腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

1、危重病人營(yíng)養(yǎng)支持,六安市中醫(yī)院 吳詠梅,大綱,營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀營(yíng)養(yǎng)支持的目的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類(lèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)分類(lèi)腸外營(yíng)養(yǎng)輸入途徑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,2,40－50%的住院病人有營(yíng)養(yǎng)不良,老 年 病 人 ---- 50% 呼吸道疾病 ---- 45%炎 性 腸 病 ---- 50%惡 性 腫 瘤 ---

2、- 40% - 85%危 重 病 人 ---- 40% - 100%,3,營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)狀,發(fā)生率高，診斷率治療率低學(xué)科作用定位不清、臨床營(yíng)養(yǎng)人才缺乏相關(guān)政策和法規(guī)嚴(yán)重滯后營(yíng)養(yǎng)診斷和評(píng)價(jià)技術(shù)水平低臨床醫(yī)務(wù)人員未充分認(rèn)識(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)比例嚴(yán)重倒置,4,,及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正,及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正,5,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的,供給細(xì)胞代謝所需要的能量和營(yíng)養(yǎng)底物，盡可能將機(jī)體組織的分解降至合理的水平，維持組織器官結(jié)構(gòu)和功

3、能 通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂通過(guò)特殊營(yíng)養(yǎng)物調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥免疫反應(yīng)，改善腸粘膜屏障功能，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌移位,6,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估,目前臨床上的常用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法: 1、直接人體測(cè)量參數(shù) 2、生化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 3、綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法,7,營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估,,8,營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估,傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法不適用于危重患者，在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前，評(píng)估的內(nèi)容應(yīng)該包括入院前營(yíng)養(yǎng)攝入狀況、疾病嚴(yán)重程度、合并癥以及胃腸道功能,9,危重

4、病人能量補(bǔ)充原則,能量需求預(yù)測(cè)公式Harris-Benedict公式是目前臨床上計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的經(jīng)典公式 男性BEE（kcal/d）=66.5+13.7×W＋5.0×H-6.8×A 女性BEE（kcal/d）=66.5+9.56×W+1.85×H-4.68×A（W為體重, H為身高，A為年齡）,10,危重病人能量補(bǔ)充原則 －－“允許性”低熱卡,

5、應(yīng)激早期合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥患者，能量供給在20～25kcal/kg/d，被認(rèn)為是大多數(shù)重癥患者能夠接受并可實(shí)現(xiàn)的能量供給目標(biāo)，即所謂“允許性”低熱量喂養(yǎng),補(bǔ)充代謝需要的底物避免加重應(yīng)激狀態(tài)下的代謝紊亂避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等,11,營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑,12,研究表明，80%的患者可以完全耐受EN,另外10%可接受PN和EN混合形式營(yíng)養(yǎng)支持,,,13,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指針及時(shí)機(jī),應(yīng)用

6、指針：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有當(dāng)某些原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。EN時(shí)機(jī)：早期EN是指：“進(jìn)入ICU24—72小時(shí)內(nèi)”，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)。,：,14,機(jī)會(huì)窗口（window of opportunity）,入住ICU或高代謝狀態(tài)發(fā)作后24—72h內(nèi)為窗口機(jī)會(huì)︰ 此時(shí)開(kāi)始胃飼，與72小時(shí)后比較，— 腸通透性降

7、低— 促炎性細(xì)胞因子的激活和釋放減少— 內(nèi)毒素血癥減輕,15,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，水電解質(zhì)酸堿失衡未予糾正者胃腸功能障礙者腸梗阻嚴(yán)重消化道出血存在未解決的腹部問(wèn)題如腹腔感染重、后腹膜炎癥、出血、不可控制性腸漏、合并嚴(yán)重腹脹予腹腔高壓等急性腸道炎癥伴有持續(xù)的腹瀉、腹脹者梗阻性?xún)?nèi)臟血管疾病如腸系膜缺血或栓塞,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,16,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式,17,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式,18,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式,19,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式,20,腸

8、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式,21,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方法比較,22,集束化的護(hù)理策略,23,三“度”,濃度：由少到多，首日500ml,盡早（3～5天內(nèi)）達(dá)到目標(biāo)量。溫度：不建議加熱，也存在爭(zhēng)議。速度：由慢到快，勻速泵入，首日輸注45～65ml/h,次日起加至80～100ml/h。,“”,：,24,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類(lèi)(一),要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑： 由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì) 和維生素組成的混合物，不含高分子蛋白質(zhì)，不需要或較少需要消化

9、，營(yíng)養(yǎng)全面，吸收完全，對(duì)消化道刺激小，不含殘?jiān)驓堅(jiān)^少但口感差。,25,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類(lèi)(二),非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑: 以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源,滲透壓接近等滲,可口服亦可管飼。適用于胃腸道功能較好的患者，是臨床上應(yīng)用最廣泛的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。 。,26,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類(lèi)(三),組件式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 :包括氨基酸組件、短肽組件、整蛋白組件、糖類(lèi)組件、長(zhǎng)鏈甘油三酯(LCT) 組件、中長(zhǎng)鏈甘油三酯(MCT) 組件、維生素組件

10、等。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)組件式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的上市產(chǎn)品。,27,,28,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇,腸道功能正?；颊撸菏走x整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方，有條件時(shí)選用含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方消化或吸收功能障礙的患者：選用短肽型或氨基酸型配方便秘患者：選用含不溶性膳食纖維配方糖尿病或血糖增高患者：選用糖尿病適用型配方限制液體入量患者：選用高能量密度配方高脂血癥或血脂增高患者：選用優(yōu)化脂肪配方低蛋白血癥患者：選用高蛋白配方,29,序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,根據(jù)胃腸道

11、功能，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑首先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加上部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)）逐步過(guò)渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,（）,30,序貫療法,PN PN + EN EN EN + 流食

12、 半流食 普食,,,,,,31,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥感染并發(fā)癥機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥再喂養(yǎng)綜合征,

13、32,腹瀉預(yù)防及處理,濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快在配制、使用過(guò)程中，無(wú)菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)避免使用引起腹瀉的藥物腹瀉發(fā)生時(shí)，及時(shí)查找原因，及早治療,誤吸預(yù)防及處理,意識(shí)障礙者以及老年患者可在鼻飼前翻身，吸凈呼吸道分泌物鼻飼時(shí)如病情許可應(yīng)抬高床頭＞30°，鼻飼后半小時(shí)仍保持半臥位選擇合適管徑大小的胃管推薦延長(zhǎng)鼻胃管置入長(zhǎng)度每4h測(cè)定胃殘留量行人工氣道者需行聲門(mén)下吸引1次/4h

14、檢查有無(wú)腹脹、反流等誤吸的危險(xiǎn)腹腔高壓的患者定時(shí)測(cè)定腹腔壓力,34,胃潴留預(yù)防及處理,經(jīng)胃喂養(yǎng) 第一個(gè)48h每4h檢測(cè)胃殘留量，達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)或使用小口徑的胃腸管可1次/6~8h胃殘留量＞200ml可應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥經(jīng)幽門(mén)后喂養(yǎng) 出現(xiàn)胃儲(chǔ)留時(shí)可同時(shí)置胃管減壓，繼續(xù)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)氧供不足情況下腸道喂養(yǎng)可加重腸粘膜缺血，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但乳酸小于2mmol/L時(shí)應(yīng)暫停EN,便秘預(yù)防及處理,便秘（0次∕3d）：加強(qiáng)補(bǔ)充水分

15、，選用含有不可溶性膳食纖維營(yíng)養(yǎng)配方，必要時(shí)予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施。,洼田飲水試驗(yàn),洼田飲水試驗(yàn)：日本學(xué)者洼田俊夫提出的，分級(jí)明確清楚，操作簡(jiǎn)單，利于選擇有治療適應(yīng)癥的患者。但是該檢查根據(jù)患者主觀感覺(jué)，與臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致的很多，并要患者意識(shí)清楚并能夠按照指令完成試驗(yàn)。患者端坐，喝下30毫升溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)（中）能1次咽下，

16、但有嗆咳4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分≦2分時(shí)可停止管飼喂養(yǎng),床,37,腸外營(yíng)養(yǎng) (Parenteral Nutrition, PN),從靜脈供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素:包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，使病人在不進(jìn)食的狀況下仍可以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、體重增加、創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)和發(fā)育。,38,腸外營(yíng)養(yǎng)可分為兩種：,完全腸外營(yíng)養(yǎng)

17、 （Total parenteral Nutrition, TPN） 全部營(yíng)養(yǎng)需求均由靜脈內(nèi)提供輸注， 而無(wú)任何腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入 TPN必須完全: 包括所有必需營(yíng)養(yǎng)素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、電解質(zhì)、維生素及微量元素), 必須按需要量提供部分添加腸外營(yíng)養(yǎng) （Supplementary parenteral Nutrition, PN） 病人接受部分經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)，其余由腸外營(yíng)養(yǎng)途徑提供,39,

18、腸道外營(yíng)養(yǎng)輸入途徑,經(jīng)外周靜脈的腸道外營(yíng)養(yǎng)(PPN)經(jīng)中心靜脈的腸道外營(yíng)養(yǎng)(CPN) 常選用頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)的病人較為適宜。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈的腸道外營(yíng)養(yǎng)(PICC),40,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,葡萄糖：10％、25％、50％葡萄糖液。脂肪乳劑：長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(LCT）：油酸、亞油酸、亞麻酸，由1620個(gè)碳原子構(gòu)成碳鏈的三酸甘油脂。在營(yíng)養(yǎng)支持中提供能量和必需脂肪酸。在代謝過(guò)程中需肉毒堿作為輔助因子才能進(jìn)入細(xì)胞

19、內(nèi)的線粒體中。臨床常用制劑為20％、30％Introlipid，每毫升供能分別為8.37、12. 55kj。中鏈脂肪乳劑（MCT）：碳鏈由6-12個(gè)碳原子構(gòu)成。優(yōu)點(diǎn)是不需肉毒堿參與而能迅速?gòu)难星宄⒃诟渭?xì)胞內(nèi)氧化而生成酮體，為腦組織和肌組織提供能量?；旌现救閯河蒐CT與McT混合而成。如Lipfondine（力保肪寧）的混合比例為1:1。,41,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,氨基酸電解質(zhì)維生素微量元素胰島素,42,腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)展的里程碑

20、全合一系統(tǒng)（The All in One, AIO，3 in 1）,1972 法國(guó)Montpelier的Solassol和Joyeux將所有腸外營(yíng)養(yǎng)素混合在一個(gè)容器中，使全天需要的營(yíng)養(yǎng)、水、電解質(zhì)、微量元素及維生素從一個(gè)袋子進(jìn)行輸注更方便PN，每位病人用一個(gè)硅膠袋和一條輸液管即可輸注全部所需營(yíng)養(yǎng)素 全合一優(yōu)于多瓶串輸更方便、安全、節(jié)省。 腸外營(yíng)養(yǎng)液成品袋(聚乙烯/聚丙烯聚合物) 常溫下保存24個(gè)月。,43,全

21、合一系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn),,(1)節(jié)約時(shí)間：準(zhǔn)備、接換、注藥的操作時(shí)間；(2)利用更好：營(yíng)養(yǎng)與協(xié)同利用；(3)降低費(fèi)用：靜脈管道、注射器、連接器；(4)方便輸注；(5)減少代謝性并發(fā)癥發(fā)生率， 如：高血糖、電解質(zhì)紊亂等，降低監(jiān)測(cè)費(fèi)用。 更多優(yōu)點(diǎn)：(1) 脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖攝入量過(guò)多導(dǎo)致副作用的風(fēng)險(xiǎn)；(2) 添加脂肪乳劑降低營(yíng)養(yǎng)制劑滲透壓，從而減少靜脈刺激，允許外周靜脈輸注。(3) 因減少了連接，減少換瓶等操