中心傷口評估

1、傷口的分類、評估與測量,茂名石化醫(yī)院 吳桂鳳,,主要內容： 傷口的分類 傷口的評估 傷口的測量及記錄,傷口的定義,是指皮膚上的傷口。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時皮膚的正常功能受損。,傷口的分類,按傷口性質分類 按系統(tǒng)性分類 按手術的不同性質分類,按傷口性質分類,1、以愈合時間的長短分類：急

2、性傷口、慢性傷口2、以受傷的原因分類：物理性原因、電源傷害的傷口、幅射線引起的傷口、化學物品引起的傷口、溫度引起的傷口、血官性疾病引起的傷口3、以皮膚的生理結構分類：部分皮層損失的傷口、全部皮層損失的傷口、4、以傷口內組織的顏色分類： （1）紅色傷口：傷口內有健康的肉芽組織；常見于干凈或正在愈合當中的傷口（處于愈合過程中） （2）黃色傷口：傷口內有腐肉、滲出液或感染（傷口暫無愈合的準備） （3）黑色傷口：傷口內有

3、缺乏血液供應的壞死組織，軟或硬結痂（傷口無愈合傾向） （4）混合傷口：有不同顏色的組織，以百分比來描述各顏色組織所占的比例。,按系統(tǒng)性分類,壓瘡分期 糖尿病足潰瘍分級法 靜脈性潰瘍分級法,按手術的不同性質分類,清潔傷口 清潔污染傷口

4、污染傷口 感染傷口,傷口的評估,傷口評估的目的：供醫(yī)護人員制定治療和護理計劃評估治療和護理效果促進溝通及延續(xù)性護理預知可能花費的治療時間和金錢提供教學和科研資料,局部傷口評估的內容,判別傷口的類型：以傷口受傷的原因傷口的位置傷口的大小及深度滲出液：量、性質、顏色及氣味傷口外觀（基底）傷口周圍皮膚情況疼痛傷口有無感染,,一、判別傷口的類型： 評

5、估傷口發(fā)生的原因：如電擊傷、機械傷、溫度傷、化學傷、放射性或血管性病變等二、傷口的位置：記錄傷口在解剖區(qū)域相關的位置，如骶尾部、肩部等。各種不同類型的傷口好發(fā)于身體不同的部位評估傷口是在固定部位還是伸展部位、皮膚皺褶處、骨隆突處、關節(jié)部位三、傷口的大小及深度,四、滲出液：量、性質、顏色及氣味,干 —— 濕潤 —— 潮濕 —— 飽和 —— 漏出沒有可見 可見少量

6、 可見少量 第一層敷料 全層敷料的濕潤 滲液 滲液 潮濕及穿透 已浸透及

7、 至外敷料 滲液溢出第一層敷料 第一層敷料 第一層敷料沒有浸液 有微量浸液 有大量浸液 滲液處理的目標,,,滲出液量的評估：無滲出：24小時更換的紗布不潮濕、是干燥的少量滲出：24小時滲出量少于5毫升，每天更換紗布不超過1塊中等量滲出：24小時滲出量在5-10毫升，每天至少需要1塊紗布，但不超3塊。大量滲

8、出：24小時滲出量超過10毫升，每天需要3塊或更多的紗布。傷口中有中---大量的滲液，應考慮皮膚保護,,滲液的顏色：澄清：通常被認為是正常，注意葡萄球菌感染或來自泌尿道或淋巴道渾濁、粘稠：提示炎癥反應或感染，滲液含有白細胞和細菌粉紅色或紅色：提示毛細血管損傷綠色：提示細菌感染，如綠膿桿菌黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸瘺的滲出物灰色或藍色：應用銀離子敷料有關,,滲液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎癥而含有大量蛋白質

9、 有壞死組織 腸外瘺 某些敷料的殘余物低粘稠度：由于靜脈疾病或充血性心臟病而導致蛋白質含量低 泌尿道、淋巴系統(tǒng)或關節(jié)腔瘺管,,滲液氣味：無味、臭味腐爛氣味——傷口有細菌生長或感染傷口有壞死組織、糞便污染，如腸瘺管傷口,五、傷口外觀,肉芽：肉芽組織是指小血管及結締組織増生逐漸填滿傷口。

10、 健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮 血流不足：淡紅色、淡白或白灰色腐肉：松散，呈黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力上皮化：出現(xiàn)上皮細胞，呈粉紅色感染：皮膚周圍紅、腫、熱、痛解剖結構暴露：骨、筋膜、血管、神經(jīng),六、傷口周圍皮膚情況,水腫：傷口表皮增生：傷口周圍的組織硬度：愈合嵴：周圍皮膚浸漬、過敏,七、疼痛,傷口疼痛類型：急性疼痛神經(jīng)性疼痛混合性疼痛,八、傷口感染,局部癥狀全身癥狀,傷口的測量

11、,測量頻率由傷口的類型決定慢性傷口1次/1-2周急性傷口1次/2-4小時或每次換敷料時線狀測量工具（尺）——測長寬無菌長棉棒或探針——測深度、潛行、竇道描模工具：消毒好的透明 X光片或新式敷料上附有的測量格紙——測量形狀、大小照相機——直接取得傷口真實照片 不足：傷口顏色與真實的有差異 要在同一角度和距離

12、 受技術和器材的影響，尊重隱私,,傷口尺寸1.表面的測量：測量表面最寬最長處，以頭坐標，縱軸為長，橫為寬,,,,長,寬,,2.深度的測量 3.傷口的范圍：4.評估創(chuàng)面：壞死組織、結痂、肉芽組織約占傷口的多少百分比5.傷口潛行的測量：指傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴。通常外表可見傷口邊緣內卷。（1）測量方法：同傷口深度測量方法，沿傷口四周邊緣逐一測量。 （2）記錄方法：用順時針方向記錄，如潛行6-7點3厘米。