機(jī)械通氣——氧氣療法

1、機(jī)械通氣——氧氣療法,廖秀芬2024/3/9,四川省科學(xué)城醫(yī)院,1、低氧血癥和缺氧的概念,正常PO2=104-年齡×0.27比預(yù)計(jì)值低10mmHg，就是低氧血癥,低氧血癥的概念？,低氧血癥=缺氧？,缺氧是指組織缺氧，血中低氧可以被代償讓組織不缺氧,四川省科學(xué)城醫(yī)院,1、低氧血癥和缺氧的概念,通氣障礙、V/Q失調(diào)、氣體彌散障礙、動靜脈分流引起的低氧需要氧療嗎？各種原因?qū)е碌牡脱跹Y在PO2＞60mmHg（急性）/55m

2、mHg（慢性）時(shí)，需要氧療嗎？循環(huán)功能不全、貧血、細(xì)胞代謝障礙、需氧量增加引起的缺氧需要氧療嗎？,多伴隨缺氧，需要氧療,常不存在缺氧，無需氧療,常無明顯的低氧血癥、無需氧療,四川省科學(xué)城醫(yī)院,2、氧療的指征,氧療僅對低氧血癥導(dǎo)致的缺氧有用？,是的，非低氧血癥患者大多數(shù)無效或效果有限。特殊氧療除外,四川省科學(xué)城醫(yī)院,3、氧療的目標(biāo),目標(biāo)是改善低氧血癥導(dǎo)致的生理紊亂，通常達(dá)多少就足夠？,PO2＞60mmHg，或SaO2＞90%既

3、可一般情況下繼續(xù)增加FiO2并不能增加療效，還有增加副作用的可能,四川省科學(xué)城醫(yī)院,4、COPD的氧療,吸氧濃度怎么調(diào)，高流量？低流量？,什么要說低流量？,書上說，最多不超過40%的FiO2，對不對？,,那是因?yàn)楦吡髁垦醑熯€沒有發(fā)明,,中樞對PCO2變化的敏感性很低，主要靠低氧刺激外周化學(xué)感受器。PO2＜60mmHg時(shí)興奮感受器，一旦超過該水平，65和100mmHg對呼吸中樞的興奮作用無差別。所以保持興奮性的目標(biāo)是——低氧分壓！,臨

4、床上，氧飽和度可以大致反應(yīng)氧分壓,,四川省科學(xué)城醫(yī)院,COPD高濃度吸氧導(dǎo)致二氧化碳潴留還有另外一個(gè)原因：低氧導(dǎo)致肺血管收縮（通氣越不好的肺泡外血管也是收縮的，V/Q代償），吸入高濃度氧后，通氣不好的肺泡外血流增加了，生理無效腔增加了，有效通氣的肺泡減少，PCO2升高。,四川省科學(xué)城醫(yī)院,COPD的控制性氧療，隨著PO2的升高，也會伴有PCO2的升高，呈弱正相關(guān)，這時(shí)候該怎么辦？對于重癥，控制性氧療+綜合措施不能控制PCO

5、2的持續(xù)上升，甚至導(dǎo)致肺性腦病，該怎么辦？,采取一切措施改善呼吸道通暢，增加通氣量的綜合措施。隨著通氣量的改善，需要的FiO2也會下降。,機(jī)械通氣,四川省科學(xué)城醫(yī)院,5、中高濃度氧療,高濃度吸氧：中濃度吸氧：如果一個(gè)患者，呼吸機(jī)上調(diào)吸氧濃度，氧合改善不明顯，怎么分析？,60%以上,40%-60%,對于彌散障礙所致的低氧非常有效；對于動靜脈分流所致的低氧療效有限；V/Q偏低的肺組織療效好，V/Q偏高的，氧療效果差；,四川省

6、科學(xué)城醫(yī)院,6、無呼吸氧療,當(dāng)患者呼吸驟停或呼吸無效（潮氣量＜解剖死腔）時(shí)，又沒有機(jī)械通氣或面罩通氣條件，我們能做什么保證患者不死？,①若是氣道阻塞：PaCO2以3-6mmHg/min的速率逐漸上升，PO2將迅速下降，并接近Pscvo2，不會相等，除非血液停止。氣管內(nèi)與肺泡內(nèi)O2和CO2交換，容積有限。若是呼吸空氣且正常功能殘氣量位置突然窒息，大約1.5min后出現(xiàn)嚴(yán)重低氧。,,,,四川省科學(xué)城醫(yī)院,②吸空氣+氣道通暢時(shí)：PO2下降快

7、，PCO2上升慢，肺泡內(nèi)壓力下降，氣道內(nèi)的新鮮空氣會以“氣團(tuán)運(yùn)動”或“容積運(yùn)輸”的形式向肺泡運(yùn)動，空氣氣體也隨之向氣管運(yùn)動。（CO2排出受阻的）氮?dú)鉂舛戎饾u升高，直到2min后出現(xiàn)明顯低氧為止。所以，開放氣道比窒息狀態(tài)多30″搶救機(jī)會。,21%O2,O2,O2,CO2,CO2,N2,N2,6、無呼吸氧療,四川省科學(xué)城醫(yī)院,③吸氧+氣道通暢時(shí)：氧通過 “氣團(tuán)運(yùn)動”被吸入補(bǔ)充肺泡毛細(xì)管膜吸收的氧，N2濃度不會增加，PO2的下降速率與PC

8、O2的上升速率相同，故幾分鐘內(nèi)患者不會出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧。如果患者停止呼吸前吸純氧，理論上可以在呼吸驟?；颉爸舷ⅰ睏l件下生存100-120min（前提是呼酸被維持在適當(dāng)水平）,純O2,O2,CO2,CO2,O2,6、無呼吸氧療,四川省科學(xué)城醫(yī)院,④持續(xù)高流量吸氧狀態(tài)下：若窒息前吸純氧，窒息后高流量吸O2，可以把CO2吹出來，在100min左右不僅氧合穩(wěn)定，PCO2基本就稍高于100mmHg胸外按壓也可以“對流”促CO2排除,6、無呼吸

9、氧療,四川省科學(xué)城醫(yī)院,總之，以上告訴我們什么呢？在建立人工氣道前，我們可以采取一些措施讓患者低氧推遲，為搶救提供時(shí)機(jī)：開放氣道 純氧 高流量+吸純氧,6、無呼吸氧療,四川省科學(xué)城醫(yī)院,7、其他氧療,高壓氧：主要用于治療部分非低氧血癥導(dǎo)致的缺氧，平時(shí)說的氧療不包括高壓氧療。大幅度提高PO2、增加組織氧含量和氧儲量、提高彌散率和彌散距離。主要用于非低氧血癥性缺氧：適用于CO中毒、心肺復(fù)蘇后、心梗、減壓

10、病、腦水腫、休克、腦炎、腦病及其他急性中毒等氦氧混合療法：氦氧混合氣的密度遠(yuǎn)比空氣低，故氣流形態(tài)不同，可以減少渦流，減低氣道阻力，減少呼吸功。氦氣也能促氧彌散。（用于嚴(yán)重氣道阻塞伴低氧者）ECMO,常壓下，PO2為90-100mmHg，溶解氧約0.13mmol/L。高壓氧是在2.5-3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下吸純氧，Hb飽和后PO2成比例增加，可達(dá)1770-2140mmHg，相當(dāng)于靜息狀態(tài)下動靜脈氧含量只差（2.5mmol/L），換

11、言之，無Hb的存在，僅靠溶解氧可以滿足所需,四川省科學(xué)城醫(yī)院,8、氧療的工具,1）鼻導(dǎo)管/鼻塞，吸氧濃度和氧流量的關(guān)系：FiO2%=21+4×氧流量說一下這個(gè)公式，那些情況不合適？這個(gè)公式的推算過程與分鐘通氣量、吸呼比（間接有關(guān)RR）有關(guān)，所以成人的公式是不適合嬰幼兒的，年長兒童其實(shí)也不適合。鼻導(dǎo)管/鼻塞吸氧濃度不超過40%,四川省科學(xué)城醫(yī)院,8、氧療的工具,2）氣管內(nèi)給氧：SBT、氣切者3）面罩：簡單面罩、可調(diào)式

12、通氣面罩、部分重復(fù)呼吸面罩、非重復(fù)呼吸面罩、霧化氧面罩、氧帳,簡單面罩,四川省科學(xué)城醫(yī)院,可調(diào)式面罩（文丘里）,部分重復(fù)呼吸面罩,主用于換氣功能障礙伴嚴(yán)重低氧血癥患者,四川省科學(xué)城醫(yī)院,非重復(fù)呼吸面罩,有單向活瓣,霧化氧面罩,四川省科學(xué)城醫(yī)院,氧氣帳,小兒、濃度可調(diào)、氧氣浪費(fèi)大,四川省科學(xué)城醫(yī)院,9、氧療注意什么？,1）以最低氧濃度達(dá)治療目標(biāo)2）濕化：目前我們的氣過水濕化即使100%濕化，達(dá)到呼吸道時(shí)也將降至50%。加溫濕化方法，到呼

13、吸道的溫度不能超過多少？3）氧療的監(jiān)護(hù)：隨時(shí)觀察療效（體征、血?dú)猓S時(shí)注意調(diào)整氧療方法4）什么時(shí)候停止吸氧？5）家庭氧療適應(yīng)癥？,40℃,吸入空氣，氧分壓達(dá)60mmHg,①PO2＜55mmHg；②PO2在55-60mmHg之間伴有慢性肺動脈高壓所致的右心衰竭或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥或活動后PO2明顯下降③睡眠性低氧血癥或睡眠性呼吸暫停綜合征低濃度氧，每日吸氧時(shí)間不少于12h，夜間睡眠時(shí)持續(xù)吸入效果更佳,四川省科學(xué)城醫(yī)院,1

14、0、氧療的副作用,,濕化,醫(yī)源性高PCO2,氧中毒,,四川省科學(xué)城醫(yī)院,認(rèn)識一下氧中毒的機(jī)制：,1，氧自由基學(xué)說：正常情況下身體產(chǎn)生的氧自由基會被組織抗氧化系統(tǒng)清除，高濃度吸氧后，高氧會刺激巨噬細(xì)胞生成和釋放趨化因子→細(xì)胞膜的氧化酶的活性增加→氧自由基和單線態(tài)氧大量產(chǎn)生，超負(fù)荷→損傷組織細(xì)胞（中毒與濃度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)）2，氧的毒性：①抑制氣管、支氣管的纖毛-粘液活動，氣道排除分泌物能力降低，巨噬細(xì)胞吞噬能力減弱，已肺部感染；②早期肺毛

15、細(xì)血管通透性增加→肺間質(zhì)和肺泡水腫，后毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的破壞和上皮細(xì)胞的損傷和破壞→表面活性物質(zhì)喪失和失活→肺泡塌陷、不張→ARDS；③PO2顯著升高→視網(wǎng)膜毛細(xì)血管受損，導(dǎo)致毛細(xì)血管阻塞、纖維增生→不可逆失明（尤其是新生兒、早產(chǎn)兒）；④其他任何器官和組織都可能發(fā)生氧自由基損傷,氧中毒的防治：預(yù)防為主。降FiO2，滿足機(jī)體代謝需要的最低的FiO2既可；高濃度吸氧者注意時(shí)間不可長；注意與氧中毒與原發(fā)病情加重鑒別；高濃度吸氧者，盡早機(jī)械通氣