心房顫動(dòng)的上游治療緊急處理與長(zhǎng)rr間期的處置對(duì)策

1、心房顫動(dòng)的上游治療、緊急處理與長(zhǎng)RR間期的處置對(duì)策,山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院楊志明,LIFE研究：氯沙坦有效預(yù)防高血壓患者新發(fā)房顫,,氯沙坦有效預(yù)防房顫，優(yōu)于阿替洛爾,發(fā)生首次事件的患者百分比 (%),時(shí)間（月）,氯沙坦阿替洛爾,7. Wachtell K, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45;712-719.,,無(wú)論是高危還是低危人群，氯沙坦均有效預(yù)防房顫,LIFE研究：氯沙坦有效預(yù)防高血壓患者新

2、發(fā)房顫,14. Stanley S, et al. Hypertension. 2005;46:492-499.,HR=0.71, P=0.002,HR=0.69, P=0.013,(n=4911),(n=4282),,研究顯示：氯沙坦有效預(yù)防高血壓患者房顫復(fù)發(fā),預(yù)防高血壓人群房顫復(fù)發(fā)：氯沙坦 優(yōu)于 氨氯地平,15. Fogari R, et al. J Cardiovasc Pharmacol.2006;47:46–50.,隨訪時(shí)

3、間（周）,無(wú)復(fù)發(fā)的患者百分比 (%),,研究顯示：氯沙坦有效預(yù)防高血壓患者房顫復(fù)發(fā),隨氯沙坦劑量增加，氯沙坦組房顫復(fù)發(fā)率顯著降低,15. Fogari R, et al. J Cardiovasc Pharmacol.2006;47:46–50.,ARB治療房顫可能的作用機(jī)制,13. Naccarelli G, et al. Vascular Health and Risk Management 2009:5:783–791.,,房

4、顫,ARBs,,,,,,,,,,,,,指南對(duì)房顫上游治療的推薦,2010 ESC 房顫指南,4. European Heart Journal 2010; 31(19):2369-429.,ACEI/ARB應(yīng)當(dāng)考慮用于初診AF患者心衰及射血分?jǐn)?shù)的下降的預(yù)防ACEI/ARB應(yīng)當(dāng)考慮用于伴高血壓，尤其是伴左室肥大的初診AF患者的預(yù)防,,指南對(duì)房顫上游治療的推薦,2010 ESC 房顫指南,對(duì)于進(jìn)行電復(fù)律和抗心律失常藥物治療的復(fù)發(fā)的AF

5、患者可以考慮使用ACEI/ARB預(yù)治療ACEI/ARB因其他疾?。ɡ绺哐獕海┦褂脮r(shí)，可能對(duì)預(yù)防反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性AF或存在明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病的持續(xù)AF有用,4. European Heart Journal 2010; 31(19):2369-429.,心房顫動(dòng)的類型,長(zhǎng)RR間期的處置對(duì)策,,前言,陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)后的長(zhǎng)間隙,前言,持續(xù)性房顫中的長(zhǎng)RR間隔,房顫對(duì)竇房結(jié)功能的影響,竇房結(jié)自律性下降 房顫時(shí)快速的心房率引起心

6、房肌局部 乙酰膽堿增多并在局部蓄積 快速的心房率對(duì)竇房結(jié)自律性的直接 抑制作用 快速的心室率會(huì)導(dǎo)致竇房結(jié)動(dòng)脈的供 血不足,房顫對(duì)竇房結(jié)功能的影響,竇房結(jié)重構(gòu) 長(zhǎng)時(shí)間快速心房起搏可導(dǎo)致心房的電重構(gòu)，心房的電重構(gòu)同時(shí)延伸到竇房結(jié)可導(dǎo)致竇房結(jié)重構(gòu)，影響竇房結(jié)功能,快慢綜合征,是指平素心律及竇房結(jié)功能正常的預(yù)激綜合征患者在快速性心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房

7、阻滯、竇性停搏等緩慢性心律失常，引起急性腦缺血發(fā)作，臨床出現(xiàn)暈厥、阿斯綜合征、甚至猝死。在房顫中這種情況也存在,快慢綜合征,20世紀(jì)70年代，Kaplan等把這種快速性心律失常后的竇性停搏定義為快—慢綜合征（tachy-brady syndrome）。早期認(rèn)為是病竇的一個(gè)亞型2003年，楊延宗等報(bào)道了8例陣發(fā)性房顫患者在房顫終止時(shí)出現(xiàn)竇性停搏，射頻消融后，房顫未在發(fā)作，竇停搏也消失,快慢綜合征,2004年郭繼鴻等總結(jié)了12例預(yù)激綜合

8、征患者心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)有竇停搏，消融成功后，未再發(fā)竇停搏。2012年，游斌權(quán)等分析了25例快速心律失常終止后長(zhǎng)時(shí)間竇性停搏的電生理特征，認(rèn)為大多數(shù)竇房結(jié)功能是正常的,慢快綜合征,是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的一個(gè)亞型，1974年提出由于竇房結(jié)及其結(jié)周組織的器質(zhì)性改變?yōu)榛A(chǔ)病理改變，產(chǎn)生了嚴(yán)重竇緩、竇性停搏、竇房阻滯等緩慢性心律失常置入心臟起搏器是有效治療手段,快慢綜合征 慢快綜合征,與病竇關(guān)系不清楚多為年青人常規(guī)及動(dòng)態(tài)心電圖

9、多正常竇房結(jié)功能檢查正常,病竇的亞型常為老年人有SSS表現(xiàn)竇房結(jié)功能檢查異常,快慢綜合征 慢快綜合征,基礎(chǔ)心律失常 預(yù)激綜合征伴發(fā)PSVT暈厥誘發(fā) PSVT終止后發(fā)生機(jī)制 快速心率的抑制經(jīng)射頻消融可根治,SSS伴發(fā)各種緩慢及快速心律失常常為心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)終止后發(fā)生竇房結(jié)基礎(chǔ)病變有關(guān)常需置入心臟起搏器,房顫對(duì)房室結(jié)功能的影響,多年來(lái)房顫伴長(zhǎng)R-R間期常常被診斷為II度房室傳導(dǎo)阻滯，事實(shí)

10、上原本正常的房室結(jié)在房顫中也會(huì)發(fā)生傳導(dǎo)功能障礙首先，房顫時(shí)心房的快速紊亂電活動(dòng)導(dǎo)致房室交界區(qū)生理干擾和連續(xù)性隱匿傳導(dǎo)而產(chǎn)生長(zhǎng)R-R間期,房顫對(duì)房室結(jié)功能的影響,其次，迷走神經(jīng)張力的增高可使心肌電活動(dòng)的傳導(dǎo)延緩，心肌不應(yīng)期延長(zhǎng)，心室率下降，心室反應(yīng)減慢再次，某些影響心臟自主神經(jīng)張力的藥物可造成迷走神經(jīng)的相對(duì)或絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，具有負(fù)性頻率的藥物可使房室隱匿性傳導(dǎo)變的更加明顯,房顫對(duì)房室結(jié)功能的影響,第四，多數(shù)患者房顫最初發(fā)生時(shí)心室率較快，隨著

11、房顫的持續(xù)，心室率逐漸下降而變?yōu)榫徛氖衣实姆款?，提示房室結(jié)傳導(dǎo)功能已受到房顫的明顯影響,房顫伴有非病理性房室傳導(dǎo)功能障礙的特征,一般使用了控制心室率的藥物24小時(shí)總體心率分布正常，平均心率在正常范圍，活動(dòng)狀態(tài)下的快速心室率與休息狀態(tài)下的心動(dòng)過(guò)緩并存,房顫伴有非病理性房室傳導(dǎo)功能障礙的特征,長(zhǎng)RR間期的發(fā)生有明顯的晝夜節(jié)律性，多于夜間休息狀態(tài)出現(xiàn)，清醒及活動(dòng)狀態(tài)下消失。這種長(zhǎng)RR雖然可以達(dá)到4~5秒，但一般不伴有心動(dòng)過(guò)緩相應(yīng)的臨

12、床癥狀,房顫伴有非病理性房室傳導(dǎo)功能障礙的特征,長(zhǎng)RR間期出現(xiàn)前后的RR間期存在一定程度的變異，在長(zhǎng)RR存在的時(shí)刻如果計(jì)算1分鐘的心率并不是不可接受的緩慢經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的隨訪后這種長(zhǎng)RR的特點(diǎn)沒(méi)有明顯變化,房顫伴有病理性房室傳導(dǎo)功能障礙的特征,首先，除外藥物以及其他誘發(fā)因素24小時(shí)平均心率較慢，尤其是持續(xù)緩慢出現(xiàn)多發(fā)的長(zhǎng)RR間期，且與睡眠無(wú)關(guān)，沒(méi)有時(shí)間上的規(guī)律性存在白天多發(fā)的長(zhǎng)RR間期，尤其是運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生者,房顫伴有病理性房室傳導(dǎo)功能

13、障礙的特征,頻繁出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期，且短時(shí)間內(nèi)有多個(gè)相等的甚至連續(xù)發(fā)生的長(zhǎng)間隙，考慮為交界性逸搏、或交界性逸搏心律者伴有明顯的緩慢心率引起的臨床癥狀者發(fā)生房顫前有房室結(jié)病變或病態(tài)竇房結(jié)等病變依據(jù)者,植入性心臟起搏器治療---目前的認(rèn)識(shí)和建議,任何部位的三度和高度房室阻滯伴清醒狀態(tài)下無(wú)癥狀的房顫和心動(dòng)過(guò)緩者，有1次或更多至少5秒的長(zhǎng)間歇是起搏器的I類適應(yīng)癥清醒狀態(tài)下無(wú)癥狀的房顫和心動(dòng)過(guò)緩者，出現(xiàn)多次3秒以上的長(zhǎng)間歇是起搏器的IIb類適應(yīng)