熱射病救治概要

1、熱射病常見的陌生殺手 ——救治概要,河南大學第一附屬醫(yī)院 張振平,概述,,01,勞力型熱射病,,02,小結,,04,勞力型熱射病致死性誤區(qū),,03,目 錄,,2017-07-18 08:25 來源：新華網,,USA，2006-2010至少有3332人因熱射病死亡。據報道，熱射病28天和2年的死亡率為58％和71％。布沙馬將熱射病定義為①核心體溫＞40&

2、#176;C，并伴有皮膚干燥和中樞神經系統(tǒng)異常。②或是一種與全身炎癥反應有關的過熱反應，可導致多器官功能障礙綜合征，主要是腦病。,軍隊熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識 美國野外醫(yī)學協(xié)會（WMS）：——熱相關疾病的預防和治療指南（2014）,,,,病因,主要表現(xiàn),危害,,,核心體溫達41℃是預后嚴重不良的指征體溫超過40℃的嚴重中暑病死率為41.7％若超過42℃，病死率為81.3％,,熱射病,（heat stroke，HS）即重

3、癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導致機體核心溫度迅速升高，超過40°C，伴有皮膚灼熱、意識障礙（如譫妄、驚厥、昏迷）等多器官系統(tǒng)損傷的嚴重臨床綜合征。,概述,概念,,一,大致分三階段：早期72h：腦水腫腦衰竭、循環(huán)系統(tǒng)衰竭和DIC2周內：MODS2周后：膿毒癥-MODS死亡階段性特點提示致死機制差異？早期主要以高熱毒性效應直接造成原發(fā)性臟器損傷隨后發(fā)生以類膿毒癥反應繼發(fā)臟器損傷,重癥中暑死亡階段性特點,— Hem

4、melgarn C, et al.Compend Contin Educ Vet, 2013, 35(7): E4.— 蘇磊,童華生.解放軍醫(yī)學雜志,2017,2:1-3,,二,—劉云松.博士論文.勞力型熱射病致腦損害的臨床分析及相關機制的實驗研究— Pease S,et al. Intensive Care Med (2009) 35:1454–1458,,,,死亡第一要素：高熱,高溫持續(xù)時間是中暑死亡的第一因素，降溫時間為第一

5、要素，早期降溫 !!!,— 蘇磊，郭振輝，錢洪津. 解放軍醫(yī)學雜志, 2006,31(9):909-910— Pease S,et al. Intensive Care Med (2009) 35:1454–1458,(2006年南戰(zhàn)區(qū)流調)：不合并重要臟器衰竭無死亡，合并單個重要臟器衰竭和多臟器功能衰竭死亡率3.6%和35%(2005-2010年) ：102例重癥中暑，死亡39例，死亡率38.2%，死亡原因為多臟器功能衰竭,,死

6、亡第二要素：MODS重癥中暑預后與臟器功能衰竭密切相關！?。?,,非勞力型中暑（經典型、生活型）勞力型中暑（生產型）,｛,分類（分型）,,三,產熱大于散熱，體熱蓄積,,中暑,,,發(fā)病機制,,四,炎性介質,11,個體因素：年老體弱、熱適應能力差、汗腺缺乏癥等環(huán)境因素：高溫、高濕、風速小、熱負荷過重組織因素：不適當?shù)膭谧骱托菹⒅芷?，補水不足易感因素的疊加，增加了熱射病的嚴重程度，與預后相關,流行病學特點——,,易感因素,,五,,

7、三個環(huán)境因素： 高溫、高濕、無風環(huán)境中暑的氣象閾值： ·日平均氣溫>30℃或相對濕度>73%； ·當氣溫和濕度條件同時存在時，中暑發(fā)生率明顯增加； ·日最高氣溫≥37℃時中暑人數(shù)急劇增加。,流行病學特點——,,發(fā)病特點,,六,,熱指數(shù)：與熱射病的發(fā)病率呈正相關性,熱指數(shù)＞41，熱射病發(fā)病率增高熱指數(shù)＞54，極易發(fā)生熱射病,,七,典型臨床表現(xiàn),,熱射病(heat strok

8、e),高 熱,無 汗,昏 迷,熱射病分型,熱射病,,勞力型熱射病,經典型熱射病,,,,八,概述,,01,勞力型熱射病,,02,小結,,04,液體復蘇,,03,目 錄,,病因,主要表現(xiàn),危害,,,（exertional heat stroke，EHS）概念： 是由于在高溫高濕環(huán)境中高強度體力運動導致機體核心溫度迅速升高，超過 40°C，伴有意識障礙、橫紋肌溶解、DIC、急性肝腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴重的

9、臨床綜合征，是中暑最嚴重一種類型。特點：發(fā)病急，進展快，病死率高（ 50% 以上），常見于夏季劇烈運動的健康青年人，尤其是在夏季參訓的官兵和運動員 。。。,勞力型熱射病,常見于健康輕壯人；在高溫高濕環(huán)境下，體力勞動后，忽感全身不適，發(fā)熱、頭痛、頭暈等；體溫高達 40°C 以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷；伴有嚴重的橫紋肌溶解，急性肝腎衰竭、DIC 出現(xiàn)早；病情惡化快、病死率高…,勞力型熱射病——發(fā)病特點,中樞神經系統(tǒng)受損

10、：躁動、譫妄和昏迷凝血功能障礙 ：皮膚淤斑、結膜出血、黑便、咯血、血尿、心肌出血、顱內出血等肝功能損害 ：重度肝損害是勞力型熱射病的一個固有特征，AST、ALT、LDH迅速升高腎功能損害 ：少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿，與橫紋肌溶解有關,器官功能受損的表現(xiàn),呼吸功能不全 ：呼吸急促、口唇發(fā)紺、ARDS⑥ 急性胃腸功能損害 ：腹痛、腹瀉、消化道出血⑦ 心血管功能不全：低血壓，心動過速（心率> 130 次

11、 /min）、心律失常等。⑧ 橫紋肌溶解 ：肌肉酸痛、僵硬，肌無力、醬油尿等,器官功能受損的表現(xiàn)：,血常規(guī) ： Hb升高、HCT增加，PLT發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，病后 1-3d 為甚，最低可<10×109/L。炎癥反應指標 ： 中性粒細胞增高程度與中暑的嚴重程度相關，可伴有 CRP、PCT、IL-6升高…,實驗室檢查,血液生化 電解質：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高

12、磷血癥。 腎功能：血肌酐、尿素氮、尿酸 、均升高。 肝功能：AST、ALT；總膽紅素（TBil）在 24-72h 后開始升高，最高可達 300Umol/L 以上，可伴有低蛋白血癥。,實驗室檢查：,橫紋肌溶解 肌酸激酶﹥I000U/L，高達 300000～400000U/L；CK >5000U/L 表明肌肉損傷嚴重； LDH 早期即顯著升高，最高可達 5000U/L 以上； CK >1600

13、0U/L 提示與急性腎衰竭相關。 Mb明顯增高，一般Mb>1000ng/ml，最高可達 70000～80000ng/ml 或更高；尿 Mb>500ng/ml，最高可達 50000ng/ml 或更高。,實驗室檢查：,凝血功能 ①PLT20mg/L，或 3P 試驗陽性； ④PT延長 3s 以上，APTT延長 10s 以上動脈血氣 : 代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥等尿液檢查 :尿色為

14、茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒管型和紅細胞,上述檢查有 3 項異常者，即可診斷 DIC,實驗室檢查：,暴露于高溫、高濕環(huán)境，進行高強度運動，并出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者：① 嚴重中樞神經系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)（如昏迷、抽搐、精神錯亂）；② 核心溫度高于40°C；③ 皮膚溫度升高和（或）持續(xù)出汗；④ 肝轉氨酶明顯升高；⑤ PLT明顯下降，并很快出現(xiàn) DIC；⑥ 肌無力、肌痛、茶色尿；⑦ CK >5倍正常值…

15、,診斷,中毒性菌痢,,,鑒別要點：不潔飲食史,大便常規(guī)、肛拭子或灌腸取糞便鏡檢有大量膿細胞或紅細胞,流行性乙型腦炎,鑒別要點：存在初期癥狀腦膜刺激征：如頸強、克尼格征與布魯津斯基征陽性,腦出血,鑒別要點：臨床表現(xiàn)頭顱CT可明確,鑒別診斷 ？,鑒別診斷 ？,救治原則,—蘇磊，等.解放軍醫(yī)學雜志,2011,36(9):883-886.— 蘇磊,童華生.解放軍醫(yī)學雜志,2017,2:1-3,“十二、五”期間（2011~2016）

16、 探索重要臟器及細胞損害機理，聚焦于“血管內皮細胞”,救治關鍵環(huán)節(jié),,,MODS發(fā)病機制,,MODS臟器支持 1.雙效應器官 2.靶器官,—蘇磊，等.解放軍醫(yī)學雜志,2011,36(9):883-886.— 蘇磊,童華生.解放軍醫(yī)學雜志,2017,2:1-3,,治 療,,早期有效治療是決定預后的關鍵！,,治 療,,具體救治措施為“九早一禁”,早降溫、早擴容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內營養(yǎng)、

17、早免疫調理，在凝血功能紊亂期禁止手術…,,,,快速降溫是治療的首要措施！ 使核心體溫在 10-40min 內迅速降至 39°C 以下，2h 降至 38.5°C 以下。,（早）降 溫 目 標：,現(xiàn)場降溫—冷水浸?。ū粍咏禍貎?yōu)勢）,野外環(huán)境最易實現(xiàn)： 除去衣服和裝備，將軀體和四肢浸于冷水或其他易于浸泡的水中，如溪水、池塘、河水或湖中，使用自然水域是在野外條件下的唯一選擇注意相關保護措施：

18、 頭部維持在水面上方以保持氣道通暢，不可將患者獨自留在水下，避免出現(xiàn)溺水和窒息,——Sloan, B.K.et al. Am. J. Sports Med. 2015:43, 823–829.,轉運途中體溫監(jiān)測及處理：,途中體溫監(jiān)測：轉運途中應當嚴密監(jiān)測體溫，0.5至1小時一次,轉運途中應當持續(xù)采取降溫措施包括： 1、將救護車空調溫度調至最低或打開車窗；2、給予15-20攝氏度左右溫水（可以就近獲取井水、山泉水、河水等）反復全身

19、擦拭，促進散熱，同時配合持續(xù)扇風。如有冰塊可以進行頭部、腋下、腹股溝等大血管區(qū)域的冰敷降溫；3、清醒患者可口服4-10攝氏度的生理鹽水或林格液500-1000ml,院內治療,臟器功能支持（簡）氣管插管呼吸機輔助通氣建立合適的靜脈通路液體復蘇及其他對癥支持治療…迅速降溫CWI進行傳導散熱降溫噴灑水或加快身體表面空氣流速，通過蒸發(fā)以及對流散熱.目前尚未證明熱射病治療有益的藥物(1B),— Bouchama A, et al.

20、 Crit CareMed. 1991;19:176–180.,室溫調節(jié)在 20-24°C； 快速靜脈輸液(低溫）； 降溫毯； 冰塊置于散熱較快的區(qū)域（頸部、腹股溝和腋下）； 用 4°C 生理鹽水 200～500ml 胃灌洗或灌腸； 血液凈化； 聯(lián)合使用冬眠合劑等； 血管內降溫儀或將患者浸入冷水浴中（水溫15-20°C）。,1. 病房（ICU）內降溫,,,2. 循環(huán)監(jiān)測與液體復蘇

21、,循環(huán)監(jiān)測： 連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SPO2) 、血氣，每小時尿量及尿液顏色，必要時監(jiān)測中心靜脈壓(CVP) 。液體復蘇： ①首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速度控制在使尿量保持200~300ml/h ； ②在尿量充足的情況下，第一個24h 輸液總量可達6~10L 左右，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏和尿量，調整輸液速度

22、； ③利尿：早期充分補液擴容后，如尿量仍不達標，可給予呋塞米10~20mg 靜推，之后可根據尿量追加劑量。同時注意監(jiān)測電解質，及時補鉀； ④堿化尿液：補充碳酸氫鈉使尿pH; 6.5。,《2015熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識》--液體復蘇,3. 血液凈化,具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾(CRRT),如有以下兩條或兩條以上者應立即行血濾治療: ①一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40

23、60;℃大于2h； ②血鉀> 6.5mmol/L ； ③CK> 5000U/L ，或上升速度超過1 倍/12h； ④少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷； ⑤Cr每日遞增值>44.2 μ mol/L； ⑥難以糾正的電解質和酸堿平衡紊亂； ⑦血流動力學不穩(wěn)定； ⑧嚴重感染、膿毒血癥； ⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功

24、能不全綜合征(MODS) 。停用CRRT指征： ①生命體征和病情穩(wěn)定； ②CK 1500 ml/d或腎功能恢復正常。如其他器官均恢復正常，僅腎功能不能恢復的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。,4. 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,躁動、驚厥抽搐: 選擇作用快、效力強、副作用少的鎮(zhèn)靜藥，如丙泊酚、苯二氮類藥物,5.監(jiān)測和糾正凝血功能紊亂,主要包括：先補充凝血因子？后抗凝

25、治療兩個方面,6. 臟器支持和防控并發(fā)癥,加強醫(yī)療,概述,,01,勞力型熱射病,,02,小結,,04,勞力型熱射病致死性誤區(qū),,03,目 錄,,,勞力型熱射病致死性誤區(qū)對熱射病認識不足：,在劇烈運動或高強度訓練中突發(fā)意識障礙甚至猝死的第1位原因是熱致疾病,而非心血管意外…,從近十余年救治情況來看,第一時間診斷為 EHS的可能不足50%,而經常誤診為:急性胃腸炎?癲癇發(fā)作?心血管意外?腦血管意外?運動性橫紋肌溶解征?病

26、毒性腦炎等?,EHS易被誤診的可能原因為:①EHS通常無任何先兆而在運動中突然發(fā)病,表現(xiàn)為抽搐?昏迷等,現(xiàn)場醫(yī)務人員未想到EHS診斷;②在相對溫和的環(huán)境中進行高強度運動時,如果濕度較大或著裝影響散熱時,也可發(fā)生EHS;③受多種因素的干擾常在第一時間不能準確測量體溫,根據體溫不太高而排除EHS;④EHS常發(fā)生于既往健康的個體,甚至是運動健將,而這類群體通常不被認為會發(fā)生致死性疾病?,勞力型熱射病致死性誤區(qū)高熱處理不及時：,早期快

27、速降溫是第一位重要的?快速降低體溫能有效阻止由熱痙攣和熱衰竭進展至 EHS,也能最大程度地減少高熱引起的器官損傷?,EHS患者如果能在發(fā)病10min內做到快速降溫和恰當處理,完全可避免死亡?現(xiàn)實中早期降溫常受各種因素的影響被延誤,以致于EHS死亡率居高不下?,在降溫方面廣泛接受的認識是:一是早期降溫,越早越好;二是有效降溫,使核心溫度盡快下降并維持在39℃以下;三是持續(xù)降溫,因為多數(shù)患者在停止降溫后可迅速恢復至高熱

28、狀態(tài);四是避免藥物降溫, 不僅無效,且可引起繼發(fā)性損害?,勞力型熱射病致死性誤區(qū) 短暫的清醒被誤認為病情好轉 ：,在運動或訓練中突發(fā)意識障礙常是EHS的首發(fā)表現(xiàn),但是隨著訓練停止和現(xiàn)場短暫降溫措施,很多患者會出現(xiàn)清醒,甚至達到正常的意識狀態(tài),有的患者可有1~2d的完全清醒期,常誤導醫(yī)務人員,運動停止后肌肉在短時間內仍可能繼續(xù)大量產熱,器官損傷過程可能仍在進展,加之患者已經存在體溫調節(jié)障礙,可能很快會出現(xiàn)核心

29、溫度再次升高和意識障礙,最后導致不可逆性組織器官損傷?,多達三分之一的熱射病患者可出現(xiàn)一過性的體溫或意識好轉,而多器官系統(tǒng)功能損傷仍在持續(xù)進展,最終發(fā)展為DIC和MODS?,勞力型熱射病致死性誤區(qū) 未進行早期氣道保護和呼吸支持:,熱和意識障礙是EHS的典型特征,常以運動中突發(fā)暈厥?抽搐和昏迷為首發(fā)表現(xiàn),并常伴嘔吐等癥狀?如果在發(fā)病早期未進行有效的降溫和恰當?shù)奶幚?可迅速出現(xiàn)DIC?休克和MODS,在EHS器官保護和支

30、持治療中,早期氣管插管進行氣道保護和呼吸支持 顯得尤為重要,主要基于以下兩個方面的考慮: ①患者因意識障礙失去氣道保護能力,極易發(fā)生誤吸, ②重癥EHS患者在發(fā)病早期即存在嚴重的呼吸失代償,,出現(xiàn)下列情況時應及早插管:①意識障礙,如抽搐?昏迷;②使用大量鎮(zhèn)靜劑,尤其是控制抽搐時;③氣道分泌物增多且排痰障礙;④EHS患者常有嘔吐癥狀,及早插管以減少誤吸風險；⑤患者存在明顯的氧供氧需失衡,及早插管進行通氣支持以增加氧輸送

31、;⑥血流動力學不穩(wěn)定時, 呼吸支持可減少心臟負擔,減少氧耗?,CBP從多個靶點上顯示出在EHS治療中的巨大優(yōu)勢:①CPB借助于體外循環(huán)可實現(xiàn)最為有效的降溫;②實現(xiàn)有效的容量管理,便于實現(xiàn)營養(yǎng)支持,避免液體過負荷;③調節(jié)電解質和酸堿平衡,穩(wěn)定內環(huán)境;④清除炎性介質,減輕SIRS反應程度,縮短病程;⑤有效清除肌紅蛋白?膽紅素?有害免疫物質等? …,勞力型熱射病致死性誤區(qū)未及時啟動血液凈化治療:,與常規(guī)治療方法比

32、較,CPB治療有助于恢復患者重要器官功能并降低病死率,補凝抗凝 ？抗凝治療：  Pachlaner等人報道中重度熱射病患者接受抗凝血酶III（AT-III）治療，恢復良好。由于DIC，目的是24h達到超常的血漿濃度。通過持續(xù)靜脈補充將血漿AT濃度維持在>120％。（另外，在熱射病大鼠模型中，ATIII治療降低血清細胞因子和HMGB1水平。需要進行前瞻性研究以證實AT-III補充劑在改善熱射病患者臨床預后中發(fā)揮的作用。

33、）重組可溶性血栓調節(jié)蛋白α（rTM）:用于sepsis，正處于III期臨床試驗中，也可能用于治療熱射病誘發(fā)的DIC，因為它可作為凝血的負反饋調節(jié)器。在基礎研究中，rTM通過抑制HMGB1預防熱射病。Sakurai等人已報告（日文）兩例TM治療熱射病引起的DIC，效果良好。需要進行前瞻性研究來確認rTM的有效性。,勞力型熱射病致死性誤區(qū) 未及時監(jiān)測和管控凝血狀態(tài)：,,勞力型熱射病致死性誤區(qū)凝血紊亂期實施手術治療:,`嚴重的凝

34、血紊亂是EHS死亡的重要原因,`凝血紊亂的嚴重程度和兇險程度常超出臨床預期?`對于EHS患者,在凝血紊亂未得到有效控制之前,`應盡量避免手術和有創(chuàng)操作，如氣管切開術?筋膜切開術等? `EHS患者進行手術一方面會出現(xiàn)難以控制的出血并發(fā)癥,`另一方面會繼發(fā)難以控制的感染,這兩者都可能是致命的`必須充分地權衡利弊: 對于一些非常必要有創(chuàng)操作,如中心靜脈置管等,爭取在凝血紊亂高峰前做, 并做好護

35、理?,概述,,01,勞力型熱射病,,02,小結,,04,勞力型熱射病致死性誤區(qū),,03,目 錄,,小 結,EHS屬重癥中暑； 勞力型EHS是中暑最嚴重的一種類型病死率高達50%；降低EHS病死率的關鍵在于預防。早期有效治療的關鍵點：迅速降低核心溫度、血液凈化、防治DIC…具體措施“九早一禁” …,EHS死亡根本原因為多臟器功能衰竭熱射病防治其他關鍵點：早期效應器官支持，減少其繼發(fā)病理效應靶器官的進一步支持熱射病的鑒別診