傷口的評估與記錄

1、傷口的評估與記錄,2,內(nèi)容提要,傷口評估目的傷口全身影響因素傷口局部影響因素傷口的記錄,1.判斷傷情及預(yù)后2.提供傷口的現(xiàn)狀資料，評估分析有利因素不利因素，揚(yáng)長避短，為治療護(hù)理提供參考3.用相同的方法及工具評估傷口，避免主觀誤差或難以溝通4.預(yù)知可能需要的治療時(shí)間和成本5. 教學(xué)之用,傷口評估目的,,,,,,,,,病人一般情況的評估,全身性影響因素的評估,傷口局部影響因素的評估,傷口的評估,傷口對病人的影響,完整的傷口評估

2、：,不容忽視的影響因素組織再生能力衰退老年人中普遍存在免疫功能低下、營養(yǎng)不良,全身因素1─年齡,營養(yǎng)不良影響細(xì)胞的生長、降低免疫力、增加感染機(jī)會、降低傷口愈合能力。血中白蛋白、血紅蛋白、血細(xì)胞比容均可作為評估患者營養(yǎng)狀況的重要依據(jù)。維生素A族、B族、C族。鋅、銅、鐵。,全身因素2─營養(yǎng)不良,靜脈功能不全：瓣膜功能不全 回流受阻 靜脈壓力升高 組織水腫,全身因素3─血管功能,靜脈潰瘍,動脈功能不全:血栓、血管硬化或狹窄

3、 血供不足,全身因素3─血管功能,右下肢動脈潰瘍,,糖尿?。簞用}硬化，血液循環(huán)受阻；血糖過高使炎癥反應(yīng)受阻、血細(xì)胞功能失常、膠原蛋白合成受阻；傷口感染機(jī)會增多。,全身因素4─潛在性或伴發(fā)疾病,腎功能衰竭：影響血液中廢物毒物的排除、血壓的調(diào)節(jié)、水分及電解質(zhì)的平衡及凝血的功能。神經(jīng)系統(tǒng)障礙：自衛(wèi)能力下降、活動受損血流緩慢、潮濕刺激。,全身因素4─潛在性或伴發(fā)疾病,肥胖：影響心肺、免疫功能和血小板的止血功能。吸煙：尼古丁引起血管收縮。

4、,全身因素5─肥胖及吸煙,免疫抑制劑、細(xì)胞抑制劑、抗炎藥物（以糖皮質(zhì)激素為主）。影響止血過程，增加傷口感染機(jī)會，影響組織的修復(fù)。,全身因素6─用藥情況,抑制骨髓 白細(xì)胞減少 血小板減少 局部皮膚黏膜改變造成的破壞與劑量有關(guān),全身因素7─放射治療,局部傷口評估的內(nèi)容,判別傷口的類型：以傷口受傷的原因傷口的位置傷口的大小及深度滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味傷口外觀（基

5、底）傷口周圍皮膚情況疼痛傷口有無感染,一、判別傷口的類型： 評估傷口發(fā)生的原因：如電擊傷、機(jī)械傷、溫度傷、化學(xué)傷、放射性或血管性病變等二、傷口的位置：記錄傷口在解剖區(qū)域相關(guān)的位置，如骶尾部、肩部等。各種不同類型的傷口好發(fā)于身體不同的部位評估傷口是在固定部位還是伸展部位、皮膚皺褶處、骨隆突處、關(guān)節(jié)部位,三、傷口的大小及深度,1.表面的測量： 測量表面最寬、最長處，以頭為坐標(biāo)，縱向?yàn)殚L，橫向?yàn)閷?/p>

6、2.深度的測量： 把一根無菌長棉簽或探針直接放入傷口最深處，然后標(biāo)識出棉棒或探針與皮膚表面齊平的那一點(diǎn)，測量棉棒或探針頂頭處到標(biāo)識點(diǎn)的長度就是傷口的深度。,3.傷口的范圍：測量尺描摹4.傷口潛行的測量：同傷口深度測量方法沿傷口四緣逐一測量。,5.竇道的測量：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙。6.傷口容量的測量：先用消毒透明薄膜把傷口粘緊，用注射器將生理鹽水注入傷口腔，然后用無菌注射器吸出和記錄，就是傷口的容量。,四、

7、滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味,1.滲出液量的評估：無滲出：24小時(shí)更換的紗布不潮濕、是干燥的少量滲出：24小時(shí)滲出量少于5毫升，每天更換紗布不超過1塊中等量滲出：24小時(shí)滲出量在5-10毫升，每天至少需要1塊紗布，但不超3塊。大量滲出：24小時(shí)滲出量超過10毫升，每天需要3塊或更多的紗布。,2.滲液的顏色：澄清：通常被認(rèn)為是正常，注意葡萄球菌感染或來自泌尿道或淋巴道渾濁、粘稠：提示炎癥反應(yīng)或感染，滲液含有白細(xì)胞和細(xì)菌粉

8、紅色或紅色：提示毛細(xì)血管損傷綠色：提示細(xì)菌感染，如綠膿桿菌黃色或褐色：傷口出現(xiàn)腐肉或由泌尿道/腸瘺的滲出物灰色或藍(lán)色：應(yīng)用銀離子敷料有關(guān),3.滲液粘稠度高粘稠度：由于感染或炎癥而含有大量蛋白質(zhì) 有壞死組織：腸外瘺、 某些敷料的殘余物低粘稠度：由于靜脈疾病或充血性心臟病而導(dǎo)致蛋白質(zhì)含量低。,4.滲液氣味：無味臭味腐爛氣味——傷口有細(xì)菌生長或感染傷口有壞死組織、糞便污染，如腸瘺管傷口,五、傷口外觀,肉芽：肉芽組織

9、是指小血管及結(jié)締組織増生逐漸填滿傷口。 健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮 血流不足：淡紅色、淡白或白灰色腐肉：松散，呈黃色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色感染：皮膚周圍紅、腫、熱、痛解剖結(jié)構(gòu)暴露：骨、筋膜、血管、神經(jīng),六、傷口周圍皮膚情況,水腫：傷口表皮增生：傷口周圍的組織硬度：愈合嵴：周圍皮膚浸漬、過敏,七、疼痛,傷口疼痛類型：急性疼痛神經(jīng)性疼痛混合性疼痛,1.傷口類型：

10、□壓瘡 □糖尿病足□外傷/手術(shù)切口 □燒傷□腫瘤傷口 □放射性皮炎□靜脈性潰瘍 □動脈性潰瘍□其它,傷口的記錄,,2.傷口的部位,3.傷口的分期： 由腸造瘺治療協(xié)會及美國國家壓瘡協(xié)會共同制定的分類法。常用于壓力性潰瘍傷口，也用于其它原因引起的傷口。,4.傷口大?。洪L度_____cm寬度____cm深度_____cm 潛行/

11、竇道/瘺管 cm（ 至 點(diǎn)）,,表面的測量：測量表面最寬最長處，以頭坐標(biāo)，縱軸為長，橫為寬,,,,長,寬,量長*寬交叉垂直呈90度,,這樣量法大家沒有交集及共識喔!,,,,NOT,,傷口的記錄,,,■ 傷口大小■ 長度_____cm寬度____cm深度_____cm■ 潛行/竇道/瘺管 cm（ 至 點(diǎn)）■ 照片編號加相片,,傷口的記錄,,,■ 傷口測量的方法多樣，受工作忙碌程度、消耗費(fèi)用、結(jié)果價(jià)

12、值的影 響?！?測量頻次由傷口的性質(zhì)決定，慢性傷口每周1～2次或更長的間隔， 急性傷口每2～4小時(shí)一次或每次更換敷料時(shí)測量?！?傷口的大小用長×寬×深表示，通常用cm或mm作單位。,,傷口的三維測量線條測量：長寬高的測量，傷口的高度是垂直于皮膚表面的深度。,傷口的記錄,,,■ (1)傷口的二維測量■ ①線條測量：長度和寬度的測量，以頭部或時(shí)鐘12點(diǎn)作參考點(diǎn)，順 著身體縱軸的方向最長的

13、為長度，相對地最寬的為寬度。■ ② 傷口的描摹■ ③ 傷口的拍照,,傷口的記錄,,,■ (2)傷口三維測量■ ①線條測量：長寬高的測量，傷口的高度是垂直于皮膚表面的深度?！?② 傷口塑模：臨床少用。■ ③ 注水：測量傷口體積，臨床少用。防滲漏入體內(nèi)。,,潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀穴，用順時(shí)針方向表示所在傷口位置。,竇道：周圍皮膚與傷口床之間形成的縱形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。,瘺管：兩個空腔臟器之間，或

14、從一個空腔臟器到皮膚之間的通道。用順時(shí)針方向表示所在傷口位置。,傷口的測量,頭 12左9 右3 腳 6,,,5.創(chuàng)面床（外觀）□壞死（黑色）

15、 %□腐肉（黃色） %□肉芽（紅色） %□上皮（粉紅）其它%,紅色傷口：健康血流的肉芽組織,黃色傷口：滲液中堆積的壞死細(xì)胞組織，最常在慢性傷口中看到,黑色傷口：缺乏血流的壞死組織，常伴有軟或硬的結(jié)痂。,,■ 傷口的外觀：描述傷口外觀的顏色用“四分之幾”或“八分之幾”來說明某種傷口顏色大約占傷口表面積的百分之幾。如：傷口有50%黃色腐肉，25%的紅色組織，25%黑色壞死。,,6.滲液顏色性狀量□黃色

16、 □粘稠□綠色 □稀薄□黃褐色 □其它滲液（量）□干燥 □低（10mL/24h）,,7.傷口的氣味惡臭是傷口感染指針或敷料被大便污染.揭開一些密封性敷料時(shí)也會聞到異味.,8.傷口邊緣及周圍皮膚傷口邊緣的顏色、厚度、內(nèi)卷情況傷口周圍皮膚的顏色、完整性、彈性，有無色素沉著、硬化、水腫、皮炎等。,9.創(chuàng)面疼痛（頻率）□無□只在換