呼吸機(jī)的撤離

1、呼 吸 機(jī) 的 撤 離,單縣中心醫(yī)院 張哲,呼吸機(jī)撤離的必要性,機(jī)械通氣是一種生命支持手段,可以為治療原發(fā)病提供時(shí)間。一旦原發(fā)病好轉(zhuǎn),即需及時(shí)地估計(jì)患者的自主呼吸能力,盡早撤離機(jī)械通氣。若未能抓住機(jī)會適時(shí)撤機(jī),則可能在繼續(xù)實(shí)行機(jī)械通氣的過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或形成對呼吸機(jī)的依賴狀態(tài)而影響治療效果,甚至使治療失敗。,目前存在的問題,缺乏對脫機(jī)的系統(tǒng)認(rèn)識，脫機(jī)指標(biāo)帶有相當(dāng)?shù)拿つ啃院臀ｋU(xiǎn)性。過早脫機(jī)：加重呼吸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致呼吸肌疲勞及再

2、次呼衰。延遲脫機(jī)：可能導(dǎo)致呼吸肌依賴和產(chǎn)生多種并發(fā)癥。及時(shí)脫機(jī)：一直是臨床醫(yī)生面臨的難題。,一、關(guān)于脫機(jī)的概念和時(shí)間,脫機(jī)：指逐漸降低呼吸支持水平，逐步恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過程。臨床上要指出明確的脫機(jī)開始時(shí)間比較困難。過去：A/V模式通氣，脫機(jī)：改為T管--脫機(jī)時(shí)間明確；近10多年來，PSV、SIMV等輔助呼吸模式出現(xiàn)，呼吸治療和脫機(jī)均可采用輔助呼吸模式，確定脫機(jī)開始時(shí)間較困難。理論上認(rèn)為：需要呼吸治療的原發(fā)病得到

3、基本控制后，輔助呼吸即可認(rèn)為是脫機(jī)過程，但沒有生理或臨床指標(biāo)作為界限。,二、影響脫機(jī)的病理生理因素及脫機(jī)困難的常見原因,（一）呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力（二）心血管功能狀態(tài)（三）精神心理因素,（一）呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力：,大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究認(rèn)為呼吸肌功能不全的主要原因是呼吸負(fù)荷和呼吸肌做功能力的失衡。主要包括：呼吸中樞的興奮性沖動降低、呼吸肌本身做功能力的下降及呼吸負(fù)荷過高等因素。,1、呼吸肌做功能力?,呼吸中樞的興奮性?：主要

4、見于顱腦損傷引起的延髓呼吸中樞損害，高位脊髓損傷，膈神經(jīng)損傷，格林巴利綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)損害及COPD導(dǎo)致的高CO2抑制呼吸中樞等。呼吸肌收縮功能（收縮強(qiáng)度和持久力--決定患者能否脫機(jī)的主要因素）? 。主要見于肌肉疾?。ㄖ匕Y肌無力、周期性麻痹等），休克導(dǎo)致的呼吸肌血供下降，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，呼吸機(jī)支持過度導(dǎo)致的呼吸肌廢用性萎縮，各種因素引起呼吸負(fù)荷過高導(dǎo)致的呼吸肌疲勞，酸堿和電解質(zhì)紊亂（酸中毒、低血鉀等）及藥物的抑制。治療：積極治療原發(fā)病

5、，糾正休克及酸堿和電解質(zhì)紊亂，早期積極的營養(yǎng)支持，同時(shí)應(yīng)把握呼吸支持水平，防止呼吸肌廢用性萎縮。,2、呼吸肌負(fù)荷?--導(dǎo)致脫機(jī)困難最常見的原因,呼吸系統(tǒng)本身因素導(dǎo)致：氣道阻力?、肺及胸廓順應(yīng)性?及內(nèi)源性PEEP。氣管插管或氣管切開及連接管的阻力過高：氣管插管內(nèi)徑過細(xì)、插管內(nèi)分泌物粘附或堵塞、插管過長及彎度過大均明顯增加阻力。呼吸機(jī)系統(tǒng)的阻力過高：呼吸機(jī)阻力主要由管道阻力和按需活瓣靈敏度決定，正常情況下很低。當(dāng)管道積水、管道扭曲、過濾

6、器堵塞時(shí)，阻力明顯?。CPAP系統(tǒng)氣體流速不能滿足病人吸氣需要時(shí)，病人呼吸功?。,（二）心血管功能狀態(tài),心功能不全和休克時(shí)，心輸出量? ? 氧輸送? ? ?呼吸肌的血供和氧供量 ?呼吸肌做功能力?。 ---影響脫機(jī)。左心衰竭、肺水腫 ?肺順應(yīng)性?、氣道阻力?（細(xì)支氣管水腫或痙攣） ?呼吸功明顯?。---影響脫機(jī)。,（三）精神心理因素,精神心理因素對病人脫機(jī)和自主呼吸的影響目前尚不清楚。臨床上發(fā)現(xiàn)：某些長期上呼吸機(jī)的COPD患

7、者脫機(jī)時(shí)，如關(guān)閉呼吸機(jī)，會出現(xiàn)精神緊張、呼吸窘迫，如呼吸機(jī)接模擬肺，呼吸機(jī)的聲音能使部分病人癥狀緩解。,三、評價(jià)脫機(jī)、拔管的指標(biāo),脫機(jī)、拔管的指標(biāo)：要能正確評價(jià)病人自主呼吸能力。傳統(tǒng)的脫機(jī)指標(biāo)主要有：自主呼吸頻率10~15ml/kg體重），最大吸氣負(fù)壓>20cmH2O，分鐘通氣量200，順應(yīng)性（靜態(tài)） >25~30ml/cmH2O。這些指標(biāo)評價(jià)脫機(jī)的正確率只有52%。傳統(tǒng)的脫機(jī)指標(biāo)對臨床并沒有太多的幫助。,目前評價(jià)和指

8、導(dǎo)脫機(jī)、拔管的生理指標(biāo),1、反映呼吸中樞興奮性的指標(biāo)（1）平均吸氣流速（Vt/Ti）：較好反映呼吸驅(qū)動的指標(biāo)。受肺機(jī)械特征影響較大，限制了其應(yīng)用。（2）氣道閉合壓力（P0.1）：為氣道關(guān)閉時(shí)，吸氣0.1秒的口腔壓力或胸腔內(nèi)壓力。 P0.1與膈神經(jīng)及膈肌電圖的改變呈線性相關(guān)，是反映呼吸中樞興奮性的常用手段。正常值：2~4cmH20。 P0.1增高原因：a、呼吸肌機(jī)械負(fù)荷過重，呼吸中樞代償性活動增強(qiáng)；b、呼吸肌功能未完全恢復(fù)，產(chǎn)

9、生一定收縮力需較大的中樞驅(qū)動。,2、反映呼吸肌功能的指標(biāo),包括呼吸肌收縮強(qiáng)度指標(biāo)和呼吸肌持久力指標(biāo)。呼吸肌收縮強(qiáng)度指標(biāo)（1）最大吸氣負(fù)壓（MIP）：反映呼吸肌力量的指標(biāo)。正常值： >20cmH2O。（2）肺活量：也是反映呼吸肌力量的指標(biāo)。但測定肺活量需要病人的合作，對于ICU的危重病人常難于測定。,反映呼吸肌功能的指標(biāo),反映呼吸肌持久力指標(biāo)（1）機(jī)械力儲備：分鐘通氣量/最大分鐘通氣量和潮氣量/肺活量，是反映呼吸肌功能儲備的

10、指標(biāo)。（2）膈肌電圖：膈肌電圖高頻波與低頻波的比率是非特異性的反映呼吸肌疲勞的敏感指標(biāo)。但是非創(chuàng)傷性的體表膈肌電圖可靠性差。（3）其它指標(biāo)：平均吸氣壓力（P）、Ti/Ttot（吸氣時(shí)間占整個(gè)呼吸周期的百分比）、P/Pmax（平均吸氣壓與最大吸氣壓的百分比）、壓力-時(shí)間指數(shù)（PTI= P/Pmax? Ti/Ttot）可用于判斷呼吸肌持久力。,反映呼吸肌功能的指標(biāo),上述反映呼吸肌收縮強(qiáng)度和持久力的指標(biāo)雖有一定的臨床價(jià)值，但采集常常很困難

11、，在危重病人中使用往往受限。,3、反映呼吸負(fù)荷的指標(biāo),呼吸功（WOBp）指自主呼吸或輔助呼吸時(shí)，呼吸肌運(yùn)動維持潮氣量所做的功。通過記錄食管壓力-容積環(huán)（P-V環(huán)），可計(jì)算呼吸功。正常值：0.3~0.6J/L。WOBp增高的常見原因：（1）氣道阻力?；（2）肺順應(yīng)性?；（3）內(nèi)源性PEEP；（4）呼吸機(jī)管道及氣管插管阻力過高等。WOBp的臨床意義：（1） WOBp 0.75J/L，可導(dǎo)致呼吸肌疲勞， WOBp >1.25J/L是

12、導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸肌疲勞的高負(fù)荷。WOBp的測定方法直接影響其準(zhǔn)確性。,其它指標(biāo),淺快呼吸指數(shù)（f/VT）：即呼吸頻率與潮氣量的比值，是反映撤機(jī)失敗時(shí)常見的淺頻呼吸征象的良好指標(biāo)。 Yang和Tobin于1990年提出， f/VT70歲撤機(jī)過程連續(xù)檢測f/VT值得出： f/VT <130作為預(yù)測成功撤機(jī)的指標(biāo)，而<105的預(yù)測性較差。,四、脫機(jī)方法,1、T管試驗(yàn)：機(jī)械通氣與帶T管自主呼吸交替進(jìn)行，逐漸延長帶T管自主呼吸的

13、時(shí)間，直到病人完全脫離呼吸機(jī)。,,采用T型管撤機(jī)存在以下問題:撤機(jī)中無過渡地直接給患者完全脫開呼吸機(jī),易于誘發(fā)呼吸肌疲勞并能使患者精神緊張;對左心功能不全的病例可能因胸腔壓驟然下降,使回心血量明顯增加而使心衰加重;因不能使用呼氣末正壓而難于防止部分未完全恢復(fù)正常的肺泡萎陷;脫機(jī)時(shí)必須時(shí)刻有人在場密切監(jiān)護(hù),即T 型管撤機(jī)雖然對器械的要求低,但耗時(shí)費(fèi)力。,四、脫機(jī)方法,2、SIMV：可通過逐漸減少指令通氣頻率，減少呼吸機(jī)做功，同時(shí)使病人做功

14、逐步增加，直到病人能完全脫機(jī)并拔除氣管插管。目前在使用SIMV脫機(jī)時(shí)，多同時(shí)加用PSV，以減少病人額外做功。,,在短期機(jī)械通氣患者, SIMV 頻率可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下調(diào)撤機(jī)。在長期機(jī)械通氣者則需較長的過程。,,方法：撤機(jī)開始時(shí)SIMV 頻率宜接近原控制呼吸頻率或稍低,然后根據(jù)患者的耐受情況,按每小時(shí)下調(diào)1～3 次/ 分至每天下調(diào)1～2 次/ 分的速度漸減SIMV 頻率,直至頻率達(dá)2～4次/ 分后不再下調(diào)。維持2～4 h 后若情況穩(wěn)定,

15、可以脫離呼吸機(jī)。,,SIMV 方式是逐步過渡的較為平穩(wěn)的技術(shù)。這種逐漸變化的過程使COPD 患者的腎臟可以逐漸發(fā)揮作用來代償撤機(jī)中所出現(xiàn)的CO2 上升。在SIMV 方式撤機(jī)的最后階段,為減少通氣管路阻力或?yàn)榻o患者形成一個(gè)相信斷開呼吸機(jī)后確實(shí)能夠完全依靠自主呼吸的心理效應(yīng),可以換用T 型管。,四、脫機(jī)方法,3、PSV：逐步降低PSV水平（每次降低2~3cmH20），逐步減少呼吸機(jī)做功，病人做功逐步增加，當(dāng)PSV水平降低到僅用來克服呼吸機(jī)管

16、道及氣管插管阻力時(shí)，結(jié)合病人全身情況可拔除氣管插管。,,。開始撤機(jī)時(shí)先設(shè)置一個(gè)較高的吸氣輔助壓力,使之能夠在較大程度上替代吸氣肌做功來保證滿意的通氣。起始壓力的水平,一般以達(dá)到較滿意的潮氣量為調(diào)節(jié)目標(biāo)。有人認(rèn)為宜使潮氣量達(dá)10～12 ml/ kg。撤機(jī)中吸氣輔助壓力的下調(diào)速度取決于下調(diào)中患者的耐受性和呼吸-循環(huán)的監(jiān)測結(jié)果,其中以潮氣量與呼吸頻率的變化最具參考價(jià)值。當(dāng)吸氣輔助壓力調(diào)至剛可克服通氣管路阻力的水平(一般約為8～10 cm H2

17、O 左右) ,穩(wěn)定2～4 h 后即可考慮脫機(jī)。,,PSV 方式的優(yōu)點(diǎn):對自主呼吸的輔助是作用于每次自主呼吸,撤機(jī)時(shí)也是逐漸增加做功負(fù)荷于每次自主呼吸,而T型管或SIMV 方式則在每次呼吸為純自主呼吸與完全機(jī)械通氣相交替。PSV的這種更為規(guī)律、平穩(wěn)的撤機(jī)特點(diǎn),加之PSV 時(shí)吸—呼氣時(shí)間、吸氣深度均由患者控制,這使患者與呼吸機(jī)之間的協(xié)調(diào)性更好,患者感覺舒適和易于接受,對呼吸肌力和耐力亦可起到鍛煉作用。,,4.IMV/ SIMV 與PSV 方

18、式并用撤機(jī): IMV/ SIMV 與PSV的結(jié)合方式已成為臨床上較為常用的撤機(jī)手段。它可以使撤機(jī)過程更加平穩(wěn),尤其適合于撤機(jī)指標(biāo)處于邊緣狀態(tài)的病例。,,。這種方式在強(qiáng)制通氣( IMV/ SIMV) 的間期仍向自主呼吸提供一定水平的吸氣輔助壓力(PSV) 。撤機(jī)開始時(shí)將IMV/SIMV 頻率調(diào)至可使IMV 方式提供80 %分鐘通氣量的水平,PSV 輔助壓力調(diào)至可克服通氣管路阻力的水平以上(一般需大于8～10 cm H2O) ,然后先將IM

19、V/ SIMV 的頻率下調(diào),其速度與單純IMV/ SIMV 方式相仿或稍快,當(dāng)調(diào)至0～4 次/ min后,再將PSV 壓力水平逐漸下調(diào),直至8～10 cm H2O 左右,穩(wěn)定2～4 h 后可以脫機(jī)。,四.脫機(jī)方法,5、CPAP：可改善氧合，吸氣相正壓可減少病人呼吸功，但呼氣相正壓一定程度增加病人呼氣阻力。,四.脫機(jī)方法,6、BIPAP：有可能成為未來脫機(jī)的主要模式之一。,四.脫機(jī)方法,6、MMV(分鐘指令容積通氣）：優(yōu)點(diǎn)：可保證撤機(jī)過程

20、中患者的通氣量不低于預(yù)設(shè)水平，提供的通氣輔助功可根據(jù)患者自主呼吸量自動調(diào)整。缺點(diǎn)：呼吸淺快的患者，不能保證有效通氣量，不能調(diào)整自主呼吸和通氣輔助的比例，可能延長撤機(jī)時(shí)間。適用于藥物中毒、呼吸力學(xué)不穩(wěn)定者。,四.脫機(jī)方法,上述脫機(jī)方式，目前缺乏系統(tǒng)的比較性研究。對于不能耐受PSV脫機(jī)患者改用SIMV+PS脫機(jī)收到了較好效果，明顯提高脫機(jī)成功率。 PSV的脫機(jī)成功率高于SIMV和T管。,四、脫機(jī)方法,7.有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣 ：研究發(fā)現(xiàn)傳

21、統(tǒng)脫機(jī)方式存在著一些弊端，如有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間過長而容易繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)、患者拔管后因沒有有效的呼吸支持而容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞導(dǎo)致脫機(jī)失敗 。,,針對VAP的問題，國內(nèi)王辰等提出了“感染控制窗”的概念，現(xiàn)有的研究證明80％～90％的COPD急性加重是由于支氣管-肺部感染引起，這些患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素后，在有創(chuàng)通氣6-7天時(shí)支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、黏度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下

22、降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、胸片上支氣管-肺部感染影消退，故將這一肺部感染得到控制的階段命名為“肺部感染控制窗(PIC窗)”。,,PIC窗是支氣管-肺部感染相關(guān)的臨床征象出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的一段時(shí)間，出現(xiàn)PIC窗后若不及時(shí)拔管，則很有可能隨插管時(shí)間延長并發(fā)VAP。出現(xiàn)PIC窗時(shí)患者痰液引流問題已不突出，而呼吸肌疲勞仍較明顯，需要較高水平的通氣支持，此時(shí)撤離有創(chuàng)通氣，繼之無創(chuàng)通氣，既可進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞，改善通氣功能，又可有效地減少VAP，改善病人預(yù)后。

23、,五.撤機(jī)時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問題,1.自主呼吸試驗(yàn)（SBT）是指運(yùn)用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人，通過短時(shí)間（30min～2h）的動態(tài)觀察，以評價(jià)患者完全耐受自主呼吸的能力，借此達(dá)到預(yù)測撤機(jī)成功可能性的目的。,,。最近有兩個(gè)多中心研究(均為內(nèi)科和外科患者,分別為456 例和546 例) 表明,當(dāng)患者滿足一定的臨床和生理學(xué)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn),76 %的患者可以在2 h的自主呼吸試驗(yàn)后成功拔管。這表明采用這

24、種觀念去指導(dǎo)撤機(jī),可以使大多數(shù)患者不必經(jīng)歷傳統(tǒng)的“階梯式”的撤機(jī)過程,從而使一部分患者上機(jī)時(shí)間縮短。,,。但什么時(shí)候開始這種自主呼吸試驗(yàn)? 尚無明確說法。以下臨床和生理學(xué)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)可作參考: ①無休克; ②FiO2 60 mm Hg ;PEEP< 715 cm H2O; ③VE < 20 L/ min ; ④淺快呼吸指數(shù)< 125 bpm/L。不難看出,上述標(biāo)準(zhǔn)比傳統(tǒng)來得“積極”,還需要我們進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。,五.

25、撤機(jī)時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問題,。(2) 不同撤機(jī)方式的比較:有研究表明,采用SIMV 的方式撤機(jī)較T型管和PSV 的方式會延長上機(jī)時(shí)間,而后兩種方式的差別不大。,五.撤機(jī)時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問題,(3) 撤機(jī)時(shí)間宜選擇早晨或上午,在患者經(jīng)過良好睡眠后開始;撤機(jī)操作宜主要在白天進(jìn)行,夜間則需保持較為穩(wěn)定的機(jī)械通氣支持。,五.撤機(jī)時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問題,(4) 撤機(jī)時(shí)應(yīng)幫助患者選擇合適的體位,一般常取坐位或半坐位,以減小腹腔臟器對膈肌的壓迫,改善膈肌運(yùn)動。

26、,五.撤機(jī)時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問題,(5) 撤機(jī)中必須有醫(yī)護(hù)人員在場密切監(jiān)測患者的呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)狀態(tài),在采取每一撤機(jī)步驟后均需檢測有關(guān)指標(biāo),對患者的撤機(jī)反應(yīng)作出評價(jià)。原則上應(yīng)在患者能夠耐受的前提下盡可能快地撤除機(jī)械通氣,但務(wù)必以不引起呼吸、循環(huán)功能的惡化和呼吸肌疲勞為度,必要時(shí)及時(shí)恢復(fù)有效的機(jī)械通氣。若不看撤機(jī)反應(yīng),一味硬性撤機(jī),反而會延緩或逆轉(zhuǎn)撤機(jī)過程。,五.撤機(jī)時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問題,(6) 部分病例在經(jīng)反復(fù)嘗試撤機(jī)后,仍難于完全依靠自

27、主呼吸而需長期接受一定程度的機(jī)械通氣支持。對這部分病例,應(yīng)積極地尋找影響撤機(jī)的因素（如電解質(zhì)紊亂、血流動力學(xué)不穩(wěn)、長時(shí)間使用肌松劑、痰液引流不暢）,同時(shí)檢查撤機(jī)所用手段中有無失當(dāng)之處,專門配備一組人員針對性地采取糾正措施。經(jīng)過努力,其中大部分病例將能夠成功脫機(jī),一小部分病例則形成終生的呼吸機(jī)依賴狀態(tài)。,七、恢復(fù)機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn),什么情況下需要恢復(fù)機(jī)械通氣，各學(xué)者的主張并非一致。有學(xué)者提出：在撤機(jī)過程中，如出現(xiàn)下述生理指標(biāo)之一時(shí)，應(yīng)立即恢復(fù)

28、機(jī)械通氣：1、血壓：收縮壓變化超過20mmHg或舒張壓改變>10mmHg；2、脈搏>110次/分，或每分鐘增加20次以上；3、呼吸頻率>30次/分，或每分鐘增加10次以上；4、潮氣量55mmHg；8、PH <7.30。 以上指標(biāo)中， PaO2、 PaCO2標(biāo)準(zhǔn)不適用于COPD患者，以上標(biāo)準(zhǔn)也只適用于撤機(jī)過程。,八、撤機(jī)和拔管失敗的常見原因,1、氣道分泌物潴留；2、吸氣肌疲勞：原因很

29、多：（1）基礎(chǔ)疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復(fù)或呼吸功增加；（2）心輸出量降低；（3）低氧血癥；（4）通氣機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)，呼吸肌功能儲備下降或撤機(jī)過程中發(fā)生呼吸肌的亞臨床疲勞等。3、上氣道阻塞；4、有明顯的酸堿失衡；5、呼吸中樞興奮性降低：鎮(zhèn)靜劑、高濃度吸氧；6、發(fā)生新的臨床情況；拔管后可能發(fā)生新的疾病和病情改變，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。,九、拔管,成功拔管的必備條件：（1）導(dǎo)致插管和呼吸支持的病因是否去除或基本控制；（2）可

30、脫離呼吸機(jī)自主呼吸；（3）具有氣道保護(hù)能力，有能力清除氣道分泌物。,九、拔管,程序：1、一般安排在上午拔管；2、向患者說明拔管的步驟和拔管后注意事項(xiàng)；3、抬高頭部，和軀干成400~900角；4、檢查臨床的基礎(chǔ)情況（物理體征和血?dú)獾龋?、床邊備有隨時(shí)可用的充分濕化的氧氣源；6、備有隨時(shí)可重新插管的各種器械；7、吸盡氣管內(nèi)、氣囊以上及口咽部分泌物，完全放松氣囊，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化的氧；8、鼓勵用力咳嗽，必要