10克)睡前半小時加

27、餐：蘇打餅干35克,1600千卡能量食譜與食品交換份的應(yīng)用,56,飲食控制新方法——碳水化合物計數(shù)法,碳水化合物計數(shù)法簡介： 通過合理、準(zhǔn)確地分配一天中允許攝入的碳水化合物來計劃、制訂每日的飲食。 把所有含碳水化合物的食物，按照食物的種類，將含有15g碳水化合物的食物數(shù)量作為一份“碳水化合物交換份”，據(jù)此可進行同類食物的代換。,D.Lopes Souto,etal. Nutr Hosp.2010;25(1):18-25.,為什

28、么計算碳水化合物？,研究表明：食物中的蛋白質(zhì)和脂肪分別有35%-60%和10%-15%轉(zhuǎn)變成葡萄糖，而且速度非常緩慢食物中的碳水化合物90%-100%轉(zhuǎn)化成葡萄糖，餐后5-15分鐘即可在血液中出現(xiàn),,餐后血糖水平主要由所進食的碳水化合物數(shù)量決定。,Melo K. Aprenda a contar carboidratos. http://www.diabetes.org.br/apresentacoes/congresso_Para

29、ibano/contcarb.phpD.Lopes Souto,etal. Nutr Hosp.2010;25(1):18-25.,碳水化合物計數(shù)- 15 grams carb per serving,淀粉類1 slice bread1/2 cup noodles1/8 scallion pancake1/2 cup congee1/3 cup rice水果5 lychee1 medium Asian pear,

30、牛奶1 cup skim / lowfat3/4 cup yogurt甜食 / 其他2 small cookies1 Tbsp jam, honey1/2 cup frozen yogurt,大部分成人的I/Carb為1:15，兒童為1:20～25,Carbohydrate Guidelines每餐吃多少?,If you are male andnot overweight:If you are female and

31、not overweight:If you are overweight(> 10 lb):If you exercise aerobically 3-5´/week:,4 to 5 servings (60-75 g)3 to 4 servings (45-60 g)-1carbs serving(15g)+1carb serving (15g),Snacks: 1 to 2 servings (15

32、-30 g) of carbohydrates,,,,,特別注意：每天做監(jiān)測記錄,餐前、餐后進行血糖監(jiān)測，記錄監(jiān)測時間及結(jié)果所進行運動的種類、時間及運動強度記錄其他任何對血糖水平產(chǎn)生影響的因素,碳水化合物計算工具,63,食物標(biāo)簽,吃多少手說了算：手掌法則,64,碳水化合物(淀粉和水果): 可以選用相當(dāng)于2個拳頭大小的淀粉類食物，水果則相當(dāng)于1個拳頭大小,蛋白質(zhì): 選擇1塊相當(dāng)于掌心大小的，厚度相當(dāng)于小指厚度,1. Reprinted

33、 with permission from Can J Diabetes 2003; 27(suppl 2): S130,手掌法則,65,蔬菜:選擇您兩個手能夠抓住的菜量，當(dāng)然這些蔬菜都是低碳水化合物蔬菜-綠或黃豆，卷心菜等,脂肪: 限制脂肪僅在拇指的尖端（第一節(jié)）.每餐不超過250 ml 低脂奶,1.Reprinted with permission from Can J Diabetes. 2003;27(suppl 2):S130

34、,食物量具,食品稱,“量出來”的碳水化合物,,25；50克米,130；200；260克米飯,40ml；120ml；300ml酒類（白） （紅） （啤）,吃 動 兩 平 衡對應(yīng)關(guān)系,常見食物重量與運動的對應(yīng)關(guān)系,根據(jù)1234567原則安排一日三餐,一個雞蛋， 一代牛奶二兩瘦肉， 魚肉更好三兩豆腐， 營養(yǎng)豐富四兩水果， 控制少吃五兩主食， 粗細(xì)搭配六兩蔬菜， 盡量多吃七八分飽， 效果最好,目的：幫助患者制定一種短期、可行的