胎心監(jiān)護

1、一、胎心監(jiān)護的重要意義,1.可以較客觀的判斷胎兒宮內安危情況，給臨床提供正確的決策。2.在醫(yī)患矛盾日益激化的今天，必須提供更多輔助依據(jù)舉證處理的正確，而胎心監(jiān)護圖在產科就是最重要且最常見的證據(jù)之一。,二、幾個基本定義,1.胎心率基線：是指在無胎動和無子宮收縮影響時，10分鐘以上的胎心率平均值。----胎心率的擺動幅度：是指胎心率上下擺動波的高度，其變動幅度正常值為10-25bpm。----胎心率的擺動頻率：是指1分鐘內胎心波動的次

2、數(shù)，正常為≥6次。2、胎心率的一過性變化：受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激后，胎心率發(fā)生暫時性加快和減慢，隨后又恢復到基線水平，稱為--。分為加速和減速兩種情況，是判斷胎兒安危的重要指標。,,,認識胎心監(jiān)護圖形,認識胎心監(jiān)護圖形,胎心一過性變化（減速）的幾種情況,⑴早期減速（ED）：特點是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時開始，F(xiàn)HR最低點與宮縮曲線高峰相一致。即波谷對波峰，開始早（宮縮一開始胎心就開始下降），持續(xù)時間短，下降幅度?。?/p>

3、＜50bpm），恢復快。多發(fā)生在第一產程的后期，為宮縮時胎頭受壓引起，不受孕婦題為和吸氧而改變。 如圖示：,,⑵變異減速（VD）:特點是胎心率減速與宮縮無固定關系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm)，持續(xù)時間長短不一，但恢復迅速。一般認為宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經引起。如下圖示：,,,⑶晚期減速(LD):特點是FHR減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn),即波谷落后于波峰,時間差多在30-60秒,下降幅度＜50bpm

4、,恢復時間長。晚期減速一般認為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)，需要緊急處理。尤其是10分鐘內連續(xù)有2-3次晚減出現(xiàn)需要及早干預。如下圖：,,NST試驗,------無應激試驗（NST):是指在無宮縮、無外界負荷刺激下，對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒的儲備能力。于34周以上進行。,試驗前12小時一般不用鎮(zhèn)靜劑，避免空腹時測定，測定時環(huán)境需要安靜。試驗前測血壓，試驗中每10分鐘測1次。取半臥位略向左斜15度到30度以防體

5、位性低血壓。將胎心探頭放在胎心最清楚處，宮縮傳感器縛于孕婦腹前壁宮底最隆突的部位，走紙速度3CM/分鐘。由于胎兒的醒---睡周期為20-----40分鐘，所以，NST常規(guī)監(jiān)護的時間為20分鐘。胎心律基線＞160 bpm持續(xù)達10分鐘者需測孕婦體溫計脈搏。,試驗方法,①胎心率基線120～160 bpm； ②20分鐘內至少有3次以上伴隨胎心率加速的胎動， ③胎動時胎心率加速幅度≥15 bpm，持續(xù)時間≥15秒； ④胎心率基線長期

6、變異振幅6-25bpm，周期3-6bpm。 ⑤除遇見伴有胎動的“V”型減速(type-o-dip)外，通常 的自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象。 ⑥出現(xiàn)胎兒醒睡周期（20-40分鐘），如監(jiān)護時間內無 胎動及加速，通過外界刺激或其他方法喚醒胎兒，重 復20分鐘而出現(xiàn)胎動及加速者，仍可診斷為反應型。,反應型,,NST診斷標準,①胎心率基線120～160 bpm ；②監(jiān)護20-40分鐘無胎動或胎動時無胎心率加速，

7、經刺激后胎心率仍無明顯加速；③伴胎心率基線長期變異減弱或消失，振幅小于 5bpm，周期小于3bpm；④胎兒醒睡周期不明顯；⑤須排除鎮(zhèn)靜、降壓藥物的影響。在未用鎮(zhèn)靜、降 壓藥物外一般情況下很少60分鐘不發(fā)生胎動。,NST診斷標準,無反應型,,符合下列任何一條應列為NST可疑型： ①在20分鐘內僅有1次或1次以上伴胎心率 加速的胎動；②胎心加速幅度＜15bpm，持續(xù)＜15秒；③基線變異減弱；④胎心率基線水平

8、異常(＞160bpm或＜120bpm) ⑤存在自發(fā)性變異減速。,NST診斷標準,可疑型,,臨床意義及處理 （1）反應型  提示胎兒中樞神經系統(tǒng)發(fā)育良好，99％以上的胎兒在一周內是較安全的；但高危妊娠也存在假反應型。 建議：①重復NST次數(shù)，每天1-2次。②聯(lián)合BPS、B超及臍動脈血流檢測。③必要時CST檢測胎兒宮內儲備功能。（2）無反應型   提示胎兒有窒息。無反應型NS

9、T約有20％的胎兒預后差。但需排除孕婦使用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況。 建議：①重復NST次數(shù)或延長監(jiān)護時間至120分鐘。②應用各種方法刺激胎兒。③如2次NST無反應可行OCT 或CST檢測。④聯(lián)合BPS、B超及臍動脈血流檢測。,項 目 評 分

10、 0 1 2基線率（bpm）＜100 100—119或＞160 120—160振幅（bpm） ＜5 5—9或＞30 1

11、0—30胎動時胎心率上升 ＜10 10—15 ＞15（秒）胎動時胎心率改變 ＜10 10—15 ＞15（bpm）胎動次數(shù) 0

12、 1—2 3結果：1—4分為無反應型，5—7分為可疑型，8—10分為反應型。,NST評分法,OCT試驗,OCT試驗又稱宮縮應激試驗（contraction stress test,CST）通過縮宮素誘導宮縮觀察20分鐘內宮縮時胎心率的變化，了解胎盤一過性缺氧的負荷變化，測定胎兒的儲備能力。若10分鐘內連續(xù)出現(xiàn)3次以上晚期減速，胎心基線率變異減少，胎

13、動后胎心率無加速為OCT陽性，提示胎盤功能減退；若胎心基線率無晚期減速，胎動后胎心率加速為OCT陰性，提示胎盤功能良好，一胎兒周內無死亡危險。,ＯＣＴ操作方法,試驗前12小時一般不用鎮(zhèn)靜劑，避免空腹時測定，測定時環(huán)境需要安靜。試驗前測血壓，試驗中每10分鐘測1次。取半臥位略向左斜15度到30度以防體位性低血壓。將胎心探頭放在胎心最清楚處，宮縮傳感器縛于孕婦腹前壁宮底最隆突的部位，走紙速度3CM/分鐘。先行NST10~20分鐘。

14、靜點縮宮素(2.5U加入5%葡萄糖液500ml)，速度為0.5mU/min。每15分鐘調整滴速（增加1/4~1倍），直至每10分鐘內出現(xiàn)3次宮縮，強度中等，每次持續(xù)40秒。,適應癥,所有的高危妊娠病人臨產后均需監(jiān)護。產程中出現(xiàn)的異常情況（羊水胎糞污染、聽診胎心異常、產程異常）ＮＳＴ無反應者。,禁忌癥,前置胎盤或不明原因的產前出血者既往有剖宮產史或其他原因所致的疤痕子宮。多胎妊娠羊水過多或過少先兆早產或有早產史及宮頸松弛癥

15、懷疑胎兒已有嚴重宮內窘迫者胎膜早破、不希望近期分娩者。,判斷標準,OCT陰性：　　1. 胎心率基線變異正常，或胎動后有胎心加速?！　?. 每10分鐘由3次宮縮，持續(xù)≥40，均無晚期減速出現(xiàn)。OCT陽性　　1. 多次宮縮后重復出現(xiàn)晚期減速，或多發(fā)重度變異減速?！　?. 胎心率基線變異減少或消失，或胎動后無胎心加速。OCT可疑　　1. 胎心率基線率異常，如心動過緩或心動過速?！　?. 間斷出現(xiàn)晚發(fā)減速　　3. 出現(xiàn)散發(fā)性

16、變異減速，或頻發(fā)早發(fā)減速。過強刺激：宮縮過強過頻，每2分鐘出現(xiàn)1此或持續(xù)≥90秒，并出現(xiàn)晚期減速。不滿意：不能促發(fā)有效宮縮，或因孕婦不合作、胎位異常等原因致胎心率記錄不清。,臨床意義及處理,OCT陰性：提示胎盤儲備功能良好，約99%的胎兒一周內宮內安全，此期間必須檢測NST。OCT陽性：多提示胎盤功能減退，約50%的胎兒出現(xiàn)產時晚期減速或生后5分鐘低Apgar評分。建議處理：1. 停止縮宮素，必要時給予宮縮抑制劑2. 改善全

17、身情況，即改變體位、吸氧等，如經治療仍無改善，應終止妊娠3. 結核病是、BPS、羊水量與性質等進行處理4. 同時NST無反應型，胎心基線變異消失者，胎兒預后極差，應終止妊娠5. OCT可疑，應24小時內重復，約50%轉為陰性。適應癥,CST評分法,項目評分　　　　　　0　　　　　　　　1　　　　　　　　　　　2基線率（bpm）　＜100或＞180　　　100—119或＞　　　　　　120—160　　　　　　　　　　　　　　　

18、　　16１－１８０胎心率基幅度　　?。?　　　　　　5—9或＞30　　　　　　　10—30（bpm） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線變異性 頻率　?。?　　　　　　　　2—6 　　　　　　　　　　?。?（cpm）胎心率增速　　　　無　　　　　　　　周期性　　　　　　　　　散在性胎心率減速　　　　LD　　　　　　　　　　　　　VD+其他　　　　　　VD　　　　　　　　　　　　無結果：1—4分為陽性，5