傷口評估與治療護理

1、,傷口評估與治療原則,傷口評估,傷口評估是傷口處理的開始是一個動態(tài)的過程關系到正確選擇方法和敷料要求客觀、準確、符合病人狀況使用必要的工具,完整的傷口評估,個人因素全身性因素局部性因素,個人因素,營養(yǎng)的評估疼痛的評估心理、生理、社會等評估,全身性評估,年齡潛在性疾病 糖尿病 貧血 自身免疫性疾病

2、 惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)疾病 感覺性或運動性障礙性疾病全身用藥情況,局部性評估,判別傷口的類型傷口的位置傷口的大小和深度滲出液的顏色、量、性質及氣味傷口外觀（基底）傷口周圍皮膚情況疼痛傷口感染,傷口分類以愈合時間、顏色、是否有感染來分類傷口位置各種不同類型的傷口好發(fā)于身體不同部位有些部位要考慮具體方案：骶尾部、臀部敷料易于卷邊，腳傷口的包扎,局部性評估,傷口測量頻率

3、慢性傷口：一次/1-2周急性傷口：一次/2-4小時或每次換藥時 頭二維面積：長*寬（表淺）三維面積：長*寬*深（坑洞）結痂傷口需先除痂才可測得照相機：直接取得傷口真實照片

4、 腳,局部性評估,局部性評估,使用測量工具或參照物,傷口測量竇道：是指深部組織壞死后形成開口于皮膚或黏膜的盲性管道，它只有一個開口。瘺管：是連接體表與內臟或深層組織之間的病理性管道,有內口與外口。即一頭在空腔臟器內，另一頭在皮膚表面，兩頭相通者叫瘺管。 潛行：是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴。,局部性評估,滲出液的顏色、量、性質及氣味顏色：漿液-清澈 帶血漿液-

5、清澈混有血液 膿性液-黃色、 綠色、黃褐色量少量：傷口表面濕潤，沾濕敷料25%以下中量：滲出液沾濕敷料的25%-75%大量：大量滲出液沾濕敷料的75%-100%（傷口中有中到大量的滲液，應考慮皮膚保護）,局部性評估,氣味無味臭味：傷口有細菌生長或感染傷口有壞死組織，糞便污染糞臭（大腸桿菌） 腐臭（厭氧菌）腥臭（綠膿桿菌） 惡臭（混合感染）,局部性評估,傷口外觀（基底）基底顏色：黑、黃、粉、紅大小：

6、用100﹪ 75﹪ 50﹪ 25﹪ 或1／4 2 ／4 3／4 4／4描述正常的肉芽組織由新生毛細血管、纖維母細胞、炎性細胞組成，呈鮮紅，顆粒狀，質地柔軟，觸之不易出血。,局部性評估,傷口周圍皮膚情況顏色彈性水腫完整性皮炎、糜爛疼痛從0(無痛）--10（最痛）來記錄,局部性評估,感染傷口局部癥狀：周圍紅、腫、熱、痛，可有膿性分泌物或滲出物，有異味出現(xiàn)，傷口生長靜止。全身癥

7、狀：發(fā)熱、乏力、酸痛、寒戰(zhàn)、淋巴結腫大。實驗室檢查：取分泌物或組織深部液可培養(yǎng)出細菌。老年人、免疫反應低者、全身激素治療者、白細胞減少者不能顯示正常出炎性反應。,局部性評估,傷口細菌培養(yǎng)采樣,用NS沖洗傷口去除過多的分泌物十點采樣法(應從清潔、表面健康的組織上取樣，而不從脫落、焦痂、壞死物上取樣),傷口治療的總原則,傷口的良好修復依賴于合理的傷口處理，目的是盡可能在短時間內閉合傷口，完成再上皮化。T=Tiss

8、ue management 軟組織的處理（清創(chuàng)）I=Infection or inflammation control 控制感染或炎癥M=Moisture Balance 濕潤平衡E=Edge of Wound 傷口邊緣,,傷口分期處理原則,T,I,M,E,清創(chuàng)方法的分類,外科清創(chuàng)非外科清創(chuàng)保守銳性清創(chuàng)機械性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)化學性清創(chuàng)生物性清創(chuàng),保守銳性清創(chuàng),定義用銳性器械去除失活的組織剪刀、手術刀,保守銳性清

9、創(chuàng),保守銳性清創(chuàng),適用于去除較厚的粘連緊密的焦痂或失活組織迅速有效必要時可重復操作清創(chuàng)后可配合敷料的使用，促進愈合失活組織中無神經，理論上不引起疼痛,遇到以下情況需馬上停止 明顯出血/凝血功能障礙 暴露重要解剖結構（骨、筋腱、神經、血管） 穿透筋膜 足跟穩(wěn)定的焦痂/缺血性傷口一般不宜清創(chuàng) 患者明顯疼痛,保守銳性清創(chuàng)的注意事項,選擇護理敷料的標準,能保持生理環(huán)境防止干枯

10、有利于壞死組織脫落，保持基底潔凈，減少感染危險有利于引流除臭舒適，防擦傷，能保護創(chuàng)面有利于細胞移入及肉芽形成方便省時，易揭除而不傷肉芽組織,個案分享,8.16 8.18