2015新生兒復(fù)蘇最近進(jìn)展

1、2015年新生兒復(fù)蘇的新進(jìn)展,,,背景： 新生兒復(fù)蘇及時(shí)日新月異，而美國(guó)新生兒復(fù)蘇指導(dǎo)委員會(huì)每隔5年會(huì)就舊版新生兒復(fù)蘇指南作一全面檢討，最新的第七版新生兒復(fù)蘇課程將于今年中發(fā)表。,,最新2015的改變：延遲夾緊臍帶心率的評(píng)估氧氣的處理正壓通氣胸外按壓藥物早產(chǎn)兒,2015年新生兒復(fù)蘇流程表,產(chǎn)前會(huì)診：醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和設(shè)備準(zhǔn)備,出生,,,,足月嗎？肌張力好嗎？呼吸好嗎？,,保暖，輕仰頭體位，清理呼吸道，擦干

2、身體，予刺激,NO,,窒息，喘息？心率<100次/分？,,正壓通氣心電血氧飽和度監(jiān)測(cè),,Yes,母嬰同房，常規(guī)護(hù)理：保暖、擺好體位，呼吸道通暢，清潔分泌物，擦干身體，保持觀察,,呼吸費(fèi)力持續(xù)發(fā)紺,,Yes,輕仰頭位、清理呼吸道、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、增加氧濃度、考慮CPAP的需要,1 minute,,,,心率<100次/分？,,NO,復(fù)蘇后處理團(tuán)隊(duì)交接,,檢查胸部運(yùn)動(dòng)正壓通氣調(diào)整（MRSOPA)+氣管插管或喉罩給

3、氧,,心率<60次/分？,,Yes,Yes,心胸按壓（結(jié)合PPV)氣管插管純氧給氧監(jiān)護(hù),,心率<60次/分？,,Yes,IV腎上腺素如果心率持續(xù)<60次/分注意低血容量及氣胸可能,Targeted Productal Spo2After Birth,1 min 60%-65% 2 min 65%-70% 3 min 70%-75% 4 min

4、 75%-80% 5 min 80%-85% 10min 85%-95%,NO,,重點(diǎn)改變?nèi)齻€(gè)評(píng)估問(wèn)題順序調(diào)整為：足月嗎？肌張力好嗎？呼吸/哭聲好嗎？在60秒鐘內(nèi)快速完成初步評(píng)估、再次評(píng)估、啟動(dòng)機(jī)械通氣（必要的情況下），依然是新生兒復(fù)蘇的要點(diǎn)，（黃金1分鐘）避免一切不必要的延遲和時(shí)間的浪費(fèi)。在不需要復(fù)蘇的足月兒/早產(chǎn)兒中，推薦延遲結(jié)扎臍帶>30秒；但在需要復(fù)蘇的新生兒

5、中，延遲結(jié)扎臍帶證據(jù)不足（不推薦延遲結(jié)扎），低于29周早產(chǎn)兒建議不延遲結(jié)扎。,,體溫是復(fù)蘇成功與否的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，也是復(fù)蘇質(zhì)量的指標(biāo)。無(wú)窒息新生兒體溫應(yīng)該維持在36.5—37.5℃之間。避免早產(chǎn)兒出現(xiàn)低體溫，可采取多種方式，如輻射保暖臺(tái)、塑料膜包裹、熱床墊、暖濕化空氣、提高室內(nèi)溫度等等；高體溫可出現(xiàn)潛在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，也要避免（>38℃）。在資源有限的地方，采用一切可能方式，在出生后第一個(gè)1小時(shí)，盡量避免低體溫，可能降低死亡率。

6、,延遲夾緊臍帶,目前對(duì)出生后有活力的新生兒及早產(chǎn)兒會(huì)延遲30-60秒才夾緊臍帶。例外情況包括胎盤分裂，胎盤前置出血，臍帶撕裂等。？需要復(fù)蘇的新生兒。,延遲夾緊臍帶,對(duì)新生兒的發(fā)病和死亡率并沒(méi)有分別。延遲夾緊臍帶可導(dǎo)致新生兒黃疸和光療增多。嬰兒在三個(gè)月和六個(gè)月的時(shí)候，患上貧血的機(jī)會(huì)減少。結(jié)論：對(duì)足月健康的新生兒，延遲切斷臍帶是有好處，但需要有適當(dāng)?shù)墓獐熢O(shè)施的配合。,綜合分析,從2010CoSTR7和2015年ILCOR系統(tǒng)性分析

7、，延遲夾緊臍帶和臍帶擠壓術(shù)的相關(guān)證據(jù)，對(duì)于不需要復(fù)蘇的足月兒和早產(chǎn)兒誕生后，延遲夾緊臍帶超過(guò)30秒是合理的處理（IIa類，LOE C-LD）。在早產(chǎn)兒，可以減少腦室內(nèi)出血（IVH），提升血壓和血容量，減少輸血需求，及壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）。生后無(wú)呼吸的新生兒，應(yīng)當(dāng)盡快結(jié)扎臍帶，以便開展復(fù)蘇。,產(chǎn)房?jī)?nèi)嬰兒保溫,自1907年出版的The Nursling（Budin），人們?cè)缇驼J(rèn)識(shí)到，非窒息的足月及早產(chǎn)嬰兒，入院體溫能強(qiáng)而有力地預(yù)測(cè)

8、住院死亡率。在早產(chǎn)兒，低溫也帶來(lái)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦室內(nèi)出血（IVH）的風(fēng)險(xiǎn)增加，亦與呼吸問(wèn)題，低血糖和遲發(fā)性膿血癥關(guān)聯(lián)。因此，應(yīng)記錄新生兒入院溫度，作為預(yù)測(cè)臨床預(yù)后，以及一個(gè)質(zhì)量指標(biāo)非窒息的新生兒，產(chǎn)后溫度應(yīng)平穩(wěn)保持在36.5-37.5℃之間。,產(chǎn)房?jī)?nèi)嬰兒保溫,條件有限時(shí)，可用食品保鮮膜/袋，母嬰皮膚接觸保暖。對(duì)于低體溫（0.5℃/hr）H差異不大。避免體溫>38℃。臨產(chǎn)時(shí)母親發(fā)燒（>38℃），可能會(huì)損壞腦部，

9、增加死亡率、驚厥、腦病，關(guān)于管理產(chǎn)婦體溫方面尚無(wú)推廣。,清理呼吸道,在羊水清時(shí)，建議只在嬰兒有氣道阻塞，或需要施行正壓通氣（PPV）時(shí)，才立即吸痰清理氣道（包括球形注射器抽吸）。在胎糞污染羊水時(shí)，但患兒肌張力低和呼吸不足時(shí)，應(yīng)立即在暖臺(tái)上，施行初步復(fù)蘇，清理口鼻腔內(nèi)胎糞。完成初始復(fù)蘇30秒之后，如果嬰兒仍無(wú)呼吸或心率<100/分鐘，應(yīng)立即進(jìn)行正壓通氣（PPV）。,胎糞污染羊水,在此不建議常規(guī)氣管插管吸引胎糞，因未有足夠的證據(jù)來(lái)

10、繼續(xù)推薦這種做法。（IIb類，LOE C-LD）要考慮氣管插管能力，所帶來(lái)的創(chuàng)傷，及延誤開展PPV所引至缺氧損害。每個(gè)新生兒都應(yīng)該啟動(dòng)適當(dāng)?shù)耐夂臀踔С?。但是如果呼吸道備堵塞，無(wú)法進(jìn)行有效通氣時(shí)，則應(yīng)及時(shí)處理（如氣管插管或吸出堵塞物），改善正壓通氣（PPV）。,檢測(cè)心率,出生后，心率是有效呼吸的指標(biāo)。在復(fù)蘇成效中，心率亦是敏感指標(biāo)。因此，要快而準(zhǔn)也檢測(cè)心率，多個(gè)研究比較臨床方法、ECG、pulse oximetry用在復(fù)蘇中

11、，臨床方法不準(zhǔn)確及比較慢，ECG比氧飽和度監(jiān)測(cè)儀能更快更準(zhǔn)檢測(cè)嬰兒心率。在足月兒和早產(chǎn)新生兒復(fù)蘇中，要快速和準(zhǔn)確地檢測(cè)嬰兒心率，對(duì)新生兒使用3導(dǎo)聯(lián)心電圖可能是合理的。（ IIb類，LOE C-LD ）,檢測(cè)心率,在復(fù)蘇的第一分鐘，心率的評(píng)估尤為重要，可使用3聯(lián)ECG（心電監(jiān)護(hù)）。如使用聽(tīng)診、觸診，可能不準(zhǔn)確評(píng)估心率，使用脈搏血氧飽和度測(cè)定儀測(cè)定心率可能實(shí)際測(cè)得值較低。ECG的使用不能代替脈搏血氧飽和度測(cè)定儀對(duì)新生兒血氧飽和度（Sa

12、O2）的測(cè)定。,氧氣使用,對(duì)超過(guò)35孕周的新生兒進(jìn)行復(fù)蘇，可以采用空氣（21%氧濃度）。而少于35孕周的應(yīng)該采用21-30%的氧氣。如果需要自流氧，應(yīng)該從30% 開始，根據(jù)氧飽和度（SaO2）來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)。,足月嬰兒,可以用空氣展復(fù)蘇（Class IIb，LOE B）。調(diào)整混合氧氣濃度，以達(dá)到目標(biāo)氧飽和度（導(dǎo)管前）。,早產(chǎn)嬰兒,少于35孕周的應(yīng)該采用21-30%的氧氣。調(diào)整混合氧氣濃度，以達(dá)至目標(biāo)氧飽和度（遵管前SaO2）。不應(yīng)用

13、高濃度（>65%）氧氣展復(fù)蘇（Class III-No Benefit,LOE B-R）如果需要自流氧，應(yīng)該從30% 開始，根據(jù)氧飽和度（SaO2）來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)。,脈搏血氧飽和度儀,以下情況需要連接：給氧正壓通氣中心性紫紺持續(xù)時(shí)間>5-10分鐘需要心肺復(fù)蘇,正壓通氣（PPV）,有關(guān)于持續(xù)打脹過(guò)渡期新生兒肺部大于5秒的研究，缺乏短期和長(zhǎng)期的安全性，及最適當(dāng)時(shí)間和打脹壓力的數(shù)據(jù)，所以不支持常規(guī)使用。如果需要進(jìn)行正壓通氣

14、，最好使用附有呼氣末正壓的裝置，使肺泡持續(xù)打開。,正壓通氣（PPV）,建立PPV后15秒，如心率回升，應(yīng)再持續(xù)PPV15秒，再進(jìn)行評(píng)估。如果心率沒(méi)有回升，但胸部擴(kuò)張良好，則PPV可持續(xù)15秒，然后評(píng)估。如果心率沒(méi)有回升，但胸部擴(kuò)張不足，則應(yīng)進(jìn)行MRSOPA檢查步驟，直至胸部擴(kuò)張恢復(fù)，30秒后再評(píng)估。,正壓通氣伴足夠胸部擴(kuò)張30秒后,如心率>100，應(yīng)持續(xù)PPV直至有自主呼吸為止。如心率在60-90，再次檢查通氣是否足夠。如

15、心率<60，除了檢查通氣步驟外，應(yīng)采用百分百純氧和開始胸外按壓。,PPV/BVM面罩通氣,當(dāng)面罩通氣不成功時(shí)，喉罩通氣（LMA）可視為氣管插管的替代方案，在>34周的早產(chǎn)兒中，或者體重>2kg嬰兒，氣管插管不成功或無(wú)法使用的情況下，推薦使用喉罩通氣。有自主呼吸但存在呼吸窘迫的早產(chǎn)兒，先應(yīng)使用持續(xù)正壓通氣（CPAP），而不是插管后使用正壓通氣。,胸外按壓,在進(jìn)行胸外按壓之前，最好能進(jìn)行氣管插管。拇指比雙指法較易掌握。

16、當(dāng)氣管內(nèi)插管固定后，胸外按壓者可站在新生兒的頭部位置進(jìn)行按壓。胸外按壓60秒后才進(jìn)行心率評(píng)估。心率評(píng)估最好能使用心臟監(jiān)護(hù)儀。,胸外按壓于通氣比例,雙拇指心外按壓和按壓/通氣比率2015年指南沒(méi)有變化（3:1,1分鐘內(nèi)90次按壓+30次通氣）。同在2010年指南一樣，如果考慮心臟驟停是原發(fā)病在于心臟病的情況下，施教者可考慮使用更高比率。如15:2.雖然目前沒(méi)有關(guān)于CRP中氧氣濃度的臨床研究資料，但本文撰寫組認(rèn)為，在心臟按壓時(shí)，認(rèn)可

17、使用100%氧氣濃度，當(dāng)心跳恢復(fù)時(shí)，可適當(dāng)下調(diào)氧氣濃度，根據(jù)氧飽和度（SaO2）來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)。,藥物,關(guān)于腎上腺素的使用和液體管理方面，2015年指南沒(méi)有更新，故2010年的建議依然有效。首選靜脈給藥，1:10000 IV用0.1-0.3ml/Kg氣管內(nèi)給藥時(shí)，劑量及有效性不明，建議量0.5-1ml/kg IT用。如需要擴(kuò)容，最好使用生理鹽水和0負(fù)型血液，量10ml/kg，液速過(guò)快會(huì)增加早產(chǎn)兒IVH風(fēng)險(xiǎn)。藥物和鹽水可通過(guò)臍靜脈或骨

18、髓內(nèi)輸入。,早產(chǎn)兒,產(chǎn)房的溫度預(yù)先升至23-25℃如早產(chǎn)兒孕周少于32周，則要用保鮮透明膜/袋包裹保暖盡快接上心臟監(jiān)護(hù)儀或氧飽和度儀以監(jiān)測(cè)心率等在條件允許下，可考慮先使用CPAP，從而避免氣管內(nèi)插管與正壓通氣所帶來(lái)的損傷。開展正壓通氣時(shí)，建議現(xiàn)先用PEEP=5,亞溫度治療,在醫(yī)療條件允許的地區(qū)，>36周并有進(jìn)展性（中度到重度）缺氧性腦?。℉IE）的新生兒，可使用治療性亞低溫治療，關(guān)于這點(diǎn)2015年指南無(wú)更新，故2010年版