熱射病診療

1、熱 射 病 診 療,---孫振杰,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,中暑,指長時間暴露在高溫環(huán)境中、或在炎熱環(huán)境中進行體力活動 引起機體體溫調(diào)節(jié)功能紊亂所致的一組臨床癥候群以高熱、皮膚干燥以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征。,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,中 暑,,先兆中暑,輕度中暑,重度中暑,熱痙攣,熱衰竭,熱射病,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,中 暑,,先兆中暑,輕度中暑,重度中暑,熱痙攣,熱衰竭,熱射病,是一種短

2、暫、間歇發(fā)作的肌肉痙攣，可能與鈉鹽丟失相關(guān),指熱應激后以血容量不足為特征的一組臨床綜合征。無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。,是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導致機體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有皮膚灼熱、意識障礙等多器官系統(tǒng)損傷的嚴重臨床綜合征分為：經(jīng)典型熱射病 勞力型熱射病,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,,經(jīng)典型熱射病,熱射病,,見于年老、體弱和有慢性疾病的患者，一般為逐漸起病。前驅(qū)癥狀不易發(fā)現(xiàn)，1~2d后癥

3、狀加重，出現(xiàn)神志模糊、譫妄、昏迷等，或有大小便失禁，體溫高，可達40～42℃，可有心衰、腎衰等表現(xiàn)。,勞力型熱射病,是由于在高溫高濕環(huán)境中高強度體力運動導致機體核心溫度迅速升高，超過40℃，伴有意識障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性肝損害、急性腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴重的臨床綜合征。EHS是中暑最嚴重的一種類型，其特點為發(fā)病急，病情進展快，如得不到及時有效的救治，病死率高達50％以上。,淄 博 市 第 四 人 民

4、 醫(yī) 院,,(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。早期即可出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，特征為躁動、譫妄和昏迷。還可出現(xiàn)其他神經(jīng)學異常表現(xiàn)，包括行為怪異、角弓反張、幻覺、去大腦強直、小腦功能障礙等。(2)凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)為皮膚淤斑、穿刺點出血及淤斑、結(jié)膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、顱內(nèi)出血等。合并DIC提示預后不良。,勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn),淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,,(3)肝功能損害。重度肝損害是勞力型熱射病的一

5、個固有特征。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)在發(fā)病后迅速升高，第3～4天達峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的升高相對滯后，通常在熱射病發(fā)病后24～72h開始升高。(4)腎功能損害。多與橫紋肌溶解有關(guān)。表現(xiàn)為少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿。25%～30%的勞力型熱射病患者和5%的經(jīng)典型熱射病患者出現(xiàn)急性少尿型腎衰竭。,勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn),淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,,(5)

6、呼吸功能不全。高熱致肺血管內(nèi)皮損傷。早期表現(xiàn)為呼吸急促、口唇發(fā)紺等，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。(6)急性胃腸功能損害。腹痛、腹瀉、水樣便、消化道出血較常見。(7)心血管功能不全。低血容量性休克，表現(xiàn)為低血壓，心動過速(心率大于130次/min)、心律失常等。(8)橫紋肌溶解。表現(xiàn)為肌肉酸痛、僵硬，肌無力、茶色尿，醬油尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹、骨筋膜室綜合征。,勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn),淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī)

7、 院,,發(fā)病早期因脫水致血液濃縮可出現(xiàn)血紅蛋白(Hb)升高、紅細胞比積(Hct)增加，血小板(PLT)發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，尤以發(fā)病后1~3d為甚，最低可小于10×109/L。 　 白細胞(WBC)、中性粒細胞增高，其增高的程度與中暑的嚴重程度相關(guān)，合并感染者明顯升高，可伴有C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)升高。,實驗室檢查,血常規(guī),感染指標,淄 博 市

8、第 四 人 民 醫(yī) 院,,電解質(zhì)：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。 腎功能：血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UC)均出現(xiàn)不 同程度升高。 肝功能：AST、ALT、LDH早期即顯著升高，最高可達 5000U/L以上，總膽紅素(TBil)在24~72h后開始升 高，最高可達300μmol/L以上

9、，可伴有低蛋白血癥。,實驗室檢查,血液生化,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,,橫紋肌溶解：肌酸激酶(CK) ＞1000U/L，最高300 000～400 000U/L，CK＞5000U/L表明肌肉損傷嚴重，CK＞1 6 0 0 0 U / L 提示與急性腎衰竭相關(guān)。肌紅蛋白(Mb) 明顯增高， 一般血Mb＞1000ng/ml，最高可達70 000～80 000ng/ml或更高；尿Mb＞500ng/ml，最高可達50 000ng/ml

10、或更高。初期血Mb高于尿Mb，隨著腎功能恢復，尿Mb高于血Mb。,實驗室檢查,血液生化,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,,凝血功能障礙可在發(fā)病第1天出現(xiàn)，但更常見于第 2天和第3天。①PLT＜100×109/L或進行性下降；②纖維蛋白原(Fib)＜1.5g/L或進行性下降；③D-二聚體升高或陽性，纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)20mg/L，或 3P試驗陽性；④凝血酶

11、原時間(PT)延長3s以上，部分活化凝血活酶時間(APTT)延長10s以上。 上述檢查有3項異常者，即可診斷DIC。發(fā)病早期應每4～6h復查凝血功能。如有條件可行血栓彈力圖(TEG)、凝血和血小板功能分析儀檢查。,實驗室檢查,凝血功能,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,,常提示代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸 血癥、低氧

12、血癥等。 尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒 管型和紅細胞。Mb增高。 大便潛血可陽性。 　 多表現(xiàn)為快速型心律失常。一般為竇

13、性心動過速，室性早搏，有時也可表現(xiàn)為心動過緩，可伴有T波及ST段異常。,實驗室檢查,動脈血氣,常規(guī)及尿生化,大便常規(guī),心電圖,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,,發(fā)病初期CT多無陽性發(fā)現(xiàn)，3~5d后可出現(xiàn)腦實質(zhì)彌漫性水腫，凝血功能差者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。 熱射病后期MRI表現(xiàn)為基底節(jié)、蒼白球、雙側(cè)內(nèi)囊、殼核和小腦缺血、軟化灶。部分患者MRI顯示雙側(cè)小腦、尾狀核、皮質(zhì)下白質(zhì)異常和海馬區(qū)均

14、勻增強。嚴重者會出現(xiàn)小腦的缺血壞死甚至腦萎縮。,實驗室檢查,頭顱CT,頭顱MRI,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,早期有效治療是決定預后的關(guān)鍵?。?勞力型熱射病治療,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,有效治療的關(guān)鍵點,勞力型熱射病治療,一是迅速降低核心溫度,二是早期開始血液凈化,三是積極有效防治DIC,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,勞力型熱射病治療,九,早,一,禁,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,勞力型熱射病治療,九早,

15、,十早：早脫水,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,勞力型熱射病治療,九早,,十早：早脫水,一禁凝血功能紊亂期禁止手術(shù),淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,勞力型熱射病治療,途中降溫,病房降溫,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,勞力型熱射病治療,①首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速度控制在使尿量保持200~300ml/h；②在尿量充足的情況下，第一個24h輸液總量可達6~10L左右，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏和尿量，調(diào)整輸

16、液速度；③利尿：早期充分補液擴容后，如尿量仍不達標，可給予呋塞米10~20mg靜推，之后可根據(jù)尿量追加劑量。同時注意監(jiān)測電解質(zhì)，及時補鉀；④堿化尿液：補充碳酸氫鈉使尿pH＞6.5。,循環(huán)監(jiān)測,液體復蘇,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,勞力型熱射病治療,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,勞力型熱射病治療,,早鎮(zhèn)靜,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,勞力型熱射病治療,,早氣管插管,指征,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,勞力型

17、熱射病治療,,先補充凝血因子和后抗凝治療,早糾正凝血功能紊亂,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,勞力型熱射病治療,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,勞力型熱射病治療,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,勞力型熱射病治療,早抗炎免疫調(diào)理,糖皮質(zhì)激素　(1)符合下列之一者考慮應用糖皮質(zhì)激素：①持續(xù)高熱≥39℃，同時肺部影像學出現(xiàn)多發(fā)或大片實變和(或)陰影，短期內(nèi)進展迅速；②有明顯呼吸窘迫，達到重癥ARDS診斷標準。(2)用法：成人推薦劑

18、量地塞米松7.5mg/d，或氫化可的松200mg/d，或甲潑尼龍80~120mg/d，靜脈滴注，可根據(jù)病情及個體差異調(diào)整。(3)應同時給予制酸劑和胃黏膜保護劑；監(jiān)測及控制血糖在8~10mmol/L；預防二重感染。,胸腺肽和丙種球蛋白　根據(jù)病情應用胸腺肽1.6mg，1次/d或隔日1次，療程7~10d，或丙種球蛋白10g/d，療程7~10d,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,“十早一禁”相關(guān)要點,降溫的目標，要在0.5小時內(nèi)將體溫降至40

19、℃，在2小時內(nèi)降至38.5℃。冬眠合劑可能會加重肝損害，可應用納洛酮通過改善體溫中樞調(diào)節(jié)，達到藥物降溫的目的。,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,“十早一禁”相關(guān)要點,擴容目標，在監(jiān)測血壓、心率、尿量等情況下，動態(tài)調(diào)整輸注速度，使尿量維持在200-300ml/h適時進行利尿，堿化尿液。第1個24小時輸液量可達6-10L左右,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,“十早一禁”相關(guān)要點,DIC早期建議補充大量凝血因子、FFP、PLT

20、、冷沉淀特別強調(diào)早期每天要給予600-1000mlFFP，新鮮冰凍血漿10-15ml/kg/天，一天2-4次。期間需要2-4小時檢測一次凝血功能,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,“七大誤區(qū)”增加熱射病死亡率熱射病死亡率高，且就診情況并不樂觀。誤診率高。誤以為醒了就好了。誤以為第一張化驗單正常就沒事了。觀察時間太短。錯過最佳搶救時機，高熱持續(xù)時間大于5小時，死亡率明顯增加。”,淄 博 市 第 四 人 民

21、 醫(yī) 院,誤區(qū)一 高熱處理不及時 高熱是熱射病患者的頭號殺手！人體最高的耐受溫度為40.6℃—41.4℃。體溫在41.6—42℃是，可持續(xù)45分鐘—5小時。高熱持續(xù)>42℃，超過2-4小時，常導致休克及嚴重并發(fā)癥。如果熱量不能及時從體內(nèi)排出，每5分鐘體溫便會升高1℃，當體溫高達43℃則存活率極低。 而很多人，仍然在高溫高濕環(huán)境下劇烈運動，甚至超過本人的生理極限，要知道熱和劇烈運動都會導致機

22、體產(chǎn)熱迅速增加（1℃/h），核心溫度很快達到40℃以上。如果沒有持續(xù)有效降溫，高熱對各器官的損害是致命的。,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,誤區(qū)二 以為清醒就好了 許多中暑患者對自身病情危險性認識不足，在昏迷后首次清醒時就自行離開，不知后續(xù)可能會因腦水腫或因凝血功能障礙產(chǎn)生的顱內(nèi)出血而再度陷入昏迷，危及生命。一定要向患者說明情況，觀察時間要充分，觀察期為24小時-1周。,淄 博 市 第

23、 四 人 民 醫(yī) 院,誤區(qū)三 降溫未達標 傳統(tǒng)的所謂“金標準”降溫方法是將患者放入冷水或冰水里迅速降溫。這種降溫方式的弊端是著重于體表降溫，并不代表核心溫度下降，且體表降溫易引起外周血管收縮。此外，在轉(zhuǎn)運過程中若沒有重視對患者降溫，核心溫度很快又會回升。所以降溫，要降低核心溫度，降溫目標是：在0.5h內(nèi)降至40℃，2h內(nèi)降至38.5℃，并且注意在后續(xù)轉(zhuǎn)運途中也需要降溫。,淄 博 市 第 四 人

24、民 醫(yī) 院,誤區(qū)四 沒有盡早轉(zhuǎn)入ICU 許多熱射病患者都被留在急診或者觀察室觀察，直到全身癥狀產(chǎn)生時，才轉(zhuǎn)入ICU，往往為時已晚。熱射病是一個全身性的疾病，可以累及多個系統(tǒng)，產(chǎn)生多器官功能衰竭；盡早轉(zhuǎn)入ICU，能夠系統(tǒng)地進行治療，早期進行多器官功能的干預，能夠降低死亡率。,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,誤區(qū)五 沒有盡早進行血液凈化 熱射病的病理生理

25、過程類似重癥膿毒癥，一旦失控，會產(chǎn)生全身多器官功能衰竭。血液凈化能有效降溫，有效清除大量炎性介質(zhì)，減輕SIRS，縮短病程；有效清除肌紅蛋白、膽紅素、有害免疫物質(zhì)等；調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡，使機體很快達到新的內(nèi)環(huán)境。,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,誤區(qū)六 沒有早期氣管插管 不要等到患者出現(xiàn)呼吸障礙再進行氣管插管。患者早期出現(xiàn)意識障礙，抽搐、昏迷；應用大量鎮(zhèn)靜劑；氣道分泌物過多、排痰困難；這都是氣管插

26、管的指征。若是等到患者出現(xiàn)誤吸、呼吸衰竭時再進行插管，那么在這種情況下，即使插管也很難改善患者氧和。,淄 博 市 第 四 人 民 醫(yī) 院,誤區(qū)七 早期手術(shù) 熱射病患者呼吸不好，排痰不暢，行氣管切開術(shù)，結(jié)果切開后導致大出血無法控制，最終救治無效死亡。 熱射病患者在早期凝血功能紊亂時，若接受有創(chuàng)操作往往會加重出血，甚至危及生命。因此對于一些必要的操作（如血液凈化置管、中心靜脈置管等），