胰腺惡性腫瘤

1、胰腺惡性腫瘤多臟器聯(lián)合切除 - 風(fēng)險(xiǎn)分析與長(zhǎng)期結(jié)果 -,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外科苗毅 教授,2010.04,目 的,評(píng)價(jià)原發(fā)性胰腺惡性腫瘤患者多臟器聯(lián)合切除安全性手術(shù)效果,背 景,根治性切除是胰腺癌患者唯一可能治愈方法部分晚期患者標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除無法治愈性切除胰腺切除手術(shù)并發(fā)癥↓ 死亡率↓選擇擴(kuò)大切除的傾向,背 景,擴(kuò)大的胰腺切除包括 廣泛區(qū)域淋巴結(jié)清掃 聯(lián)合血管切除 全胰切除

2、 聯(lián)合臟器切除聯(lián)合臟器切除的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和生存資料有限,患者與方法,病例選擇,2001.01～2007.12 德國(guó)海德堡大學(xué)外科 連續(xù)969例胰腺惡性腫瘤切除 101例多臟器聯(lián)合切除多臟器聯(lián)合切除定義胰十二指腸切除（PD）/全胰切除（TP） 胰腺、胃遠(yuǎn)側(cè)2/3、 十二指腸、近端空腸、包括膽囊在內(nèi)的膽管或脾臟以外的其他器官 *聯(lián)合門靜脈或脾臟切除不包括，但計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率胰體尾切除（D

3、P） 胰腺、脾臟以外的其他器官轉(zhuǎn)移灶切除或再次胰腺切除數(shù)據(jù)不分析,手術(shù)標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前評(píng)估 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查 胸片 CT/MRI病理：原發(fā)性侵襲性胰腺惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常規(guī)排除手術(shù)導(dǎo)管腺癌/腺泡細(xì)胞癌 單一肝轉(zhuǎn)移灶 年輕 健康狀況好→手術(shù)切除胰腺內(nèi)分泌癌：肝臟轉(zhuǎn)移→手術(shù)切除,參數(shù)分析,一般指標(biāo) 年齡 性別 術(shù)前體重下降 ASA 評(píng)分

4、 切除方式 特定臟器及切除臟器數(shù)目 術(shù)中失血 手術(shù)時(shí)間手術(shù)并發(fā)癥 吻合口漏 胰瘺 胃排空延遲 腹腔出血 腹腔膿腫 腹膜炎 切口感染 二次手術(shù) 術(shù)后胰腺炎非手術(shù)并發(fā)癥 肺 腎功能不全 肝衰竭其他 ICU入住時(shí)間 住院時(shí)間 住院期間/術(shù)后30天死亡率,隨 訪,利用門診胰腺疾病患者資料評(píng)估長(zhǎng)期存活情況統(tǒng)計(jì)

5、患者死亡 電話聯(lián)系親屬/家庭醫(yī)生/保險(xiǎn)公司 詢問患者存活情況或死亡時(shí)間,統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,配對(duì)分析同期202例標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除手術(shù)方式 組織學(xué)診斷 年齡 性別等匹配統(tǒng)計(jì)軟件：SAS 9.1Fisher精確檢驗(yàn) logistic回歸分析 Kaplan-Meier法 Log-rank 檢驗(yàn)失訪：10例（聯(lián)合臟器切除組）,結(jié) 果,患者基本資料,中位年齡 63歲（13~81歲）男/

6、女 ～65/36組織學(xué)類型 導(dǎo)管腺癌 惡性內(nèi)分泌腫瘤 惡性IPMN 壺腹周圍腺癌 腺泡細(xì)胞癌 未分化胰腺癌等 與標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除組相比腫瘤體積大 （P<0.0001）轉(zhuǎn)移常見 （P<0.0001）分化程度低 （P<0.0017） 其他指標(biāo)無顯著差異,患者特征,聯(lián)合切除臟器統(tǒng)計(jì),1個(gè)、2個(gè)、 3個(gè)、 4個(gè)及更多臟器切除病例分別占17.8%、 40.0%、25.6

7、%和16.7%聯(lián)合臟器切除 結(jié)腸37.6% 胃33.7% 腎上腺27.7% 肝臟18.8% 肝動(dòng)脈/腹腔動(dòng)脈16.8% 腎臟11.9% 小腸切除6.9%聯(lián)合門靜脈切除20.8%聯(lián)合脾切除 遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)93.3% 全胰切除術(shù)70.0% TP/DP組聯(lián)合臟器切除數(shù)量明顯多于PD組（P<0.0001）,不同手術(shù)方式切除臟器的統(tǒng)計(jì),圍手術(shù)期和術(shù)后結(jié)果,與標(biāo)準(zhǔn)胰腺

8、切除相比， 多臟器聯(lián)合切除組并發(fā)癥發(fā)生率↑ 手術(shù)并發(fā)癥↑ （37.6% vs. 25.3%）非手術(shù)并發(fā)癥增加趨勢(shì)感染并發(fā)癥（胰瘺，膿腫形成或腹膜炎）增加趨勢(shì)二次手術(shù)↑ICU入住時(shí)間↑ 住院時(shí)間↑術(shù)后30天死亡率（3.0% vs 1.5% ） 住院期間死亡率（6.9% vs 3.5%） 無顯著性差異隨著切除方式的擴(kuò)大 手術(shù)時(shí)間↑ 術(shù)中失血↑,圍手術(shù)期和術(shù)后結(jié)果,

9、不同胰腺切除術(shù)結(jié)果,比較3種多臟器聯(lián)合胰腺切除手術(shù)PD手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng) TP失血量最多手術(shù)并發(fā)癥：絕大部分手術(shù)并發(fā)癥在三種手術(shù)方式中沒有差別腹膜炎：PD組更多見胰瘺：PD組14.3% DP組13.3% TP組0%胃排空延遲：PD組23.8%/DP組18.3%較TP組5.0% 增加住院期間死亡率 TP組較PD和DP組高ICU入住時(shí)間和住院時(shí)間 三組間無顯著性差異,不同胰腺切除方式

10、術(shù)前和術(shù)后結(jié)果,危險(xiǎn)因素分析,腹腔并發(fā)癥手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加發(fā)生率聯(lián)合肝臟切除較其他臟器切除發(fā)生率低獨(dú)立危險(xiǎn)因素 手術(shù)時(shí)間超過300分鐘二次手術(shù)手術(shù)時(shí)間是唯一有統(tǒng)計(jì)意義的參數(shù) 術(shù)前體重下降、聯(lián)合結(jié)腸切除或門靜脈切除可能會(huì)增加發(fā)生率，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義獨(dú)立危險(xiǎn)因素 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) 聯(lián)合2個(gè)或更多臟器切除死亡病例數(shù)太少，無法統(tǒng)計(jì)確定,腹腔并發(fā)癥相關(guān)因素的單變量logistic回歸分析,多變量logistic回歸分

11、析終模型,再手術(shù)相關(guān)因素（似然比檢驗(yàn)：P<0.0001）,腹腔并發(fā)癥相關(guān)因素（似然比檢驗(yàn)：P<0.0001）,總體生存率分析,多臟器聯(lián)合切除患者中位生存時(shí)間 19.8個(gè)月 與標(biāo)準(zhǔn)切除組相當(dāng)存活患者中位隨訪時(shí)間為15個(gè)月53.5%的患者(n=54) 最后一次聯(lián)系(2008.04）時(shí)仍存活1、 2、 3年存活率 69.5% 42.7% 37.2%,303例原發(fā)性胰腺惡性腫瘤患者總體生

12、存率,結(jié) 論,在手術(shù)量大的中心完成多臟器聯(lián)合胰腺切除手術(shù)是安全的與標(biāo)準(zhǔn)切除相比，多臟器聯(lián)合切除手術(shù)并發(fā)癥和總的并發(fā)癥增加；死亡率和長(zhǎng)期預(yù)后無明顯差異 手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及切除2個(gè)或更多臟器與腹腔并發(fā)癥發(fā)生率增加和再手術(shù)增加有獨(dú)立相關(guān)性,討 論,胰腺癌惡性程度高總體5年生存率 5％生物學(xué)特性 多中心起源 侵襲性強(qiáng) 早期淋巴轉(zhuǎn)移及胰外神經(jīng)浸潤(rùn)解剖位置特殊 腹膜后 鄰近重要臟器和

13、血管 易發(fā)生血管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,傳統(tǒng)手術(shù)方式（PD/ DP） 清掃不充分 切除率低胰腺手術(shù)并發(fā)癥/死亡率下降 → 追求擴(kuò)大手術(shù)切除 全胰腺切除 擴(kuò)大的淋巴結(jié)/后腹膜神經(jīng)叢清掃 聯(lián)合血管切除重建 聯(lián)合臟器切除基本目的：達(dá)到R0切除 提高切除率結(jié)果：有共識(shí) 有爭(zhēng)議,擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃,1998年 意大利胰腺癌擴(kuò)大手術(shù)專題會(huì)議根據(jù)淋巴結(jié)清掃范圍 標(biāo)準(zhǔn)

14、胰頭十二指腸切除 根治性胰頭十二指腸切除 擴(kuò)大根治性胰頭十二指腸切除應(yīng)用 手術(shù)指征 手術(shù)范圍不規(guī)范,擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃,目前無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除附加廣泛腹膜后淋巴結(jié)清掃能改善生存區(qū)域性淋巴結(jié)清掃不作為胰十二指腸切除術(shù)的常規(guī)部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)視為全身性疾病標(biāo)志，擴(kuò)大清掃不能改善其整體預(yù)后擴(kuò)大清掃手術(shù)應(yīng)強(qiáng)調(diào) 合理性 有效性 安全性,聯(lián)合靜脈切除,PV/SMV侵犯主要由于

15、腫瘤位置，而非預(yù)后不良的指標(biāo)術(shù)前顯示血管浸潤(rùn)約40％為炎性粘連聯(lián)合PV/SMV切除可提高R0切除率，獲得與無血管侵犯病例相同的療效聯(lián)合靜脈切除重建，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率無明顯增高,聯(lián)合動(dòng)脈切除,動(dòng)脈侵犯提示腫瘤廣泛浸潤(rùn)，后腹膜軟組織切緣陽(yáng)性率高，難以達(dá)到R0切除多數(shù)學(xué)者不主張行聯(lián)合動(dòng)脈切除重建早期研究顯示無明顯益處新近文獻(xiàn)報(bào)道 部分學(xué)者傾向聯(lián)合動(dòng)脈切除臨床病例數(shù)少 結(jié)論可信度不足,聯(lián)合臟器切除,胰體尾癌手術(shù)聯(lián)合臟器切除較PD

16、/TP多見手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥多缺乏大樣本病例報(bào)道近期有聯(lián)合臟器切除報(bào)道手術(shù)并發(fā)癥較標(biāo)準(zhǔn)切除高近期效果相近遠(yuǎn)期效果尚未明確,聯(lián)合臟器切除,胰體尾癌根治聯(lián)合腹腔動(dòng)脈切除手術(shù)應(yīng)用逐漸增多手術(shù)切除率提高改善生活質(zhì)量一定程度上延長(zhǎng)生存時(shí)間,全胰切除,TP 理論基礎(chǔ) 癌灶多中心 不需胰腸吻合 可廣泛切除淋巴結(jié)和腹膜后組織多數(shù)回顧性研究顯示TP對(duì)遠(yuǎn)期生存無確定益處最近大樣本病例保告