皮膚、傷口護(hù)理分析

1、皮膚、傷口護(hù)理,申小蘭,內(nèi)容簡(jiǎn)介,□壓瘡預(yù)防□壓瘡護(hù)理□傷口護(hù)理□造口護(hù)理,壓瘡預(yù)防 壓瘡定義,壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力，或者符合剪切力或摩擦力的導(dǎo)致的損傷，常發(fā)生在骨隆突處的局限性組織。,壓瘡預(yù)防 評(píng)估,危險(xiǎn)因素評(píng)估：病情、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)狀況、肢體活動(dòng)能力、自理能力、排泄情況及合作程度,Norton量表（總分20分，≤14分為高危）

2、,Braden評(píng)分表（評(píng)分≤18分，建議采取預(yù)防措施）,難免壓瘡,申報(bào)條件：存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦符合以上1項(xiàng)或幾項(xiàng)并取強(qiáng)迫體位，嚴(yán)格限制翻身 。,壓瘡好發(fā)部位,壓瘡的預(yù)防 【支撐面】,氣墊床使用氣墊床不能減少翻身次數(shù),壓瘡的預(yù)防 【支撐面】,持續(xù)低壓床墊評(píng)估：護(hù)士可將手掌放于支撐面與患者最低位骨隆突處的接觸面之間(如坐骨結(jié)節(jié)或骶

3、尾部)，觀察患者身體將床墊壓低了多少; 當(dāng)患者處于坐位或平臥位時(shí)，骨隆突處最低位與床墊下平面之間的距離至少達(dá)5 cm，才能到達(dá)減壓的效果 交替式低壓床墊評(píng)估：護(hù)士將手掌放于床墊與患者接觸面放氣的一邊，感受到該處有足夠的支撐力，說(shuō)明可達(dá)到減壓效果。,壓瘡的預(yù)防 【支撐面】,1、避免使用環(huán)狀或圈形裝置、充水手套和非醫(yī)用合成墊 ①對(duì)于全身或局部水腫的患者，避免使用環(huán)狀或圈型裝置、充水手套和非醫(yī)用的

4、合成羊皮墊; ②對(duì)于皮膚有滲出或出汗較多的患者，避免使用充水手套及非醫(yī)用的合成羊皮墊2、局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于沒(méi)有床墊的床架上3、使用局部減壓墊需要注意，局部減壓墊會(huì)改變床的高度，同時(shí)有可能降低床欄的效果，還有可能引起跌倒的危險(xiǎn)。,壓瘡的預(yù)防 【臥位體位安置】,1、 側(cè)臥位時(shí)盡量選擇30°側(cè)臥位。兩膝間墊軟枕,壓瘡的預(yù)防

5、 【臥位體位安置】,2、充分抬高足跟：可在小腿下墊一軟枕3、 除非病情需要，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間搖高床頭超過(guò)30°體位、半坐臥位和90° 側(cè)臥位。,壓瘡的預(yù)防 【坐位體位安置】,①使用靠背可以往后傾斜的椅子，將雙腿平放于支撐物上，懸空足跟或雙腿下垂，雙足可放于支撐面上; ②可將座椅靠背向后傾斜20°或使用支撐物，在腰部使用靠墊，輪椅座位面使用減壓墊。,壓瘡的預(yù)防

6、 【坐位體位變換】,患者坐在沒(méi)有減壓裝置的椅子上時(shí)，每次最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)2h?；颊喵疚膊炕蜃且呀?jīng)發(fā)生壓瘡時(shí)，每天坐位不超過(guò)3次，每次不超過(guò)1h。,壓瘡的預(yù)防 【皮膚護(hù)理】,1、保持皮膚清潔、干燥，及時(shí)處理失禁，避免使用肥皂、含酒精物品清潔皮膚。勿用粗糙的衛(wèi)生紙暴力擦拭皮膚。對(duì)于失禁引起的肛周皮膚發(fā)紅可局部涂抹鞣酸軟膏或納米銀抗菌凝膠。也可使用水膠體保護(hù)膜。受壓

7、部位使用保護(hù)性敷料（薄膜性、水膠體、泡沫型）注意敷料黏膠對(duì)脆弱皮膚的損害（如皮膚菲薄患者）泡沫敷料比透明敷料和水膠體對(duì)皮膚角質(zhì)層損傷小。,預(yù)防醫(yī)療設(shè)備造成的皮膚壓力損傷,連接醫(yī)療器械時(shí)：按原則評(píng)估與醫(yī)療器械接觸的皮膚，密切關(guān)注脂肪組織最少的部位，用最小的力來(lái)固定管道和線繩。經(jīng)常評(píng)估，至少每班松開(kāi)檢查器械。嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)使用、維護(hù)和移開(kāi)器械程序。必要時(shí)松開(kāi)連接或捆綁減少壓力。翻身或搬動(dòng)病人時(shí)，保證所有的連接、導(dǎo)管、線路遠(yuǎn)離病人皮

8、膚、遠(yuǎn)離病人足跟。團(tuán)隊(duì)合作解決醫(yī)療設(shè)備造成的皮膚壓力損傷,壓瘡的預(yù)防 【營(yíng)養(yǎng)支持】,改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況：對(duì)病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時(shí)進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)。,壓瘡的護(hù)理 【傷口評(píng)估】,持續(xù)評(píng)估，至少每周1次，從以下方面評(píng)估：發(fā)生壓瘡的部位傷口大小和深度滲液的顏色，性質(zhì)與量傷口床表面?zhèn)谶吘墏诟腥菊鱾谥車(chē)つw

9、竇道、潛行或腔隙傷口和氣味疼痛與不適,壓瘡的護(hù)理 【傷口評(píng)估】,傷口的大?。簻y(cè)量壓瘡傷口的大小，傷口最長(zhǎng)徑線為傷口的長(zhǎng)度，與長(zhǎng)度垂直的徑線表示傷口的寬度。評(píng)估壓瘡的傷口面積時(shí)，應(yīng)該充分清潔覆蓋傷口表面的覆蓋腐肉及濃性分泌物，避免引起對(duì)傷口大小評(píng)估的誤差。如果使用數(shù)碼相機(jī)拍照記錄，要注意每次拍照的距離和角度保持一致。也可以用專用紙質(zhì)傷口標(biāo)尺，放在傷口旁邊拍照記錄，或者采用透明薄膜直接覆蓋

10、在傷口表面，用彩色馬克筆描幕的方法記錄傷口大小。,傷口評(píng)估（面積）,二維記錄法：長(zhǎng)×寬，如5cm ×5cm。三維記錄法：長(zhǎng)×寬×深，如5cm ×3cm ×2cm。測(cè)量長(zhǎng)度：傷口的最長(zhǎng)距離。測(cè)量寬度：垂直于長(zhǎng)度的最大距離。深度：用探針止于傷口最低位置，測(cè)量垂直于皮膚表面打得近傷口端的探針長(zhǎng)度。,傷口評(píng)估（基底面）,紅色、黃色、黑色傷口基底部的面積比例，通常描述并記錄為：

11、25%、50%、75%、100%（如紅色組織占25%，黃色組織為75%）；不建議以21%、79%等過(guò)于精確的比例來(lái)描述。若面積不及25%，則描述成＜25%；面積在75%至100%之間，可描述成＞75%?？傊?，任何傷口基底部的面積之和應(yīng)達(dá)到100%。,傷口評(píng)估（滲液）,傷口的滲液按顏色分可以分為干稻草色(漿液) 、淡紅色或粉紅色(漿液血液混合性滲液)、黃色或褐色(膿性滲液)、淡綠色 (綠膿感染性滲液)。 傷口滲液量可依據(jù)傷口敷料的浸漬情

12、況判斷，干涸(內(nèi)層敷料無(wú)浸漬)、濕潤(rùn)(內(nèi)層敷料可輕微浸漬)、潮濕(內(nèi)層敷料浸漬明顯)、飽和(內(nèi)層敷料潮濕并己滲透)、滲漏（敷料飽和，滲出液溢出內(nèi)層和外層敷料)。,傷口評(píng)估（滲液）,規(guī)范描述例如：傷口敷料外層干燥，無(wú)明顯滲液。移除敷料后，傷口濕潤(rùn)，內(nèi)層敷料可見(jiàn)少量血清血液性滲液，滲液無(wú)氣味。,傷口評(píng)估（傷口邊緣）,顏色：滲液過(guò)多可引起周邊皮膚浸漬而出現(xiàn)發(fā)白，周邊皮膚紅腫提示有感染存在。溫度：傷口周邊皮膚溫度高提示可能己發(fā)生感染傷口周

13、邊皮膚溫度低可能提示局部組織循環(huán)障礙,傷口評(píng)估（氣味）,壓瘡傷口因感染會(huì)出現(xiàn)腥臭味，嚴(yán)重腐爛傷口會(huì)出現(xiàn)腐臭味。糖尿病患者的壓瘡傷口會(huì)出現(xiàn)酸臭味，如爛蘋(píng)果氣味厭氧菌或綠膿桿菌感染會(huì)出現(xiàn)惡臭味,傷口評(píng)估（感染）,用無(wú)菌拭子擦拭傷口或取傷口活組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。,壓瘡分期,Ⅰ期（Stage Ⅰ）Ⅱ期（Stage Ⅱ ）Ⅲ期（Stage Ⅲ ）Ⅳ期（Stage Ⅳ ）可疑深部組織損傷期 ( Suspicious Deep Tiss

14、ue Injury，SDTI ) 不可分期(unstageable),壓瘡分期及處理（Ⅰ期）,特征：皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑。（通常在骨隆突處等受壓部位）處理：避免局部繼續(xù)受壓。局部貼減壓貼。禁忌局部按摩禁忌使用氣墊圈,,壓瘡分期及處理（Ⅱ期）,特征：表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開(kāi)放/破潰的血清性水皰，也可以表現(xiàn)為一個(gè)淺表開(kāi)放的粉紅色創(chuàng)面， 周?chē)鸁o(wú)壞死組織的潰瘍，有時(shí)甚至較干燥處理：1、保護(hù)創(chuàng)面，避免局部繼續(xù)

15、受壓。 2、水泡經(jīng)消毒局部后在低位穿刺 抽液，讓干癟皮膚自然貼合，保護(hù)局部。 3、無(wú)滲液或少量滲液可用水膠體敷料覆蓋，保護(hù)局部，并促進(jìn)傷口愈合。 4、采用表皮生長(zhǎng)因子，促進(jìn)表皮生長(zhǎng)。,壓瘡分期及處理（Ⅲ期）,特征：全層皮膚組織缺損，可見(jiàn)皮下脂肪， 但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露或不可探及， 傷口床可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn),壓

16、瘡分期及處理（Ⅲ期）,處理：清創(chuàng)，傷口行細(xì)菌培養(yǎng)，保持引流通暢，控制感染?？刹捎勉y離子敷料抗感染，水凝膠自溶性清創(chuàng)，藻酸鹽吸收滲液。感染傷口禁用密閉性敷料。,壓瘡分期及處理（Ⅳ期）,特征：失去全層皮膚組織伴外露骨、肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)（筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），可導(dǎo)致骨髓炎。臨床上可見(jiàn)肌肉或骨暴露，可有壞死組織，潛行、深洞、滲出液等。,壓瘡分期及處理（Ⅳ期）,處理：措施同Ⅲ期，大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以

17、縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。,壓瘡分期及處理（可疑深部組織損傷）,特征：由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷，局部皮膚完整，但褪色的皮膚己出現(xiàn)顏色改變，例如紫色、褐紅色，充血水皰和瘀傷，與周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別?？赡苓M(jìn)一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能會(huì)迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍。,可疑深部組織損傷,處理：1、采取減壓措施早期可使用

18、水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。2、清創(chuàng)后根據(jù)傷口情況處理。,壓瘡分期及處理（不可分期）,特征：失去正常皮膚組織，傷口床被不同顏色（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）的腐肉和或痂皮覆蓋。只有腐肉或痂皮充分剝落，才能肯定真正的深度和分期。 清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時(shí)可出現(xiàn)溢膿、惡臭。,壓瘡分期及處理（不可分期）,處理：根據(jù)情況選擇清創(chuàng)或者保留干痂，創(chuàng)面處理同潰瘍期。應(yīng)當(dāng)注意的是：踝部或足跟部穩(wěn)定的焦癡 (干燥、黏

19、附牢固、完整且無(wú)發(fā)紅或波動(dòng))， 相當(dāng)于機(jī)體自然的(或生物的)屏障，不應(yīng)去除,傷口護(hù)理要點(diǎn),患者臥位舒適，暴露換藥部位，保護(hù)患者隱私。不可粗暴撕除敷料，可用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。選擇合適的傷口清洗劑。選擇合適的傷口敷料膠布固定時(shí)，粘貼方向應(yīng)與患者肢體或軀體長(zhǎng)軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。,注意事項(xiàng),1、定期對(duì)傷口進(jìn)行觀察、測(cè)量、記錄。2、根據(jù)傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。3、傷口清洗一般選用生理鹽水或?qū)θ梭w組織沒(méi)有毒

20、性的消毒液。4、如有多處換藥時(shí)，應(yīng)先換清潔傷口，后換感染傷口；清潔傷口換藥時(shí)，應(yīng)從傷口中間向外消毒；感染傷口換藥時(shí)，應(yīng)從傷口外向中間消毒；有引流管是，先清潔傷口，再清潔引流管。5、換藥過(guò)程中密切觀察病情，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,案例分享（一）,,案例分享（二）,,案例分享（三）,,,壓瘡重在預(yù)防！,造口護(hù)理 評(píng) 估,1、評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度、心理狀、家庭支持程度、

21、經(jīng)濟(jì)狀況。2、了解患者或家屬對(duì)造口護(hù)理方法和知識(shí)的掌握程度。3、辨別造口類型、功能狀況及有無(wú)并發(fā)癥，評(píng)估周?chē)つw情況。,造口護(hù)理 操作要點(diǎn),每日觀察造口處血供及周?chē)つw情況。每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。根據(jù)需要更換造口底盤(pán)及造口袋。（1）保護(hù)患者隱私，注意保暖。（2）一手固定造口底盤(pán)周?chē)つw，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。（3）溫水清潔造口及周?chē)つw。（4）測(cè)

22、量造口大小。（5）修剪造口袋底盤(pán)，剪裁的開(kāi)口與造口黏膜直接保持1~2mm空隙。,造口護(hù)理 操作要點(diǎn),（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時(shí)可涂皮膚保護(hù)劑、防漏膏等，用手按壓底盤(pán)1~3分鐘。（7）夾閉造口袋下端開(kāi)口。,造口護(hù)理 健康教育,引導(dǎo)患者參與造口的自我管理，告知患者及家屬更換造口袋的詳細(xì)操作步驟，小腸造口者選擇空腹時(shí)更換。告知患者和家屬