傷口床的準(zhǔn)備

1、傷口床準(zhǔn)備,包宏靜,TIME 原則,,TIME原則,傷口床準(zhǔn)備的主要內(nèi)容,傷口床準(zhǔn)備的發(fā)展史,概述,傷口床準(zhǔn)備理論的提出,2000年美國教授提出 “創(chuàng)床準(zhǔn)備”學(xué)說復(fù)雜傷口即慢性傷口，多被黑色或黃色組織所覆蓋，此時宜清創(chuàng)處理．比如：物理性清創(chuàng)＼化學(xué)性清創(chuàng)＼生物性清創(chuàng)清創(chuàng)后，傷口進入高滲出期，應(yīng)選用高吸收性敷料來滲液管理，比如：藻酸鹽＼親水纖維＼泡沫如果傷口存在感染，應(yīng)積極采取全身抗感染治療創(chuàng)床準(zhǔn)備基本完成，局部血運循環(huán)豐富，傷口

2、進入肉芽組織生成期 此期的傷口床準(zhǔn)備重點強調(diào)清創(chuàng)、細菌負荷和濕性平衡３ 個方面的內(nèi)容,,,２００３年,增加了感染或炎癥方面的內(nèi)容傷口床準(zhǔn)備成為慢性傷口處理的指導(dǎo)性理論。,,,２００６ 年,包括病因治療、傷口局部處理、患者自身因素考慮等傷口床準(zhǔn)備理論的關(guān)鍵要素，建立了較為完善的傷口床準(zhǔn)備框架系統(tǒng),傷口床準(zhǔn)備理論的提出,,,,,,,,1,２０１０ 年由世界衛(wèi)生組織重新進行了編制,,,,,,,,,,2,２０１１ 年，對傷口床準(zhǔn)備理

3、論舊版的內(nèi)容進行了更新，更加注重整體觀念。.,,,,,,,3,闡述慢性傷口分類、清創(chuàng)、感染控制、濕性平衡、傷口敷料選擇等內(nèi)容之外，結(jié)合當(dāng)前慢性傷口領(lǐng)域的研究成果介紹了慢性傷口處理新的觀點及相關(guān)的證據(jù)支持。,,,傷口床準(zhǔn)備理論的提出,傷口床準(zhǔn)備理論的提出,傷口床準(zhǔn)備理論是一個動態(tài)、系統(tǒng)、全面的傷口管理方案，貫徹對導(dǎo)致傷口發(fā)生的全身性情況、傷口局部情況、傷口分期的系統(tǒng)評價，著重去除傷口床的細菌性負荷，并應(yīng)用敷料、生長因子、酶類等主動創(chuàng)造一

4、個相對適宜的傷口微環(huán)境，加速傷口愈合或為進一步手術(shù)治療做準(zhǔn)備的系列過程。是臨床上慢性傷口治療指導(dǎo)理論。臨床上常見的慢性傷口包括下肢靜脈潰瘍、糖尿病性潰瘍、壓瘡、癌性傷口等?？傮w原則是通過識別及清除影響傷口愈合的各種因素，最終促進傷口的愈合。,傷口床的定義,通過傷口的全面評估，可以基本判斷該傷口是否能夠如期愈合。如果預(yù)期傷口能夠順利愈合，這種傷口成為簡單傷口，使用恰當(dāng)?shù)姆罅铣Ｒ?guī)換藥即可；如果預(yù)期有各種不確定的因素影響傷口的愈合，這種傷口

5、稱為復(fù)雜傷口。傷口處理的目的和過程，就是將一個復(fù)雜傷口通過各種手段去除不利因素，轉(zhuǎn)變?yōu)楹唵蔚膫?，使其順利愈合。這個過程就是傷口床的準(zhǔn)備。,,,,傷口局部處理,提供相關(guān)的教育及支持,以患者為中心的考慮,制定個體化的護理計劃,病因處理,２０１１ 更新版的主要內(nèi)容包括,多學(xué)科合作提供系統(tǒng)性的支持,傷口床準(zhǔn)備理論是一個動態(tài)、系統(tǒng)、全面的傷口管理方案，包括6個方面,,病因的判斷及處理是慢性傷口處理的基礎(chǔ)，也是保證處理措 施有效的前提。,,3

6、全身性疾病,如糖尿病、免疫性疾病會阻礙傷口的愈合,,,1傷口的形成,整體情況、周圍環(huán)境、傷口局部都有助于我們明確病因,,病因能否被治療、血供是否充足、并存的醫(yī)學(xué)狀況／藥物,4傷口的愈合能力,,,2影響傷口愈合的因素,包括全身性疾病、營養(yǎng)狀況、用藥情況等,一、病因的判斷及處理,,,,一、病因的判斷及處理,1營養(yǎng)狀況蛋白水平是反映機體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。當(dāng)血漿蛋白低于３.４ ｇ／ｄｌ 時常引起傷口愈合的延遲。除了血漿蛋白水平，前蛋白是

7、提示蛋白不足更為敏感的指標(biāo)，反映過往１８ ～２１ ｄ 內(nèi)蛋白的水平 。值得注意的是，研究發(fā)現(xiàn)，體位的不同對肝源性蛋白包括白蛋白、前蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平會有一定程度的影響，斜臥位時測得的水平明顯降低。,2 藥物患者的用藥情況會改變或影響傷口的愈合過程。大量的激素、免疫抑制藥、抑制代謝類抗腫瘤藥會直接干擾新生細胞及組織的生長。此外有研究指出，每天攝入維生素Ｅ 超過推薦量的１００ ＵＩ時，由于維Ｅ 的代謝耗氧的特點將會與新生組織爭奪養(yǎng)分，大

8、量維生素Ｅ 攝入將明顯影響傷口的氧供，使傷口的愈合受到影響。,3 判斷傷口是否有足夠的血供 血供充足與否將直接影響傷口的生長，并有助于提示患者是否伴隨有脈管系統(tǒng)功能不足。對于下肢或足部潰瘍傷口，血供的判斷尤為重要，足背動脈搏動是否存在及強弱程度、局部皮膚的顏色及溫度、毛發(fā)情況等否有助于判斷是否存在缺血的癥狀。當(dāng)動脈搏動可觸及時提示局部壓力在８０ ｍｍ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ ＝０.１３３ ｋＰａ）或以上，不可觸及時則需要通過超聲多普

9、勒檢查測量出踝肱比值（ＡＢＰＩ）以判斷局部的血流情況，ＡＢＰＩ。,一、病因的判斷及處理,,,,,病因可以被糾正、血供充足、不存在影響傷口愈合的內(nèi)外因素的一類傷口,,,,,,可愈性傷口,維持性傷口,難愈性傷口,一、病因的判斷及處理,具有恢復(fù)能力的傷口，但由于患者未堅持遵照治療方案或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療系統(tǒng)限制患者獲取適當(dāng)?shù)馁Y源，導(dǎo)致傷口處于未愈合的階段,指即使采取適當(dāng)?shù)闹委熞膊惶赡苡系膫?，原因可能是脈管系統(tǒng)功能不全、患者存在無法緩解的基礎(chǔ)病因

10、或者有妨礙傷口愈合的伴發(fā)的醫(yī)學(xué)狀況或伴隨用藥,,4評估傷口的愈合能力,判斷傷口的愈合能力的３ 個關(guān)鍵指標(biāo) 傷口預(yù)后 治療病因 血液供應(yīng) 并存醫(yī)學(xué)狀況／藥物可愈性 是 充足　　　不阻礙愈合　維持性 否 不充足　　可能阻礙愈合難愈性 否 通常不充足 阻礙愈合,一、病因的判斷

11、及處理,評估傷口的愈合速度理想的愈合速度是指傷口在４ 周內(nèi)縮?。常埃?，１２ 周內(nèi)愈合。正常情況下，可愈性傷口按照理想的愈合速度進行，當(dāng)慢于理想速度時則應(yīng)分析是否存在導(dǎo)致傷口愈合停滯或靜止的因素，傷口的愈合能力是否受到影響。２ ～４ 周內(nèi)傷口縮?。玻埃?～４０％提示傷口具有愈合的能力，并進一步建議當(dāng)經(jīng)過充分的傷口床準(zhǔn)備后創(chuàng)面仍然沒有愈合的跡象時應(yīng)該重新評估傷口的類型及采用包括植皮、生物制劑、輔助治療等更高級的治療方案。應(yīng)明確的是，傷口愈

12、合并非是傷口處理唯一的目標(biāo)，對于難愈性傷口或維持性傷口，尤其癌性傷口的終末期患者而言，減輕疼痛、減少細菌負荷及敷料更換的速度、提高生活質(zhì)量可能是更為現(xiàn)實及有價值的目標(biāo)。,一、病因的判斷及處理,二、制定個體化的護理方案：,個體化護理方案的制訂必須綜合考慮包括個體的身體、心理、社會需要，有無并發(fā)癥、生活質(zhì)量、支持系統(tǒng)、可利用的資源、個人的意愿等在內(nèi)的多個因素。 傷口護理計劃必須綜合最佳的可利用科學(xué)證據(jù)、臨床專家意見、患者意愿三個基本的要素

13、。必須以多專業(yè)、個體化、患者為中心相結(jié)合的護理理念指導(dǎo)傷口的護理過程。傷口處理計劃應(yīng)以書面形式制定，并作為長期健康照護記錄的一部分。同時定期評估并隨著患者的健康狀況的變化隨時更新。,三、以患者為中心的考慮,傷口的處理不僅僅著眼于傷口本身，傷口所伴隨的疼痛、滲液、臭味等一系列癥狀不同程度地對患者的日常生活及心理狀況產(chǎn)生影響?；颊呤欠翊嬖谖鼰煹扔绊憘谟系牟涣际群?，患者可利用的醫(yī)療衛(wèi)生資源情況及經(jīng)濟狀況包括家庭收入及醫(yī)療付費方式，這些個

14、體化的問題都會直接或間接地影響傷口的愈合乃至患者的康復(fù)，應(yīng)給予重視。,四、提供相關(guān)的教育及支持,慢性傷口的處理僅僅靠傷口護士單方面的努力是不夠的，患者的支持及配合再加上合理的治療方案往往會取得事半功倍的效果。通過與患者建立治療性的醫(yī)患關(guān)系 ，患者參與，由醫(yī)護提供支持，能大大提高患者治療的依從性。并且由于充分考慮患者的意見使得治療方案更具個體性。進行相關(guān)宣教時應(yīng)充分考慮患者的知識水平，根據(jù)其文化程度使用淺顯易懂的語言告知患者疾病及傷口的知

15、識，指導(dǎo)患者識別及報告提示傷口惡化的癥狀，如滲液量增加、疼痛加劇，尤其對難愈性傷口及維持性傷口，特別是對于返回居家環(huán)境后傷口仍未完全愈合及存在復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，指導(dǎo)家屬及患者識別傷口的變化，以利于及時接受治療。,18,五、TIME 原則,The (TIME) acronym outlines the framework principles 字母縮寫理解傷口管理原則的框架：T = Tissue management 軟組織的處

16、理（清創(chuàng)）I = Infection or inflammation control 控制感染或炎癥M = Moisture Balance 濕潤平衡E = Edge of Wound 傷口邊緣,（By 2002 WCET meeting）,,T = 軟組織的處理,2024/4/4,局部傷口評估的內(nèi)容,判別傷口的類型：以傷口受傷的原因傷口的位置傷口的大小及深度滲出液：量、性質(zhì)、顏色及氣味傷口外觀（基底）

17、傷口周圍皮膚情況疼痛傷口有無感染,T = 軟組織的處理,T = 軟組織的處理（ Tissue Management）,清創(chuàng)方法: 外科清創(chuàng)或銳利刀片 手術(shù)室 外科醫(yī)生 保守的外科清創(chuàng) 門診換藥室 清創(chuàng)不徹底 酶——使用酶制劑促進壞死組織、血塊和纖維組織溶解 自溶清創(chuàng)——使用水合或保濕敷料水合 機械清創(chuàng)——干或濕的敷料，加壓沖洗 化學(xué)性清創(chuàng)——含碘產(chǎn)品 生物/寄生蟲清創(chuàng)——蟲卵治療,臨床中經(jīng)常根據(jù)患者及傷口的

18、情況，選擇一種或兩種清創(chuàng)的方式協(xié)同進行。如當(dāng)患者身體條件差，不宜接受外科清創(chuàng)時，可以采取保守的外科清創(chuàng)或機械清創(chuàng)后，再選擇水凝膠敷料進行自溶性清創(chuàng)，即能達到迅速清創(chuàng)的目的，又能保證徹底清創(chuàng)的效果。,T = 軟組織的處理,23,I = 感染/炎癥的控制,傷口內(nèi)細菌侵害的程度可分為:,,細菌數(shù)量的增加=臨床感染體征的增加,細菌數(shù)量,污染/定植,嚴重定植/局部感染,感染,,I = 感染/炎癥的控制,,,,,,,感染傷口的處理：遵守嚴格的無菌操

19、作是基本要素,1.一期愈合的感染傷口：通過拆除縫線和適當(dāng)?shù)膫谝鳎焖僖鞒龇置谖?，促進傷口愈合。2.二期愈合的感染傷口：開放死腔傷口，消除異物和感染源。3.做好傷口細菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)4.合理使用抗生素：溶血性鏈球菌感染一定要進行全身治療。骨骼和肌腱暴露的全身預(yù)防抗生素治療5.選擇抗菌敷料：銀離子敷料。,I = 感染/炎癥的控制,26,M = 濕潤平衡（ Moisture Balance ）,慢性傷口的過多滲出液會干擾重要的細胞

20、介質(zhì)（如生長因子）的正?；顒犹幚淼哪繕?biāo)在于：促進傷口的濕潤平衡，選擇適合的敷料,16,27,吸收飽和或敷料粘性過強停留在傷口上的問題,傷口浸漬敷料滲漏損害周圍正常皮膚,正確選擇敷料非常重要！,M = 濕潤平衡（ Moisture Balance ）,28,E = 傷口邊緣（ Edge of wound ）,傷口干燥時，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就會遲緩，傷口邊緣就會出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。肉芽過度增生——也會影響上皮化。需要去

21、除誘發(fā)因素（最常見的是菌群失衡或創(chuàng)傷）變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。,17,29,康惠爾山,清除壞死組織,吸收滲出液，促進肉芽生長,抗感染,促進上皮爬行,T,I,M,E,,,,,,六、提供系統(tǒng)性的支持,慢性傷口的治療及護理固然非常重要，但更值得關(guān)注的是患者出院后的居家康復(fù)及預(yù)防復(fù)發(fā)，特別是對于基礎(chǔ)疾病控制不良、遵醫(yī)行為較差、自我護理及語言表達存在缺陷的慢性病及老年患者，預(yù)防傷口的復(fù)發(fā)及惡化更為重要。傷口護理的延續(xù)服務(wù)僅僅靠傷口治