傷口濕性愈合理論及臨床應(yīng)用1

1、傷口營養(yǎng)與愈合,陸海娟,,傷口及傷口愈合的基本概念影響傷口愈合的因素傷口愈合與營養(yǎng)如何營養(yǎng)支持,影響傷口愈合的因素,全身因素：營養(yǎng)不良、循環(huán)障礙或有抑制組織炎癥反應(yīng)和影響膠原細(xì)胞生長的因素，均不利于傷口愈合。局部因素：傷口內(nèi)有血腫、異物和壞死組織或縫合不良，以及局部感染等原因也都可影響傷口愈合。,,,,營養(yǎng)對(duì)創(chuàng)面愈合的影響創(chuàng)面修復(fù)需要的基本營養(yǎng)高蛋白高糖 富含膠原食物 營養(yǎng)與創(chuàng)面上皮愈合營養(yǎng)與創(chuàng)口收縮微量元素與傷

2、口愈合一鋅與窗口創(chuàng)面愈合1影響膠原形成2影響炎癥反應(yīng)進(jìn)程3影響傷口收索4抗感染作用5促進(jìn)創(chuàng)面上皮化二其他微量元素和創(chuàng)面愈合1與創(chuàng)傷后血管內(nèi)凝集及微血管變化有關(guān)的微量元素2與炎癥細(xì)胞有關(guān)的微量元素3與細(xì)胞增殖和基質(zhì)沉淀有關(guān)的微量元素,,糖尿病病人的傷口缺血、感染和神經(jīng)障礙晚期糖化終產(chǎn)物（AGE）高糖干擾細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)維生素C進(jìn)入細(xì)胞,,,,皮膚是人體最大器官，覆蓋了人體的整個(gè)體表，其面積約2平方米，重量約4.5~5kg。傷口或

3、稱皮膚組織損傷是臨床護(hù)士最常遇到的問題，傷口護(hù)理(包括壓瘡護(hù)理)始終是護(hù)理工作中的一個(gè)重要內(nèi)容，而且預(yù)防和處理傷口的結(jié)果常常作為衡量護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。,傷口的定義,1.傷口：是指物理、機(jī)械或熱力等外界因素造成人體活組織的缺損或破壞，有時(shí)由于醫(yī)療意外或生理異常也可導(dǎo)致上述現(xiàn)象。2.復(fù)合傷口：皮膚完整性受損，并累及肌肉、骨骼及內(nèi)部器官的深傷口稱為復(fù)合傷口。,壓瘡的概念,壓瘡(pressure sores):壓瘡是皮膚和/或皮下組織

4、的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結(jié)果。此為美國的NPUAP(國家壓瘡咨詢委員會(huì))在 2007年2月的會(huì)議上對(duì)壓瘡下的定義,,,NPUAP（美國國家壓瘡指導(dǎo)委員會(huì)）成立于1987年，2007年2月份召開全球范圍的第十界壓瘡研討會(huì)；歐洲13個(gè)國家于1996年成立“歐洲壓瘡專業(yè)指導(dǎo)委員會(huì)EPUAP”；日本國家壓瘡專業(yè)指導(dǎo)委員會(huì)JPUAP于1998年已經(jīng)成立，持續(xù)進(jìn)行大量研究；我

5、們國家去年也有了正式的專業(yè)組織，防止病人“壓瘡”引起的非醫(yī)源性損傷是2006年中國醫(yī)院協(xié)會(huì)公布的2007年病人安全管理的八大目標(biāo)之一。,,壓瘡的流行病學(xué),1、壓瘡的發(fā)生率依醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療條件、及病人群體情況而有所不同。2、國外護(hù)理認(rèn)為。壓瘡絕大多數(shù)可以預(yù)防，但并非全部。有關(guān)人員統(tǒng)計(jì)：住院老年病人10%—25%；美國住院病人3%—6%；一般醫(yī)院2.5%—11.6%；急診護(hù)理機(jī)構(gòu)9.2%；昏迷、截癱病人24%—48%；脊髓損傷病人25%—

6、85%；神經(jīng)科慢性病人30%—60%。,壓瘡的流行病學(xué),3、國內(nèi)護(hù)理質(zhì)量管理曾經(jīng)要求壓瘡的發(fā)生率為0。4、但各種期刊上刊登更多的是治療壓瘡的經(jīng)驗(yàn)和方法，說明壓瘡發(fā)生并不少見。,壓瘡的病理學(xué),壓瘡的病理實(shí)質(zhì)是:受累部位皮膚軟組織的缺血缺氧性壞死. 一般認(rèn)為≥毛細(xì)血管平均壓4.27kPa(32mmHg)的持續(xù)壓力,即能引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板聚集.形成微血栓而影響組織血供，導(dǎo)致組織缺氧。 1982年Witkowsk

7、i通過對(duì)壓瘡皮膚的多處活檢,描述了其病理變化過程,首先出現(xiàn)毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫及吞噬細(xì)胞浸潤，繼而血小板聚集，細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落。,壓瘡的病理學(xué),1981年Daniel根據(jù)對(duì)豬的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),最早的損害發(fā)生在附著于骨隆起部位的肌肉組織,隨著壓力的增加和/或時(shí)間的延長,由深而淺發(fā)展,如高壓短期(66.7kpa，4h）或低壓長期（13.3kpa，10h）的壓迫，雖然皮膚仍完整但深部肌肉損害

8、已出現(xiàn)。高壓長期（106.8kpa，10 h）或低壓超長期（26.7kpa，15h）的壓迫，損害從肌肉經(jīng)皮下脂肪至真皮發(fā)展，而淺層皮膚及毛發(fā)生長仍正常。,壓瘡的危害,1.增加病人痛苦，降低病人生活質(zhì)量； 2.增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；影響病情，引起膿毒敗血癥，甚至危及生命; 3.增加死亡率：發(fā)生壓瘡的老年人比無壓瘡的老年人，死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合，死亡率增加6倍。,傷口的分類,根據(jù)受傷時(shí)間可分為急性傷口和慢性傷口(傷口愈合大于8周

9、)；根據(jù)受傷累及皮膚深度可分為部分皮層損傷傷口和全層傷口；根據(jù)受傷的原因可分為機(jī)械性或創(chuàng)傷性傷口、熱損傷和化學(xué)性損傷傷口、潰瘍性傷口、放射性損傷傷口；根據(jù)顏色可分為紅色、黃色、黑色和混合傷口。,傷口護(hù)理的總原則,傷口的良好修復(fù)有賴于合理的傷口處理，目的是盡可能在短時(shí)間內(nèi)閉合傷口，完成再上皮化。評(píng)價(jià)各種傷口處理方法的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是愈合時(shí)間與愈合質(zhì)量的統(tǒng)一。1.清除刺激源：如熱燒傷、化學(xué)燒傷必需立即終止燒傷源，將傷口置于自來水下沖洗30min，

10、去除附著于傷口和皮膚表面的刺激源。,傷口護(hù)理的總原則,2.清除壞死組織：現(xiàn)代傷口護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為：對(duì)壞死組織應(yīng)盡早清除。因?yàn)椋篈.壞死組織自溶后經(jīng)創(chuàng)面吸收可成為毒素，引起機(jī)體中毒；B.壞死組織富含蛋白質(zhì)等營養(yǎng)，是細(xì)菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，易感染；C.壞死組織附著于創(chuàng)面可成為不良刺激源，影響毛細(xì)血管重建與生長，阻止肉芽生長和上皮再生，因而阻礙傷口愈合。,傷口護(hù)理的總原則,3.預(yù)防和控制感染：包括清潔傷口（可用無菌生理鹽水清洗傷口，清洗范圍包

11、括傷口周圍2.5cm。理想的沖洗壓力是用50ml空針抽取生理鹽水用19號(hào)針頭沖洗，減少局部細(xì)菌數(shù)量）；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥；更換敷料時(shí)戴無菌手套，專物專用，預(yù)防交叉感染；每周做一次傷口培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)感染情況等。,傷口護(hù)理的總原則,4.保護(hù)傷口及其周圍組織：使用減壓墊減除傷口及其周圍組織的壓力；保持傷口局部的密閉性，預(yù)防分泌物、排泄物污染；采取保護(hù)性體位或放置保護(hù)性支架等。 (有報(bào)導(dǎo)：使用圈形墊子會(huì)使中央的組織血流量減少，對(duì)防治

12、壓瘡有害無益??),傷口護(hù)理的總原則,5.為傷口愈合提供一個(gè)濕潤環(huán)境：根據(jù)傷口的大小、深度、顏色及液量等情況，選擇恰當(dāng)?shù)姆忾]敷料敷貼傷口，為傷口愈合提供一個(gè)低氧、濕潤的愈合環(huán)境。,傷口護(hù)理的總原則,6.控制流出的液體和氣體：對(duì)于滲液量較多（大于10ml/24h），特別是感染性滲液傷口，應(yīng)采用吸收滲液的敷料。如采用藻酸鹽敷料可吸收自身重量20倍的傷口滲液或采用德濕威敷料在吸除滲液的同時(shí)吸除創(chuàng)面細(xì)菌，對(duì)于洞穴性傷口可用封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)吸除

13、流出的液體和氣體，以免對(duì)傷口造成不良刺激和浸漬。,傷口護(hù)理的總原則,7.使病人感到舒適：不管采用何種方式，傷口護(hù)理都不應(yīng)給病人帶來或加重疼痛，應(yīng)采取減輕疼痛的方法，盡可能使病人感到舒適，這種舒適包括軀體上的和心理上的，因此傷口護(hù)理中應(yīng)重視做好身心整體護(hù)理。,傷口護(hù)理,水合變軟,清除腐肉，促進(jìn)肉芽生長,肉芽形成,,提供適宜環(huán)境--促進(jìn)肉芽生長，滲液管理,上皮生長,,提供濕性環(huán)境/保護(hù)新生組織,如何正確的選擇敷料？,根據(jù)滲出量選擇敷料的吸

14、收能力根據(jù)創(chuàng)面大小選擇敷料尺寸根據(jù)創(chuàng)面深度選擇輔助敷料種類根據(jù)局部創(chuàng)面決定是否減壓引流或加壓包扎根據(jù)創(chuàng)面位置選擇敷料的形狀、薄厚根據(jù)皮膚耐受性選擇敷料的粘性強(qiáng)度,傷口愈合五個(gè)階段如何正確地選擇合適的敷料 ?,綠期（高風(fēng)險(xiǎn)部位皮膚，紅斑期褥瘡，慢性傷口周邊皮膚及創(chuàng)面愈合后）,皮膚營養(yǎng)保護(hù)劑，超薄水膠體敷料,改善皮膚微循環(huán)和營養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚屏障和抵抗力，減輕壓力,黑期（干性壞死期）,機(jī)械清創(chuàng) 水凝膠,加速壞死組織的分解與吸收

15、,黃期（炎癥反應(yīng)期）,藻酸鹽類敷料脂質(zhì)水膠敷料,加速壞死組織的分解與吸收，吸收滲液,紅期（肉芽生長期）,水膠體敷料脂質(zhì)水膠敷料,促進(jìn)各種生長因子的釋放，刺激毛細(xì)血管的生成,粉期（上皮形成期）,超薄水膠體敷料脂質(zhì)水膠敷料,上皮細(xì)胞在濕性環(huán)境里，移行的速度更快,,,傷口濕潤環(huán)境愈合理論的提出,一、背景20世紀(jì)60年代前沿用了半個(gè)多世紀(jì)的傷口敷料其設(shè)計(jì)理念均是吸收滲液和創(chuàng)面隔離的作用。對(duì)敷料材質(zhì)的研究也主要是從生物惰性、無

16、毒性和生物相容性等方面來考慮的。但這種傳統(tǒng)敷料的吸收性有限，容易造成傷口干燥的環(huán)境，使創(chuàng)面細(xì)胞脫水，導(dǎo)致結(jié)痂，痂的作用一方面起屏障保護(hù)，但另一方面是明顯阻礙傷口的上皮化形成，且易導(dǎo)致痂下積膿。,傳統(tǒng)傷口干性愈合療法存在的缺陷,1、創(chuàng)面局部脫水形成結(jié)痂，阻礙上皮細(xì)胞的爬行2、頻繁更換敷料使創(chuàng)面局部溫度下降 → 細(xì)胞分裂增殖速度減慢3、敷料與傷口新生肉芽組織粘連 → 更換敷料時(shí)再次性損傷4、創(chuàng)面與外界無阻隔性屏障，交叉感染的機(jī)會(huì)多

17、5、易殘留碎屑6、傷口愈合時(shí)間長,傳統(tǒng)敷料的不足,粘連 傷口吸收能力有限頻繁更換增加工作降低創(chuàng)面溫度延長愈合時(shí)間,傷口濕潤環(huán)境愈合理論的誕生,20世紀(jì)50年代以后的有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：傷口環(huán)境對(duì)傷口愈合起著至關(guān)重要的作用。其中有2個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)：1、1958年，Odland首先發(fā)現(xiàn)水皰完整的傷口比水皰破潰的傷口愈合速度明顯加快。,傷口濕潤環(huán)境愈合理論的誕生,2、1962年，英國動(dòng)物學(xué)家倫敦大學(xué)的Dr.George.Winter在“

18、幼豬皮膚的淺表性的上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中發(fā)現(xiàn)，用聚乙烯膜覆蓋豬的傷口，其上皮化率增快了1倍，他首次證實(shí)了與暴露于空氣中的干燥傷口相比，濕潤且具有通透性的傷口敷料應(yīng)用后所形成的濕潤環(huán)境中，表皮細(xì)胞能更好地繁衍、移生和爬行，從而加速了傷口愈合過程。,濕潤傷口愈合理論,Dr. George Winter動(dòng)物生理學(xué)家研究始于 1962年 論文發(fā)表于 1971年,Dr. George Winter,“Healing of Skin

19、 Wounds and the Influence of Dressings on the Repair Process” 發(fā)表于 ‘Nature’ journal1971,干燥與濕潤環(huán)境的對(duì)比,,,濕潤的滲出物,在濕性環(huán)境中,加快上皮細(xì)胞的移行,在干性環(huán)境中,延遲上皮細(xì)胞的移行,,,,,傳統(tǒng)敷料,結(jié)痂,干性滲出物,干性的真皮,封閉式敷料,Winter 1962,傷口濕潤環(huán)境愈合理論的誕生,1963年，Hinman和Mai

20、bach報(bào)道了同樣的發(fā)現(xiàn)。1972年，Robee教授通過實(shí)驗(yàn)再次證實(shí)了清潔無結(jié)痂的濕潤傷口其上皮細(xì)胞移行、增生的速度比結(jié)痂的傷口要快得多，因?yàn)樯掀ぜ?xì)胞無法移行于干燥結(jié)痂的細(xì)胞層，而需要花費(fèi)時(shí)間向痂皮下的濕潤床移行，由此，濕性療法的觀點(diǎn)開始被臨床廣泛接受。,傷口愈合發(fā)展的歷史,濕性愈合理論：1962年倫敦大學(xué)的Winter博士首先用動(dòng)物試驗(yàn)（豬）證實(shí)，濕性環(huán)境的傷口愈合速度比干性愈合快一倍1963年Hinman進(jìn)行人體研究，證實(shí)

21、濕性愈合的科學(xué)性七十年代“濕性傷口愈合”觀念逐漸被廣泛接受,濕潤環(huán)境愈合理論的臨床應(yīng)用,20世紀(jì)90年代初，Turner報(bào)告持續(xù)的濕潤治療使病人傷口面積縮小明顯加快，大量肉芽組織形成并可見上皮快速再生。Knighton也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用封閉敷料密閉傷口后，傷口基底床保持濕潤狀態(tài)且形成低氧環(huán)境，在此綜合作用下刺激毛細(xì)血管生長和再生，成為肉芽生長的基礎(chǔ)。1992年，Wheeland的研究也表明濕潤環(huán)境下不結(jié)痂，而結(jié)痂會(huì)阻礙表皮細(xì)胞遷移，因?yàn)榧?xì)胞

22、的遷移主要從創(chuàng)緣開始，而結(jié)痂迫使 表皮細(xì)胞的遷移繞經(jīng)痂皮下, 從而 延長了愈合時(shí)間。,濕性療法,傷口濕潤環(huán)境愈合理論的提出為濕性療法提供了理論依據(jù)，臨床所運(yùn)用的藥膏、藥液、各種自制或合成的封閉敷料其目的是營造一種濕潤的傷口環(huán)境，以促進(jìn)傷口愈合。,濕性療法的發(fā)展,交互式傷口濕性療法：在大量研究的基礎(chǔ)上，20世紀(jì)90年代初問世了一種新的傷口護(hù)理方法即交互式傷口濕潤療法，它包含了“持續(xù)自動(dòng)清創(chuàng)”的概念，即在保持創(chuàng)面濕潤的前提下

23、，著重強(qiáng)調(diào)交互式治療，這一交互作用模式有賴于敷料核心層（SAP即聚丙烯酸酯，具有吸收分泌物和清潔傷口的作用）對(duì)不同特性物質(zhì)的親和力，使蛋白質(zhì)類物質(zhì)如創(chuàng)面滲液、毒素、細(xì)菌和壞死組織與含鹽溶液如林格液在創(chuàng)面上進(jìn)行置換，在清潔創(chuàng)面的同時(shí)釋放林格液沖洗傷口，這一循環(huán)往復(fù)的交換過程，使創(chuàng)面保持持久濕潤，籍此達(dá)到理想的清創(chuàng)效果。此外，與人體生理濃度相近的林格液含有鈉、鉀、鈣等離子，已證實(shí)對(duì)肉芽期和上皮形成期的細(xì)胞增生有促進(jìn)作用。,自溶清創(chuàng)的概念,自

24、溶清創(chuàng)：即用封閉敷料封閉傷口，截住傷口滲液，使壞死組織軟化，同時(shí)傷口滲液中釋放并激活多種酶以及酶的活化因子，特別是蛋白酶和尿激酶，這些酶能促進(jìn)纖維蛋白和壞死組織溶解。滲液中含有吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，其自身產(chǎn)生溶解素，能特別有效地溶解失活組織。溶解的壞死組織隨每次更換敷料時(shí)被清除出傷口，有效地發(fā)揮了清創(chuàng)作用。,濕性療法的臨床運(yùn)用,1991年，Van報(bào)道使用水膠或聚氨酯類封閉傷口，起到了濕性治療的效果。1990年開始，南京軍總在治療以壓瘡

25、為主的傷口中應(yīng)用自制封閉敷料，同樣也起到了濕性治療作用。很多醫(yī)院應(yīng)用交互式濕潤治療敷料,左脛前入院時(shí)創(chuàng)面25×13cm,左脛前清創(chuàng)換藥后10天創(chuàng)面18×13cm,左脛前2月后創(chuàng)面14×10cm,左脛前3月后創(chuàng)面2×1cm,左脛前愈合創(chuàng)面,尾骶部入院時(shí)創(chuàng)面24×18cm,尾骶部換藥1月后創(chuàng)面21×15cm,尾骶部換藥3月后創(chuàng)面16×10cm,尾骶部換藥5月后創(chuàng)面6&#

26、215;5cm,尾骶部換藥7月后創(chuàng)面,尾骶部愈合創(chuàng)面,第一塊先進(jìn)敷料的誕生1974年,Dr. Winter濕潤傷口愈合理論Smith & Nephew聚氨酯薄膜技術(shù),濕潤傷口敷料 – 標(biāo)準(zhǔn),能夠管理不同程度的滲液量保持適當(dāng)?shù)臐駶櫗h(huán)境不粘連傷口防菌防水允許氧氣及水蒸氣通透減少更換頻率,特性 – 氣體的通透,特性 – 潮氣的通透 - 液體的屏障,特性 – 防菌,溫度的作用,,滲液和溫

27、度,滲液蒸發(fā)過多，溫度降低,滲液適量， 保持溫度,滲液作用---減輕疼痛,“炎性滲液為等張液保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢—減輕疼痛”,產(chǎn)品,作用機(jī)制,提供濕潤傷口愈合環(huán)境軟化壞死組織,作用機(jī)制,增強(qiáng)機(jī)體自身愈合機(jī)制,激活酶活性 分解壞死組織,作用機(jī)制,軟化黃色腐肉組織吸收少量滲液,濕 性 環(huán) 境 加 速 傷 口 愈 合,不粘連新生成的肉芽組織，更換無痛,防止痂皮形成,有利于纖維蛋白及壞死組織的溶解,創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管生成，