傷口傷口愈合以及影響愈合因素概要

1、傷口愈合的影響因素及并發(fā)癥,,Inspiring Confidence,,創(chuàng)口愈合類(lèi)型,,Inspiring Confidence,一期愈合 二期愈合,一期愈合（Primary healing）,為最簡(jiǎn)單的創(chuàng)面愈合方式。見(jiàn)于組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無(wú)感染和異物，且組織層能?chē)?yán)密對(duì)合的創(chuàng)面；如手術(shù)切口等。由于創(chuàng)面血凝塊少，局部炎癥反應(yīng)較弱，創(chuàng)緣的細(xì)胞損傷也較輕，因此在受傷后創(chuàng)面兩側(cè)表皮基底細(xì)胞即發(fā)生反應(yīng)性分裂與增殖，并向創(chuàng)面中心移行，同時(shí)，

2、表皮基底細(xì)胞的增生刺激肉芽組織的生成，并迅速填滿(mǎn)創(chuàng)面，一般傷后5-6天新的膠原纖維形成，即可拆線(xiàn)，但創(chuàng)面完全愈合則需要2-3周。 這類(lèi)創(chuàng)面愈合的特點(diǎn)是：愈合過(guò)程中肉芽組織形成較少，完全愈合后僅留下一條線(xiàn)狀瘢痕，而且不會(huì)導(dǎo)致明顯的功能障礙,Inspiring Confidence,二期愈合（Secondary healing）,由于創(chuàng)面過(guò)大，或伴有感染、壞死組織較多，新生的基底細(xì)胞不能迅速覆蓋創(chuàng)面，需要由肉芽組織填補(bǔ)開(kāi)始。這種愈合類(lèi)

3、型的特點(diǎn)是：① 表皮再生的時(shí)間延遲。原因是創(chuàng)面局部感染或者壞死組織的阻礙，因此只有當(dāng)感染被控制以及壞死組織被徹底清除，表皮細(xì)胞才能開(kāi)始分裂增殖，啟動(dòng)創(chuàng)面的愈合過(guò)程；② 肉芽組織形成多，創(chuàng)面愈合后遺留的瘢痕較大，有時(shí)還會(huì)伴有正常功能的喪失；③ 愈合時(shí)間長(zhǎng)，而且過(guò)程反復(fù)。燒傷是比較特殊一類(lèi)的創(chuàng)面，其愈合方式也屬于二期愈合。由于皮膚組織受高溫作用，蛋白質(zhì)變性，常在創(chuàng)面形成一層厚的黑痂，因此也被稱(chēng)為痂下愈合（Healing under-

4、scab）。盡管干痂不利于細(xì)胞生長(zhǎng)，但對(duì)創(chuàng)面有一定的保護(hù)作用；然而當(dāng)痂下滲出液較多，或者已經(jīng)有感染時(shí)，則黑痂卻會(huì)成為滲出物引流的障礙，加重創(chuàng)面感染，故常需要切痂，以暴露創(chuàng)面。痂下愈合的特點(diǎn)與二期愈合相似。,Inspiring Confidence,,手術(shù)切口一般均為一期愈合,Inspiring Confidence,創(chuàng)面愈合過(guò)程,創(chuàng)面愈合（Wound healing）是指由于致傷因子的作用造成組織缺失后，局部組織通過(guò)再生（Regener

5、ation）、修復(fù)（Repair）、重建（Reconstruction），進(jìn)行修補(bǔ)的一系列病理生理過(guò)程。 本質(zhì)上是機(jī)體對(duì)各種有害因素作用所致的組織細(xì)胞損傷的一種固有的防御性適應(yīng)性反應(yīng)。這種再生修復(fù)表現(xiàn)在喪失組織結(jié)構(gòu)的恢復(fù)上，也能不同程度地恢復(fù)其功能。然而，丟失的組織細(xì)胞的修復(fù)可以是原來(lái)組織細(xì)胞的“完全復(fù)原”-------稱(chēng)之為“再生”（Regeneration）；也可以是由非特異性的結(jié)締組織增生來(lái)替代原有的組織細(xì)胞，形成“不完全

6、復(fù)原” ----稱(chēng)之為“修復(fù)”（Repair），不過(guò)，這兩種不同的結(jié)果，其過(guò)程卻是相同的,Inspiring Confidence,影響愈合的全身性因素,創(chuàng)面愈合的過(guò)程是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程。 在整個(gè)愈合過(guò)程中，任何一步都會(huì)受到很多因素（內(nèi)在的或者外界的）的影響，從而使隨后的愈合過(guò)程受到干擾。某些因素是有利于創(chuàng)面的愈合如合適的創(chuàng)面局部處理手段以及生長(zhǎng)因子等；但有些因素卻會(huì)阻礙創(chuàng)面的愈合。那么那些因素會(huì)阻礙創(chuàng)面的愈合呢？,Inspi

7、ring Confidence,影響愈合的全身性因素,1 年齡如前所述，組織的再生能力隨年齡的增加而減退，加之血管的硬化使局部血液供應(yīng)減少，而且成纖維細(xì)胞的分裂增殖周期也明顯延長(zhǎng)，致使創(chuàng)面愈合的過(guò)程延遲，甚至不愈合。2 營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)狀況的好壞，將直接或間接地影響創(chuàng)面的愈合。蛋白質(zhì)缺乏，尤其是含硫氨基酸缺乏時(shí)，常導(dǎo)致組織細(xì)胞再生不良或者緩慢，肉芽組織形成受阻。維生素，尤其是維生素C缺乏將使成纖維細(xì)胞合成膠原的功能發(fā)生障礙，同時(shí)還會(huì)

8、影響其轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞；維生素A，B2和B6等缺乏時(shí)會(huì)導(dǎo)致纖維化不良。微量元素Zn缺乏時(shí)，組織細(xì)胞的再生能力和速度都會(huì)減慢，從而使創(chuàng)面愈合遲緩。,Inspiring Confidence,影響愈合的全身性因素,3 血液循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài)心力衰竭或者動(dòng)脈硬化，會(huì)引致周?chē)M織血供不足，從而影響創(chuàng)面愈合。4 潛在性或伴發(fā)疾病如糖尿病、貧血、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、肝衰竭以及腎功能不全等。糖尿病時(shí)，巨噬細(xì)胞功能受損，致

9、使患者罹患感染性疾病，同時(shí)，由于糖尿病患者也易于并發(fā)周?chē)窠?jīng)病和血管性疾病，導(dǎo)致血液供應(yīng)障礙，因此，糖尿病患者容易出現(xiàn)創(chuàng)面，而且創(chuàng)面難以愈合。貧血是因?yàn)檠簲y氧能力下降，導(dǎo)致周?chē)M織缺氧而影響創(chuàng)面的愈合。惡性腫瘤創(chuàng)面難以愈合的原因有：腫瘤組織的快速生長(zhǎng)與壞死、壞死組織易于感染、營(yíng)養(yǎng)平衡破壞（負(fù)氮平衡）以及治療時(shí)藥物（化療及放療）的影響,Inspiring Confidence,影響愈合的全身性因素,5 肥胖脂肪組織的血液供應(yīng)相

10、對(duì)較少，而且，太多的脂肪組織會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面的張力增加（一期縫合創(chuàng)面），這樣會(huì)更加阻礙創(chuàng)面局部的血液循環(huán)。6 用藥情況非特異性消炎藥物如阿司匹林、消炎痛等，因能阻斷前列腺素的合成而抑制創(chuàng)面愈合過(guò)程的炎癥反應(yīng)，而使其愈合緩慢。細(xì)胞毒性藥物能抑制細(xì)胞的分裂增殖，從而對(duì)創(chuàng)面愈合產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。類(lèi)固醇能抑制免疫反應(yīng)，而且還會(huì)阻止成纖維細(xì)胞的分裂與增殖而延緩創(chuàng)面的愈合，這一作用在蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)更為明顯。免疫抑制劑一方面降低白細(xì)胞的活性，使

11、創(chuàng)面的清創(chuàng)過(guò)程受阻，另一方面，免疫抑制劑會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，從而干擾創(chuàng)面愈合的過(guò)程。青霉素因能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成青霉胺，而后者會(huì)阻礙膠原蛋白的交連而使新形成的膠原纖維強(qiáng)度下降，影響創(chuàng)面的愈合。,Inspiring Confidence,影響愈合的全身性因素,7 放射治療離子射線(xiàn)不僅對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞具有殺傷力，同樣對(duì)正常組織細(xì)胞也具有強(qiáng)大的破壞性；同時(shí)，放療所帶來(lái)的副作用如惡心、嘔吐以及消化道功能障礙（腹瀉）會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，從而影響創(chuàng)面的

12、愈合過(guò)程。8 心理狀態(tài)壓抑、緊張、焦慮會(huì)使機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能受損，從而間接地影響創(chuàng)面的愈合。相反，積極的心態(tài)會(huì)有利于創(chuàng)面的愈合。,Inspiring Confidence,影響創(chuàng)面愈合的局部因素,創(chuàng)面的局部處理措施創(chuàng)面的濕度與溫度局部血液供應(yīng)狀態(tài),Inspiring Confidence,創(chuàng)面的局部處理措施,1.在處理各類(lèi)創(chuàng)口時(shí)，醫(yī)生均需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。2.創(chuàng)口縫線(xiàn)不可過(guò)緊，否則會(huì)對(duì)創(chuàng)口產(chǎn)生額外的張力，影響創(chuàng)口周?chē)难?/p>

13、供應(yīng)。3.在處理創(chuàng)口時(shí)盡量減少損傷，是保證其正常愈合的條件之一。4.應(yīng)妥善地完成創(chuàng)口內(nèi)的止血，并及時(shí)清除血腫。5.創(chuàng)口發(fā)生異常積液應(yīng)該引流。,Inspiring Confidence,創(chuàng)面的濕度與溫度,傳統(tǒng)的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為保持創(chuàng)面干燥可以預(yù)防創(chuàng)面感染，因此臨床實(shí)踐中常常盡可能地使創(chuàng)面干燥。然而，1962年Winter博士在動(dòng)物（豬）實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了創(chuàng)面在濕性環(huán)境下愈合速度要比干性環(huán)境快一倍。隨后Hinman（1963）博士在人體創(chuàng)面上也得到

14、了同樣的結(jié)果。從而產(chǎn)生一種全新的愈合理論以及由此而產(chǎn)生的新的創(chuàng)面護(hù)理用敷料 ----- 濕性愈合理論和閉合性敷料。同樣，Lock(1979)證實(shí)保持創(chuàng)面局部溫度接近或者恒定在正常的37℃時(shí)，細(xì)胞的有絲分裂速度增加108%。傳統(tǒng)創(chuàng)面護(hù)理是頻繁更換敷料和用冷溶液沖洗創(chuàng)面，這樣常常是局部溫度比正常體溫低2-5℃，從而阻礙創(chuàng)面的愈合過(guò)程。,Inspiring Confidence,局部血液供應(yīng)狀態(tài),血液供應(yīng)不足會(huì)導(dǎo)致組織細(xì)胞再生時(shí)所需的營(yíng)養(yǎng)供

15、給不夠。從而阻礙創(chuàng)面愈合進(jìn)程。引起局部血液供應(yīng)不足的主要原因是局部壓力、摩擦力以及剪切力增加，如褥瘡的形成。另外，局部血管的炎癥而引致的血栓形成或者小動(dòng)脈硬化而致的血管變窄，也會(huì)產(chǎn)生同樣的后果，如下肢靜脈性潰瘍和糖尿病性足潰瘍。,Inspiring Confidence,創(chuàng)口愈合的并發(fā)癥,創(chuàng)口異物創(chuàng)口感染創(chuàng)口疼痛或發(fā)癢創(chuàng)口持續(xù)性滲出創(chuàng)口愈合形成瘢痕,Inspiring Confidence,創(chuàng)面異物,任何異物殘留在創(chuàng)面都會(huì)阻礙愈

16、合過(guò)程。這些異物包括： M 壞死組織細(xì)胞碎片M 外科縫線(xiàn)M 外界顆粒性物質(zhì)如灰塵、毛發(fā)或者其他物體M 創(chuàng)面敷料殘留物如紗布纖維M 細(xì)菌 因此對(duì)難以愈合的所有創(chuàng)面都有必要進(jìn)行檢查以排除異物的可能，如采用X-線(xiàn)照射等。在清洗創(chuàng)面時(shí)，一方面要完全徹底，另一方面，又要避免殘留異物和對(duì)創(chuàng)面有損害的溶液。一般情況下，以生理鹽水最為合適。,Inspiring Confidence,創(chuàng)面感染,創(chuàng)面常常會(huì)被細(xì)菌等微生物污染，但不一定會(huì)

17、導(dǎo)致感染。正常皮膚有一些正常菌叢生長(zhǎng)，當(dāng)形成創(chuàng)面時(shí)，這些正常菌叢就會(huì)移行至創(chuàng)面。如果條件成熟且機(jī)體抵抗力下降，則會(huì)引致感染。防治措施：切口感染的預(yù)防應(yīng)遵循的原則是：（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)；（2）嚴(yán)重污染切口的延期縫合；（3）增強(qiáng)病人的抵抗力等；（4）根據(jù)手術(shù)需要預(yù)防使用抗生素，減少切口感染。,Inspiring Confidence,創(chuàng)口疼痛或發(fā)癢,縫合的創(chuàng)口若發(fā)生持續(xù)疼痛，應(yīng)考慮是否縫線(xiàn)過(guò)緊。而傷口持續(xù)發(fā)癢，則應(yīng)考慮創(chuàng)口對(duì)縫線(xiàn)、敷

18、料、局部用藥等的過(guò)敏反應(yīng),Inspiring Confidence,創(chuàng)口持續(xù)性滲出與積液,病人無(wú)發(fā)燒且全身狀態(tài)好，應(yīng)除外創(chuàng)口內(nèi)部或其周?chē)嬖诋愇锏目赡?。?chuàng)口發(fā)生異常的積液應(yīng)該引流，當(dāng)引流物減少至完全消失時(shí)，應(yīng)適時(shí)除去引流。,Inspiring Confidence,創(chuàng)口瘢痕的不良生長(zhǎng),創(chuàng)口的愈合過(guò)程中，若發(fā)生瘢痕的不良生長(zhǎng)，使得瘢痕表面光滑且發(fā)生多結(jié)節(jié)狀隆起，稱(chēng)為瘢痕疙瘩(keloid),Inspiring Confidence,In