惡性腫瘤

1、,,,,,惡 性 腫 瘤 理 賠 實 務,2017.8.4日 渭南方舟保險事務所,,,,,,,,惡,性,腫,瘤,導 讀,,,惡性腫瘤作為重大疾病保險合同約定排序第一的重疾，本課程將從理賠實務角度談如何申請惡性腫瘤理賠。,惡性腫瘤作為重大疾病保險合同約定排序第一的重疾，從各家公司公布的年度理賠統(tǒng)計結果可以看出惡性腫瘤在重疾理賠中占比50%左右。下面將從保險理賠角度去分析重大疾病保險條款的惡性腫瘤保險責任。 首先，看看醫(yī)學

2、相關定義和概念。腫瘤是機體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細胞在基因水平上失去對其生長的正常調控導致異常增生與分化而形成的新生物?？梢苑譃榱夹阅[瘤和惡性腫瘤。惡性腫瘤生長速度快，呈浸潤性生長，易發(fā)生出血、壞死、潰瘍等，并常有遠處轉移，造成人體消瘦、無力、貧血、食欲不振、發(fā)熱以及嚴重的臟器功能受損等，最終造成患者死亡。,區(qū) 別,,,良性腫瘤和惡性腫瘤的區(qū)別：,根據起源組織不同，惡性腫瘤根據其組織來源不同分為癌和肉瘤。癌

3、是指起源于上皮組織的惡性腫瘤，是惡性腫瘤中最常見的一類。起源于間葉組織的惡性腫瘤統(tǒng)稱為肉瘤。有少數惡性腫瘤不按上述原則命名，如白血病、腎母細胞瘤、惡性畸胎瘤等。一般人們所說的“癌癥”習慣上泛指所有惡性腫瘤。,惡 性 腫 瘤 的 發(fā) 展,,,惡性腫瘤發(fā)展可以分以下五個階段：,惡 性 腫 瘤 TNM 分 期,,,1、T（“T”是腫瘤一詞英文“Tumor”的首字母）指腫瘤原發(fā)灶的情況，隨著腫瘤體積的增加和鄰近組織受累范圍的增加，依次用T1~

4、T4來表示。2、N（“N”是淋巴結一詞英文“Node”的首字母）指區(qū)域淋巴結（regional lymph node）受累情況。淋巴結未受累時，用N0表示。隨著淋巴結受累程度和范圍的增加，依次用N1~N3表示。3、M（“M”是轉移一詞英文“metastasis”的首字母）指遠處轉移（通常是血道轉移），沒有遠處轉移者用M0表示，有遠處轉移者用M1表示。在此基礎上，用TNM三個指標的組合（grouping）劃出特定的分期（stage

5、）。,病 理 報 告,,,病理報告是診斷惡性腫瘤的金標準。病理報告通常分為快速冰凍病理報告和常規(guī)病理報告兩種。快速冰凍病理報告是指手術過程中由手術醫(yī)生取下患者病變部位部分組織，固定后立即送至病理科經快速冰凍切片染色，由病理醫(yī)生在顯微鏡下觀察，并將結果告知手術醫(yī)生，以便于手術醫(yī)生判斷切除范圍的病理報告?？焖俦鶅鰣蟾嫱ǔＳ糜趯δ[瘤患者的腫塊切除和癌癥患者癌變組織是否發(fā)生浸潤進行診斷，并要求30min以內出結果。 常規(guī)病理

6、報告是指手術完成后，將從患者體內取下的組織固定、取材、脫水、包埋、切片等步驟后，根據疾病情況通過HE染色、特殊染色、免疫組織化學、熒光原位雜交等技術對疾病進行確診，并為臨床后續(xù)治療提供信息的病理報告。病理報告的內容包括：活檢組織的外觀、細胞結構、以及病理性改變或未發(fā)現病理性改變。病理報告對主管醫(yī)生和病人是至關重要的，因為是否作治療和作什么樣的治療就取決于病理報告的結果。,國 際 疾 病 分 類,,,國際疾病分類（Interna

7、tional Classification of Diseases ,ICD），是WHO制定的國際統(tǒng)一的疾病分類方法，它根據疾病的病因、病理、臨床表現和解剖位置等特性，將疾病分門別類，使其成為一個有序的組合，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》，仍保留了ICD的簡稱，并被統(tǒng)稱為ICD-10。,ICD-10 編 碼 規(guī) 則,,,根據ICD-10編碼規(guī)則，腫瘤編碼在第2章，章組編碼是

8、C00-D48，其中C00-C97是惡性腫瘤，D00-D09是原位腫瘤，即原位癌。D10-D36是良性腫瘤，D37-D48是動態(tài)未定腫瘤，也就是交界性腫瘤。可見根據條款約定，只有編碼在C00-C97的惡性腫瘤才是賠付范圍內的。 其次，看看保險責任約定：惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《

9、疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內：（1）原位癌；（2）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血??；,ICD-10 編 碼 規(guī) 則,,,（3）相當于Ann－Arbor分期方案I期程度的何杰金氏??；（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉移的皮膚癌）；（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫

10、瘤。根據保險責任條款可以看來惡性腫瘤賠付須滿足以下幾個條件：1、 惡性細胞浸潤和破壞周圍正常組織；即不能是原位癌，必須是浸潤癌，即發(fā)展了第三個階段。2、 病理學檢查結果明確診斷屬于ICD-10的惡性腫瘤范疇；即編碼為C00-C97的疾病才符合條款約定的賠付范圍。3、 不屬于不在保障范圍內的六種情形。,理 賠 所 需 材 料,,,1、保險合同；2、被保險人身份證明材料、銀行帳戶信息（如委托他人還需要提供受托人身份證證明材料

11、）；3、 填寫索賠申請書；4、醫(yī)療病歷（首程病歷、病理報告、診斷證明、其他能證明病情的相關檢查報告、治療記錄等）。,結 語,,,因為重疾保險金有人身屬性，只屬于被保險人。因此對于未成年人的重疾理賠金需由其監(jiān)護人代領，也可以開具未成年人銀行帳戶，由保險公司直接付款其帳戶中。而對于有些重疾保險金是在被保險人身故后再申請，則通常按遺產來處理，由法定繼承人來申請，這時候需要按法定繼承提供相應的證明材料。 對于一

12、些不適合做病理的惡性腫瘤，例如肝癌，通?？梢蕴峁┫鄳挠跋駥W檢查報告結合相關的實驗室檢查報告來替代，比如肝臟CT，AFP檢查報告，PECT和肝動脈栓塞化療術記錄等 最后，不同的保險公司對于重大疾病理賠提調標準不一樣，加上惡性腫瘤是確診即可賠付。因此在接到報案或索賠申請后，保險公司通常會進行慰問的同時核實相關病情情況，可以做到及時賠付。,惡 性 腫 瘤 理 賠 實 務,,,,,2017.8.4日 渭南方舟保險事務所,,,,