周榮斌容量復蘇的進展

1、容量復蘇的進展,北京軍區(qū)總醫(yī)院周榮斌,概述,低血容量指的是細胞外液容量的減少，主要是指有效循環(huán)血容量減少。容量復蘇的 根本目標是糾正低血容量，增加有效循環(huán)血量，以保證有效心輸出量和器官的血流灌注。容量復蘇是一種診斷和治療低血容量的有效方法之一。容量復蘇的失敗往往會導致病人發(fā)生多器官功能不全綜合征(MODS)，甚至死亡。,低血容量分為絕對和相對血容量不足絕對血容量不足指細胞外液的實際丟失量 - 創(chuàng)傷、燒傷、外科手術(shù)等導致的

2、失血失液相對血容量不足指體液分布不均所導致的有效循 環(huán)血容量減少 - 重癥急性胰腺炎、膿毒血癥等,低血容量的病因,低血容量的評估-血容量的檢測,低血容量診斷的金標準是血容量的直接檢測，原理是將放射性同位素作為標記物稀釋于血液中。 臨床上絕大多數(shù)緊急治療實施之前，這些技術(shù)并不能迅速、準確提供結(jié)果。此外，采用該方法準確評估血容量，需要在標記物分布到血循環(huán)外之前就得出結(jié)果。

3、 采用一氧化碳標記紅細胞是一種有前途的方法，但檢測技術(shù)還不完全成熟，尚不能應用于臨床。,王春亭, 王可富. 現(xiàn)代重癥搶救技術(shù). 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:50-55.,低血容量的評估,主要依靠 病史、癥狀、體格檢查 有創(chuàng)血流動力學指標 無創(chuàng)血流動力學指標,低血容量評估-監(jiān)測,,非敏感不特異,一般臨床檢測 - 皮溫與色澤 - 心率 - 血壓 - 尿

4、量 - 精神狀態(tài),有創(chuàng)血流動力學 監(jiān)測 - MAP - CVP和PAWP - CO和SV SPV、SVV、 PPV、EVLW、 ITBV可能比傳 統(tǒng)方法更為可靠 和有效,氧代謝監(jiān)測- SPO2- ABG- DO2- SvO2- 動脈血乳酸- pHi 和PgCO2,有效的監(jiān)測可以對低血容量的程度和治療反應做出正確及時的評

5、估和 判斷，以利于指導和調(diào)整治療計劃，改善患者的預后。,具有較大的臨床意義,實驗室監(jiān)測- 血常規(guī)- 電解質(zhì)與 腎功能- 凝血功能,低血容量評估,必須重視血流動力學的綜合評估任何一種監(jiān)測方法所得到的數(shù)值都是相對的單一指標的數(shù)值有時并不能正確反映血流動力學狀態(tài)實施綜合評估時應注意： - 結(jié)合癥狀、體征綜合判斷 - 分析數(shù)值的動態(tài)變化 - 多項指標的綜合評估,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學

6、分會. 低血容量休克復蘇指南(2007). 中國實用外科雜志, 2007, 27(8):581-587.,低血容量評估-組織灌注指標,目前心臟前后負荷、心肌收縮力的間接測定常作為指導液體復蘇的準確指標，從而達到氧的供需平衡。 -SvO2 -動脈血乳酸 -堿缺乏 -胃粘膜內(nèi)pH值 以上指標的監(jiān)測與評估具有較大的臨床意義,[1]Nguyen HB, Rivers EP, Havstad S, e

7、t al. Critical care in the emergency department:a physiologic assessment and outcome evaluation. Acad Emerg Med, 2000, 7(12):1354-1361.[2]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會. 低血容量休克復蘇指南(2007). 中國實用外科雜志, 2007, 27(8):581-587.,低血容量評估-組織灌注指標,SvO2

8、 - 被認為是早期復蘇治療達到血流動力學穩(wěn)態(tài)的可靠指標 - 可作為低血容量休克早期復蘇效果評估的良好指標，動 態(tài)監(jiān)測有較大意義 - 尚缺乏有力的循證醫(yī)學證據(jù),Pearse RM, Hinds CJ. Should we use central venous saturation to guide management in high-risk surgical patients? Cri

9、t Care, 2006, 10(6):181.,低血容量評估-組織灌注指標,動脈血乳酸 - 動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標之一， 其增高常比其他的休克征象出現(xiàn)早 - 持續(xù)動態(tài)的監(jiān)測對休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、 指導液體復蘇及預后評估有重要意義 - 創(chuàng)傷后失血性休克患者血乳酸水平及高乳酸持續(xù)時間與 器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān),[1]Moomey C

10、B, Melton SM, Croce MA, et al. Prognostic value of blood lactate,base deficit, and oxygen-derived variables in LD50 model of penetrating trauma.Crit Care Med, 1999, 27(1):154-61. [2]McNelis J, Marini CP, Jurkiewi

11、cz A, et al. Prolonged lactate clearance is associated with increased mortality in the surgical intensive care unit. Am J Surg 2001, 182:481-485.,低血容量評估-組織灌注指標,堿缺失(BE) - BE可間接反映血乳酸的水平 - 休克導致組織供血不足時BE下降，提示乳酸血

12、癥的存在 - BE與血乳酸結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的方法,[1]Singhal R, Coghill JE, Guy A, et al. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005, 30

13、(3):263-6[2]Englehart MS, Schreiber MA. Measurement of acid-base resuscitation endpoints: lactate, base deficit, bicarbonate or what? Curr Opin Crit Care. 2006, 12(6):569-74.,低血容量評估-組織灌注指標,胃粘膜內(nèi)pH值 - 胃黏膜是休克時出現(xiàn)

14、灌注不足最早、恢復最晚的部位之一 - 胃黏膜是測量局部灌注情況的理想部位 - 能夠反映全身組織的氧合狀態(tài)對評價胃腸道黏膜內(nèi)的代謝情況，評估復蘇效果有一定的價值,李春盛, 顧偉. 危重病患者的液體復蘇治療. 中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會全國第11屆創(chuàng)傷復蘇中毒學術(shù)會議論文集, 2005:214-217.,低血容量的評估-組織灌注測定,組織氧合水平　 - 對灌注是否充分的最終評價是細胞水平的組織氧合情況

15、- 組織氧合水平是一項非常有前途的參數(shù)，創(chuàng)傷最小，具 有吸引力 - 所有的方法均與氧轉(zhuǎn)運指數(shù)相關(guān)，把它作為金標準需更 多的研究,李春盛, 顧偉. 危重病患者的液體復蘇治療. 中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會全國第11屆創(chuàng)傷復蘇中毒學術(shù)會議論文集, 2005:214-217.,出血性休克 - 少于30min的院前轉(zhuǎn)運患者，最好的策略是控

16、 制出血，盡快轉(zhuǎn)運 - 對出血未控制的失血性休克患者，早期采用控 制性復蘇，收縮壓維持在80～90mmHg以保證 重要臟器的基本灌注，并盡快止血 - 出血控制后進行積極容量復蘇,液體復蘇時機,液體復蘇時機,合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者宜早期輸液以維持收縮壓＞90mmHg（或平均動脈壓＞60mmHg

17、）老年人、高血壓及膿毒癥休克應盡快進行積極容量復蘇,Cotton BA, Jerome RM, Collier BR, et al. Guides lines for prehospital fluid resuscitation in the injured patient. Trauma, 2009, 67(2):389-402.,一旦臨床診斷循環(huán)血容量不足，應盡快積極液體復蘇， 6h內(nèi)達到復蘇目標（目標導向性治療，EGDT）

18、：CVP8～12 mmHg；平均動脈壓（MAP）＞65mmHg；尿量＞0.5 ml/kg/h；中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）＞70％。若液體復蘇后CVP達8～12 mmHg，ScvO2或SvO2仍未達到70％，需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到30%以上。這種對早期目標的要求有利于休克的最終復蘇,液體復蘇終點,液體復蘇終點,傳統(tǒng)復蘇終點 心率＜120

19、次/min MAP＞60mmHg 神志改善 尿量＞0.5ml/kg/h 滿足上述目標后，仍可發(fā)生組織低灌注，長時間低灌注可導致MODS,液體復蘇目標,心指數(shù)＞4.5L/(min?m2)氧輸送＞600ml/(min?m2)氧消耗＞170ml/(min?m2)曾把上述指標作為包括低血容量休克在內(nèi)的創(chuàng)傷高?；颊叩膹吞K目標，研究證明該指標并不

20、能降低創(chuàng)傷患者的病死率,[1]McKinley BA, Kozar RA, Cocanour CS, et al. Normal versus supranormal oxygen delivery goals in shock resuscitation: the response is the same. J Trauma, 2002, 53:825-832. [2]Velmahos GC, Demetriades D

21、, Shoemaker WC, et al. Endpoints of resuscitation of critically injured patients: normal or supra- normal? A prospective randomized trial. Ann Surg, 2000, 232:409-18.,液體復蘇目標,血乳酸堿缺失胃黏膜pH值 與患者預后密切相關(guān)，復蘇時應持續(xù)

22、監(jiān)測。但作用和不足都是并存的，并不能完全作為復蘇的最終目標。,[1]Singhal R,Coghill JE, Guy A,et al.Serum lactate and base deficit as predictors of mortality after ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Sep;30(

23、3):263-266[2]陽孟選，劉保池，可妮，等. 動脈血堿缺失指標變化在膿毒癥液體復蘇早期的臨床意義.河南職工醫(yī)學院學報，2007,19(1):4-6.[3]Eachempati SR, Barie PS, Reed RL. Serum bicarbonate as an endpoint of resuscitation in critically ill patient. Surg Inf, 2003,4:193

24、-197. [4]Hameed SM, Cohn SM. Gastric tonometry: the role of mucosal pH measurement in the management of trauma. Chest, 2003,123(5 Suppl):475S-81S.[5]陳進,嚴靜,龔仕金. 胃粘膜pH值在老年感染性休克患者EGDT治療中的應用.中華醫(yī)學會第11屆全國內(nèi)科學術(shù)會議論文匯編，

25、 2007:431.,液體選擇 - 晶體溶液 生理鹽水 等張平衡鹽溶液 高張鹽液 - 膠體溶液 人工膠體：明膠 羥乙基淀粉

26、 右旋糖酐 天然膠體：白蛋白 血漿和血制品,液體復蘇,液體復蘇-晶體液,等滲晶體液 - 最常用的復蘇液體之一 - 較快時間內(nèi)提升血壓 - 輸入后僅有25%存留在血管內(nèi) 使用安全性：

27、 - 大量輸注有可能進一步增加細胞和組織水腫的機會 - 增加休克病人因炎癥反應產(chǎn)生的晚期并發(fā)癥發(fā)生率,Rhee P, Koustova E, Alam HB. Searching for the optimal resuscita-tionmethod: Recommendations for the initial fluid resuscition of combat casualities. JTra

28、uma, 2003, 54(5, Suppl): S52-S62.,液體復蘇-晶體液,高張鹽液 - 薈萃分析表明HSD擴容效率優(yōu)于HS和生理鹽水，但對 死亡率沒有影響。 ·高張鹽溶液通過使細胞內(nèi)水進入循環(huán)而擴充容量 ·在出血情況下，應用HSD 和 HS可以改善心肌收縮力 ·具有改善細胞免疫功能及機體內(nèi)炎癥反應的作用

29、 - 過量使用有高氯血癥危險，并影響凝血功能。,[1]Sandro B. Rizoli, MD, PhD, FRCSC, et al. The immunomodulatory effects of hypertonic saline resuscitation in patients sustaining traumatic hemorrhagic shock: A randomized, controlled, do

30、uble-blinded trial. Ann Surg, 2006, 243(1): 47-57.[2]AssaliaA, BittemanH, Hirsh TM, et al Influence of hypertonic saline on bacterial translocation in controlled hemorrhagic shock. Shock, 2001, 15(4): 307-311.,液體復蘇

31、-人工膠體,羥乙基淀粉（HES） - 輸注1L能夠使循環(huán)容量增加700～1000ml。 - 擴容效應能維持4～8h - 體內(nèi)主要經(jīng)腎清除 安全性：對腎移植物有不良影響，增加血淀粉酶，損害白細胞趨化性 - 分子質(zhì)量越小，取代級越低，其腎清除越快 - 平均分子質(zhì)量越大，取代程度越高，在血管

32、內(nèi)的停留時間越長， 擴容強度越高，但對腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也越大 - 具有一定的劑量相關(guān)性 第三代HES（130/0.4）使HES的安全性獲得明顯改善，還具有清除氧自由基、穩(wěn)定細胞膜和避免內(nèi)皮細胞腫脹等作用。,Dieterich HJ, Weissmuller T, Rosenberger P, et a1. Effect of hydroxy

33、ethyl starch on vascular leak syndrome and neutrophil accumulation during hypoxia. Crit Care Med, 2006, 34(6):1775-1782.,液體復蘇-人工膠體,右旋糖酐 - 半衰期6～12h - 增加出血傾向，誘發(fā)急性腎衰并干擾血糖測定明膠 - 半衰期＜3

34、h - 過敏發(fā)生率高,林洪遠. 重癥病人的容量評估及液體復蘇. 2008年中華醫(yī)學會全國麻醉學術(shù)年會論文匯編, 2008:126-129.,液體復蘇-天然膠體,白蛋白 - 半衰期16h，擴容作用強，可1:1替代血液，作用時 間較長。缺點是來源少，價格昂貴，有感染風險并降 低血鈣血漿和血制品 失血性休克并不需要全

35、部補充血液，關(guān)鍵是 應抓緊時機及時進行容量復蘇濃縮紅細胞 - 血紅蛋白（HB）降至70g/L時應考慮輸血 - 對于有活動性出血的患者、老年人以及有心肌梗死風 險者HB保持在100g/L也是合理的,Gutierrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez

36、ME. Clinical review: hemorrhagic shock. Crit Care, 2004, 8(5):373-81.,液體復蘇-天然膠體,- 無活動性出血的患者每輸注1單位(200ml全血)的紅細胞 其HB升高約10g/L，血細胞壓積升高約3%輸血量的增加是預測病人不良預后的獨立因素血小板 - 血小板計數(shù)＜50×109/L，應考慮輸注；對大量輸

37、血 后并發(fā)凝血異常的患者聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯 著改善止血效果,[1]Malone DL, Dunne J, Tracy JK et al. Blood transfusion, independent of shock severity, is associated with worse outcome in trauma. J Trauma, 200

38、3, 54(5): 898.[2]楊孝順, 安梅, 王惠萱. 冰凍單采血小板與冷沉淀聯(lián)合應用治療創(chuàng)傷性失血. 中國輸血雜志, 2004, 17(6): 440-441.,液體復蘇-天然膠體,新鮮冰凍血漿 - 早期復蘇時紅細胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例為1:1冷沉淀 - 適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植圍 術(shù)期以及肝硬化食道靜脈曲張等

39、出血血紅蛋白溶液和氟碳代血液 - 目前僅在試驗階段，將有廣闊的發(fā)展前景,范士志, 蔣耀光. 現(xiàn)代創(chuàng)傷治療學. 北京:人民軍醫(yī)出版社, 2009:60-63.,液體復蘇-液體的選擇,液體的選擇 - 失血性休克：先給予晶體液擴容，后補充血或其他膠體液 - 脫水：給予晶體液恢復有效循環(huán)血量 - 感染性休克：適當限制晶體液的輸入量，膠體液從理論上

40、 對恢復感染性休克的有效循環(huán)血量是有效的 - 燒傷：第一個24小時內(nèi)復蘇應以晶體液為主,張勁松. 急危重癥診斷流程與治療策略. 北京:科學出版社, 2007, 218-222.,液體復蘇-液體的選擇,主要根據(jù)所丟失體液的類型來進行，遵循個體化原則，依據(jù)情況分別對待 - 對于嚴重失血患者，給與輸血治療恢復其攜氧功能 - 對于低血容量患者，給予快速補液恢復足夠的血容量 - 低血

41、容量早期，膠體和晶體溶液均可作為主要選擇，臨床 通常遵循晶體液與膠體液3:1比例的原則，一線用藥可選 林格液。,液體復蘇-液體的選擇,- 生理鹽水和乳酸鈉林格液可能會導致高氯血癥和代謝性酸中毒 - 大量的晶體液輸注使血漿蛋白濃度和膠體滲透壓下降，易發(fā)生 組織和肺水腫 - 失血性休克、大手術(shù)和創(chuàng)傷搶救的早期晶體液補充丟失的細胞 外液適當而有效。后續(xù)液體復

42、蘇中使用膠體液，以減輕重要臟 器如心臟、肺和腦等的水腫 確定應給予的液體量比選擇液體的種類更重要,液體復蘇-復蘇速度,申力旻, 趙素琴, 趙鶴齡, 等.《拯救膿毒癥運動:2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》解讀(二)液體復蘇和血管活性藥物的應用[J]. 臨床薈萃, 2008, 23(8):598-600.,液體復蘇的速度 - 靜脈通路的重要性 為保證復蘇速度，迅速建立至少兩條大內(nèi)徑快速有效的

43、外周靜脈通路。 - 容量負荷試驗 復蘇前可進行容量負荷試驗以對輸液速度及容量進行指導。容量負荷試驗 包括液體的選擇，輸液速度的選擇，時機和目標的選擇和安全性限制。 指南推薦對膿毒性休克患者選擇1000ml 晶體液或300～500ml膠體液在30min內(nèi)輸入進行容量負荷試驗，對膿毒癥導致器官灌注不足的患者，需要給予更大劑量的液體治療。目前其他危重情況時尚無明確推薦。,問題與展望,復蘇液體的選擇

44、 - 晶體液費用低廉，使用方便，較少出現(xiàn)免疫變態(tài)反應 - 膠體液輸入較少劑量可產(chǎn)生更有效的擴容效果目前沒有明確證據(jù)證實使用膠體液帶來的優(yōu)勢復蘇終點 - 組織特異性監(jiān)測如胃黏膜內(nèi)pH值和CO2張力作為客觀 指標備受關(guān)注，有待于進一步研究。,問題與展望,輸血 - 樹立“容量第一