顱內(nèi)壓增高及監(jiān)測

1、顱內(nèi)壓增高及監(jiān)測山東大學齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉藝鳴 2007-04-21,顱內(nèi)壓：在顱腔內(nèi)的腦組織、腦脊液和血液形成的壓力稱為顱內(nèi)壓。腦室內(nèi)壓、硬膜下壓和硬膜外壓監(jiān)測，顱內(nèi)壓應(yīng)保持在2KPa（15mmHg）以下。大于15mmHg為顱內(nèi)壓升高，16~20mmHg為輕度升高，20mmHg以上為重度升高腰穿腦脊液壓力正常范圍為0.69～0.78kpa（70～180mmH2O ），1.77～1.96kpa（180～200mmH2O

2、 ）為可疑，1.96kpa（200mmH2O ）以上為顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)壓增高的發(fā)病機制：正常情況下，腦脊液（CSF）由兩側(cè)腦室的脈絡(luò)叢分泌產(chǎn)生，經(jīng)室間孔、第三腦室、中腦導(dǎo)水管、第四腦室，通過正中孔和外側(cè)孔流入蛛網(wǎng)膜下腔，其后的去路有兩條，一是經(jīng)腦底、穹窿面、蛛網(wǎng)膜顆粒，入顱內(nèi)靜脈竇，另一是經(jīng)神經(jīng)根周圍、蛛網(wǎng)膜絨毛，入靜脈系統(tǒng)。正常成人，每天產(chǎn)生CSF約500ml，而蛛網(wǎng)膜下腔和腦室系統(tǒng)總?cè)萘繛?50ml。所以， CSF處于動態(tài)平衡。

3、若脈絡(luò)叢分泌CSF過多（炎癥或CSF與血液的膠體滲透壓改變等），腦室系統(tǒng)任何部位有梗阻，或因呼吸障礙等均可致顱內(nèi)壓增高，此三種機制可單獨或合并存在。,在疾病情況下，通過生理調(diào)節(jié)作用以取代顱內(nèi)壓的代償?shù)哪芰κ怯邢薅鹊?，當顱內(nèi)病變的發(fā)展超過了這一調(diào)節(jié)的限度時，就可以產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。其主要機理有①生理調(diào)節(jié)功能喪失；②腦脊液循環(huán)障礙；③腦血液循環(huán)障礙；④腦水腫。,病因：引起顱內(nèi)壓增高的病因眾多，常見的包括神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、腫瘤、先天性發(fā)育異常變

4、性病、腦血管??；全身性因素，體內(nèi)水分潴留、電解質(zhì)紊亂等。,顱內(nèi)壓增高的全身效應(yīng)（一）心血管系統(tǒng)　心律失常、室性心動過緩、全身性高血壓。（二）呼吸功能　呼吸減慢、肺水腫。（三）胃腸道出血　上胃腸道出血。,顱內(nèi)壓的觀察臨床觀察顱內(nèi)壓增高的基本臨床特征是頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識障礙和腦疲等。然而由于不同的發(fā)病原因，根據(jù)其起病和臨床經(jīng)過可分為急性和慢性顱內(nèi)壓增高。,（1）頭痛：慢性顱內(nèi)壓增高所致頭痛多呈周期性和搏動性，常于夜

5、間或清晨時加重，如無其它體征常易誤診為血管性頭痛。如在咳嗽、噴嚏、呵欠時加重，說明顱內(nèi)壓增高嚴重。急性顱內(nèi)壓增高多由于外傷所致顱內(nèi)血腫、腦挫傷、嚴重腦水腫等引起腦室系統(tǒng)的急性梗阻，因此其頭痛劇烈，而且不能被緩解，常很快發(fā)生意識障礙，甚至腦血。（2）嘔吐：惡心和嘔吐常是顱內(nèi)壓增高的征兆，尤其常是慢性顱內(nèi)壓增高唯一的臨床征象。伴劇烈頭痛的噴射狀嘔吐則是急性顱內(nèi)壓增高的佐證。若嘔吐后頭痛緩解可能是戶頭痛的表現(xiàn)。,（3）視神經(jīng)乳頭水腫：視神

6、經(jīng)乳頭水腫是診斷顱內(nèi)壓增高的準確依據(jù)，但視乳頭無水腫卻不能否定顱內(nèi)壓增高的診斷。由于急性顱內(nèi)壓增高病情進展迅速，一般很少發(fā)生此種情況。反之，慢性顱內(nèi)壓增高則往往有典型的視乳頭水腫表現(xiàn)，首先是鼻側(cè)邊緣模糊不清、乳頭顏色淡紅、靜脈增粗、搏動消失；繼而發(fā)展為乳頭生理凹陷消失，乳頭腫脹隆起，其周圍有時可見“火焰性”出血。（4）意識障礙：它是急性顱內(nèi)壓增高最重要的癥狀之一，系由中腦與橋腦上部的被蓋部受壓缺氧或出血，使腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受損所

7、致。慢性顱內(nèi)壓增高不一定有意識障礙，但隨著病情進展，可出現(xiàn)情感障礙、興奮。躁動、失眠、嗜睡等。,（5）腦疝：由于顱內(nèi)壓增高，腦組織在向阻力最小的地方移位時，被擠壓人硬膜間隙或顱骨生理孔道中，發(fā)生嵌頓，稱為腦疝。試驗證明：顱內(nèi)壓高達2．9～4．gkPa持續(xù)30min就可發(fā)生腦疝 。腦疝發(fā)生后，一方面是被嵌入的腦組織發(fā)生繼發(fā)性病理損害（瘀血、水腫、出血、軟化等）；另一方面是損害鄰近神經(jīng)組織，阻礙和破壞腦脊液和血液的循環(huán)通路和生理調(diào)節(jié)，使顱內(nèi)

8、壓更為增高，形成惡性循環(huán)，以致危及生命。,臨床常見的腦疝有小腦幕裂孔疝和枕骨大孔疝。前者多發(fā)生于幕上大腦半球的病變，臨床表現(xiàn)為病灶側(cè)瞳孔先縮小后散大、意識障礙、對側(cè)偏癱和生命體征變化，如心率慢、血壓高、呼吸深慢和不規(guī)則等；后者主要由于增高的顱內(nèi)壓傳導(dǎo)至后顱凹或因后顱凹本身病變而引起。早期臨床表現(xiàn)為后枕部疼痛，頸項強直。急性的枕骨大孔疝常表現(xiàn)為突然昏迷、明顯的呼吸障礙（呼吸慢、不規(guī)則或呼吸驟停），心率加快是其特征，也有心搏隨呼吸并停者，而

9、血壓增高則不如前者明顯。,有創(chuàng)顱內(nèi)壓增高監(jiān)測雖然臨床癥狀和體征可為ICP變化提供重要信息，但在危重病人，ICP升高的一些典型癥狀和體征，有可能被其它癥狀所掩蓋，而且對體征的判斷也受檢測者經(jīng)驗和水平的影響，因此是不夠準確的。判斷ICP變化最準確的方法是進行有創(chuàng)的ICP監(jiān)測，實施的指征為：①所有開顱術(shù)后的病人；②CT顯示有可以暫不必手術(shù)的損傷，但GCS評分＜7分，該類病人有50％可發(fā)展為顱內(nèi)高壓；③雖然CT正常，但GCS＜7分，并且有下列

10、情況二項以上者：①年齡＞40歲；②收縮壓＜11.0kPa；③有異常的肢體姿態(tài)，該類病人發(fā)展為顱內(nèi)高壓的可能性為60％。,實施有創(chuàng)ICP監(jiān)測的方法有四種（1）腦室內(nèi)測壓：在顱縫與瞳孔中線交點處行顱骨鉆孔并行腦室穿刺，或在手術(shù)中置入細硅膠管，導(dǎo)管可與任何測壓裝置相連接.腦室內(nèi)測壓最準確，且可通過引流腦脊液控制顱內(nèi)壓，但有損傷腦組織的風險，在腦嚴重受壓而使腦室移位或壓扁時也不易插管成功。此外，導(dǎo)管也容易受壓或梗阻而影響測壓的準確性。腦室內(nèi)

11、測壓最嚴重的并發(fā)癥是感染，因此管道內(nèi)必須保持絕對無菌并防止液體返流。,（2）硬膜下測壓：即將帶有壓力傳感器的測壓裝置置于硬腦膜下、軟腦膜表面，可以避免腦穿刺而損傷腦組織，但準確性較腦室內(nèi)測壓差，感染仍是主要風險。（3）硬膜外測壓：將測壓裝置放在內(nèi)板與硬膜之間，無感染風險，但準確性最差。（4）腰穿測壓：在急性ICP升高，特別是未做減壓術(shù)的病人不宜采用，因有誘發(fā)腦疝形成的可能。一旦腦疵形成后，脊髓腔內(nèi)壓力將不能準確反映ICP。,ICP的

12、正常范圍為0．80～1．6kPa，2.0kPa即被認為ICP增高，達到2．67kPa是臨床必須采取降壓措施的最高臨界，這時腦容量極少的增加即可造成ICP急劇上升。對具體病人來說，容積-壓力關(guān)系可以有所不同，并取決于腦容量增加的速度和顱內(nèi)緩沖代償能力。作為對這種腦順應(yīng)性測試的一種方法，可以向蜘蛛膜下腔內(nèi)注入或抽出lml液體，如 ICP變化0． 4kPa，即表示顱壓緩沖機制已經(jīng)衰竭而必須給予處理.,正常的顱內(nèi)壓波形平直，在ICP升高的基礎(chǔ)上

13、可以觀察到兩種較典型的高ICP波形。一種為突然急劇升高的波，可達6．67～13·33kPa并持續(xù)5～20min，然后突然下降，此稱A型波（圖9－2－15）。A型波可能與腦血管突然擴張，導(dǎo)致腦容量急劇增加有關(guān)。A型波具有重要的臨床意義，常伴有明顯臨床癥狀和體征變化。一種為每分鐘急劇上升到2．67kPa的波型，稱為B型波（圖9－2－15）。B型波的確切意義還不十分清楚，可能為A型波的前奏，提示腦順應(yīng)性降低。但也有人認為B型波可能與

14、呼吸有關(guān)，而無特殊重要意義。,在臨床上，可將ICP增高的發(fā)展過程分作四個階段：①代償期：此期顱腔內(nèi)容物體積或容量的增加未超過其代償能力，臨床上可無癥狀。其持續(xù)時間，取決于病變的性質(zhì)、部位和發(fā)展速度。嚴重缺氧、缺血、急性顱內(nèi)血腫等多為數(shù)分鐘到數(shù)小時；而慢性顱內(nèi)壓增加如腦膿腫、腫瘤等可長達數(shù)天、數(shù)周乃至數(shù)月；②早期：此期顱內(nèi)容物的體積已超過代償能力，顱內(nèi)壓在2．00~3．67kPa，腦灌注壓和腦血流量為平均動脈壓和正常腦流量的2／3，有輕

15、度腦缺血和缺氧的臨床表現(xiàn)。此時如及時去除病因，腦功能容易恢復(fù)；,③高峰期：病情發(fā)展到較嚴重階段，顱內(nèi)壓幾乎與動脈舒張壓相等，腦灌注壓和腦血流量僅為平均動脈壓和正常腦血流量的1／2，腦組織有較重的缺血和缺氧表現(xiàn)，并明顯地急劇發(fā)展。此期如不及時采取有效治療措施，往往出現(xiàn)腦干功能衰竭；④晚期：此時顱內(nèi)壓幾近平均動脈壓，腦組織幾乎無血液灌流，腦細胞活動停止、腦細胞生物電停放。臨床表現(xiàn)為深昏迷、一切反射均消失、雙瞳孔散大、去大腦強直、血壓下降、心

16、跳微弱、呼吸不規(guī)則甚至停止。此期雖經(jīng)努力搶救，但預(yù)后惡劣。,治療病因治療： 及時查明和治療導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的病因是治療的根本。 一般治療： 顱內(nèi)壓增高的患者要注意休息，抬高頭位，限制液量和補鹽量。保持生命體征的平穩(wěn)。 高滲性脫水劑： 這種藥物只能適用于血腦屏障相對完整的患者，對于血管源性腦水腫來說，對其病變部位不能起到脫水的作用。 甘露醇： 是最為常用的高滲性脫水劑，一般為20％的溶液。常用劑量是每次125～250m1，快速靜滴，

17、根據(jù)情況可以每4h, 6h和8h各1次。用藥的間隔時間不得長于每8h 1次。最大的副作用是腎臟損害。,甘油： 復(fù)方甘油注射液一般使用6-磷酸果糖液體作為溶劑，目的是保護細胞膜，減少甘油的細胞膜毒性而導(dǎo)致的紅細胞溶解。一般使用10％的溶液，每次使用500m1,1～2/d 。 甘油較甘露醇的脫水作用弱，但是作用時間長。 白蛋白： 以上兩種脫水劑主要提高血液的晶體滲透壓，而白蛋白主要提高膠體滲透壓。白蛋白每次用量10g，2～3/d。此藥脫

18、水作用弱，只能作為以上藥物的補充。,利尿劑： 常用的利尿劑是速尿，用量是20- 40mg，靜脈注射，本制劑只能在顱內(nèi)壓急劇增高時的輔助用藥。另一種在慢性顱內(nèi)壓增高的患者使用的利尿劑是醋唑磺胺，它可以減少腦脊液的分泌，常用量是0.25～0. 5g，2-3/d。 糖皮質(zhì)激素： 臨床和實驗證明搪皮質(zhì)激素可以對抗腦水腫，對腦腫瘤引起的水腫效果最滿意。有時用于顱內(nèi)壓增高的治療，常用的激素是地塞米松和氫化可的松。 手術(shù)治療： 對于藥物控制不滿