牛奶過(guò)敏課件

1、牛奶過(guò)敏病例,Dr Helen CoxPaediatric Allergy and ImmunologyImperial College,內(nèi) 容,超敏反應(yīng),過(guò)敏性超敏反應(yīng),非過(guò)敏性超敏反應(yīng),lgE介導(dǎo),非lgE介導(dǎo),初次食物過(guò)敏過(guò)敏反應(yīng)花粉癥,過(guò)敏性結(jié)腸炎小腸結(jié)腸炎腸病嗜酸性食管炎嗜酸性胃腸炎乳糜瀉,類(lèi)鯖毒素咖啡因乳糖不耐受,有毒的藥理學(xué)的酶的,食物過(guò)敏癥狀,急性癥狀蕁麻疹/皮疹/瘙癢腫脹/血管性水腫嘔吐

2、鼻炎/噴嚏/眼部發(fā)癢咳嗽/哮鳴/喘鳴嗜睡意識(shí)喪失,腹瀉/便秘血便/黏液便嘔吐/返流腹痛脹氣/腹脹發(fā)育遲緩厭食吞咽困難濕疹,速發(fā)型,遲發(fā)型,牛奶過(guò)敏反應(yīng)發(fā)病,反應(yīng)時(shí)間（h）,奶量（L）,,,,速發(fā)型,中間型,遲發(fā)型,非IgE介導(dǎo),IgE介導(dǎo),濕疹/消化道/呼吸道癥狀,消化道癥狀：面色蒼白、嘔吐、腹瀉,蕁麻疹、全身性過(guò)敏反應(yīng),Hill DJ et al., J Pediatr 1986;109:270-6.,食物過(guò)敏

3、原,速發(fā)型雞蛋牛奶花生堅(jiān)果魚(yú)類(lèi)貝類(lèi)小麥大豆/豆類(lèi)芝麻奇異果,遲發(fā)性牛奶大豆谷類(lèi)（小麥、大麥、黑麥+/-燕麥）雞蛋,混合反應(yīng),雞蛋和花生誘發(fā)lgE介導(dǎo)的反應(yīng),牛奶和大豆誘發(fā)非lgE介導(dǎo)反應(yīng)表現(xiàn)為濕疹和便秘,特應(yīng)性病程,患病率,年齡（歲）,哮喘,濕疹,花粉癥,胃腸道過(guò)敏,花生過(guò)敏,雞蛋和牛奶過(guò)敏,探究其表現(xiàn)型：一份好的病史是必需的,病例1,5個(gè)月大的母乳喂養(yǎng)嬰兒尚未斷奶對(duì)牛奶配方有反應(yīng)大面積的蕁麻疹

4、臉部和四肢血管性水腫（腫脹）無(wú)呼吸困難無(wú)嗜睡,速發(fā)性牛奶過(guò)敏,這是過(guò)敏反應(yīng)？,嬰兒是否需要過(guò)敏測(cè)試？,2/3的兒童對(duì)一種以上食物有IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏反應(yīng)90％食物過(guò)敏反應(yīng)是由8～10種食物導(dǎo)致,推薦什么配方？,A. 羊奶配方？×B. 大豆配方？×C. 氨基酸配方？√D. 深度水解的配方？√E. 米漿？×,持續(xù)喂養(yǎng)嬰兒配方粉直至兩歲,DRACMA guideline 201

5、2,推薦什么配方？,A. 羊奶配方？×與牛奶有92％的同源性B. 大豆配方？×8％的反應(yīng)性，涉及re植物雌激素C. 氨基酸配方？√D. 深度水解的配方？√部分殘余抗原性-10％仍有反應(yīng)E. 米漿？×營(yíng)養(yǎng)成分不全（不適合1歲以下兒童）杏仁乳/椰奶/米漿相似,速發(fā)性牛奶過(guò)敏自然史,Skripak JM et al JACI Nov 2007,牛乳蛋白過(guò)敏發(fā)生率（N=807）,,（%）,

6、＜4歲 ＜8歲 ＜12歲 ＜16歲,病例2,5個(gè)月大的母乳喂養(yǎng)嬰兒首次配方喂養(yǎng)后出現(xiàn)：劇烈嘔吐×1小時(shí)、面色蒼白、嗜睡CRT 4秒靜脈輸液和抗生素治療敗血癥篩查陰性12個(gè)小時(shí)內(nèi)快速康復(fù)？病毒性胃腸炎,1個(gè)月后,在第二次嘗試配方牛奶之后劇烈嘔吐、面色蒼白、嗜睡出現(xiàn)A ＋E酸中毒 Wcc 18，中性粒細(xì)胞增多，C反應(yīng)蛋白＜5g/dl培養(yǎng)物陰性靜脈注射抗生素×48小時(shí)

7、24小時(shí)內(nèi)快速康復(fù)并出院可能的診斷？？？？,食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎（FPIES）,臨床特征早齡嬰兒FH 特應(yīng)性持久嘔吐腹瀉 +/-出血（5小時(shí)）嗜睡脫水低血壓中性粒細(xì)胞增多?皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) –ve,誘發(fā)食物牛奶大豆大米小麥魚(yú)類(lèi)貝類(lèi),推薦飲食,不含牛奶和大豆成分的飲食嬰幼兒氨基酸配方注意其他過(guò)敏性食物（如雞蛋、小麥、魚(yú)類(lèi)）的梯級(jí)誘導(dǎo)大部分需3年時(shí)間消退需要基于醫(yī)院的牛奶和大豆激發(fā)試驗(yàn),病例

8、3,母乳喂養(yǎng)的嬰兒血便其他良好精力旺盛大便MC+S-ve,過(guò)敏性結(jié)腸直腸炎,臨床特征2～8周嬰兒母乳喂養(yǎng)健康但大便帶血體重增長(zhǎng)正常皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)/IgE陰性查體通常正常,牽涉的食物牛奶 62/95雞蛋 18/95玉米 6/95大豆 3/952種食物 5/95,Lake: J Pedia

9、tr Gastroenterol Nutr, vol 30(1)Suppl. Jan 2000; S58-60,飲食管理,母乳喂養(yǎng)嬰兒：母親的飲食中去掉牛奶人工喂養(yǎng)嬰兒：推薦氨基酸配方（ESPGHAN）有些需要深度水解配方過(guò)敏原限制后72小時(shí)內(nèi)消退大多數(shù)可在1年后再次添加牛奶,病歷4,嬰幼兒期發(fā)生濕疹有胃食管返流病史花生過(guò)敏—回避所有堅(jiān)果花粉熱對(duì)樹(shù)和草的花粉過(guò)敏,病史,難以咽下某些食物，如面包皮、肉類(lèi)、大的

10、意大利面塊某些食物引起嗆咳/窒息必須在進(jìn)餐時(shí)喝＋＋的水無(wú)嘔吐拒絕多種食物經(jīng)常性腹痛大便正常 需要內(nèi)鏡檢查,嗜酸性食道炎,臨床特征：主要為男性特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)腹痛嘔吐食物嵌塞PH通常NAD/輕度GOR,內(nèi)鏡：＞每高倍視野下15個(gè)嗜酸性粒細(xì)胞,食管炎潰瘍、水腫、白疹同心環(huán)壓痕狹窄,嗜酸性食道炎(EOE)和胃食管返流(GERD),GERD每高倍視野下嗜酸性粒細(xì)胞 ＜7,嗜酸性粒細(xì)胞過(guò)敏

11、每高倍視野下嗜酸性粒細(xì)胞 ＞15,GERD+過(guò)敏每高倍視野下嗜酸性粒細(xì)胞 ＞7,嗜酸性食道炎（EOE）的飲食治療,兒童EOE的食物1. 牛奶 35％　2. 雞蛋13％　3. 小麥 12％　4. 大豆9％,成人EOE的食物1. 小麥60％ 2. 牛奶50％ 3. 大豆10％ 4. 堅(jiān)果10％5. 雞蛋 5％,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)要從飲食中去除除6或4種食物（牛奶、大豆、雞蛋、面筋、堅(jiān)果、魚(yú)類(lèi)、貝類(lèi)）指定飲食限制要素飲

12、食,EOE治療,質(zhì)子泵抑制劑食物過(guò)敏原限制皮質(zhì)類(lèi)固醇—局部應(yīng)用氟替卡松MDI - 差吞食粘性布地奈德,ESPGHAN management guidelines JPGN. 2014: 58:107-118,食物蛋白誘導(dǎo)性腸病,發(fā)育遲緩腹瀉、嘔吐、腹痛表現(xiàn)為早齡嬰兒或之后的腸道感染低蛋白血癥繼發(fā)于大便蛋白質(zhì)丟失,牽涉食物：牛奶、大豆、面筋、雞蛋過(guò)敏測(cè)試陰性對(duì)飲食限制有反應(yīng)對(duì)氨基酸配方有反應(yīng),“腹部樣”腹腔篩查

13、陰性,病例5,年齡18個(gè)月嬰兒時(shí)期曾發(fā)生返流—現(xiàn)已恢復(fù)便秘—大便硬，每3天1次腹脹頻繁抱怨腹痛3個(gè)月齡開(kāi)始持續(xù)濕疹體重正常—即無(wú)發(fā)育遲緩飲食未受限制父母均有特異性過(guò)敏,病例5,過(guò)敏試驗(yàn)陰性正常血清蛋白和葉酸普通免疫球蛋白腹腔檢查陰性大便培養(yǎng)陰性輕度的缺鐵性貧血,？延遲的食物過(guò)敏：非腸??？嗜酸性胃腸道疾病,維持正常的生長(zhǎng)發(fā)育—（能在90％百分位上）遺傳過(guò)敏癥家族史有濕疹、哮喘、

14、過(guò)敏性鼻炎的個(gè)人史腸道癥狀：腹瀉/便秘、腹脹、胃腸脹氣、返流、腹痛復(fù)發(fā)性呼吸道感染,順序法消除飲食,按照經(jīng)驗(yàn)去除牛奶和大豆的試驗(yàn)×4～6周,牛奶、大豆和面筋的試驗(yàn)×4～6周,牛奶、大豆、面筋和雞蛋的試驗(yàn)×4～6周,濕疹得到控制在每個(gè)步驟評(píng)價(jià)對(duì)皮膚和腸道的影響,需內(nèi)鏡檢查,有限或部分應(yīng)答,有限或部分應(yīng)答,,,,飲食限制,營(yíng)養(yǎng)師支持 充分補(bǔ)充鈣、鐵、維生素 攝取足夠的蛋白質(zhì)、膽固醇、脂肪每

15、天飲食含2-3種蛋白質(zhì)注意營(yíng)養(yǎng)不良！,更廣泛的食物過(guò)敏介紹 胃食管返流濕疹,與胃－食管返流相關(guān)的癥狀和體征,癥狀復(fù)發(fā)性返流伴/不伴嘔吐體重減輕或缺少的體重增長(zhǎng)嬰幼兒出現(xiàn)易激惹行為沉默燒心或胸痛咯血吞咽困難、吞咽疼痛哮喘喘鳴咳嗽聲嘶,體征食管炎食管狹窄Barrett食管喉部/咽部炎癥復(fù)發(fā)性肺炎貧血牙侵蝕癥拒絕/厭惡喂養(yǎng)頸部姿勢(shì)張力障礙（Sandifer綜合征）一段時(shí)間的呼吸暫停明顯的

16、生命危險(xiǎn)事件,NASPGHAN指南2009,胃食管反流,增加喂養(yǎng)2. 抗返流治療 (1)嘉胃斯康 (2)雷尼替丁 (3)奧美拉唑3. 配方奶粉調(diào)整 深度水解的配方 氨基酸配方,5.1.1.2 增加喂養(yǎng)配方減少返流（逆流） GRADE A6.1.3沒(méi)有證據(jù)來(lái)支持胃酸抑制作用，在其他方面健康的嬰幼兒不明原因哭鬧、煩躁不安或困擾的行為 GRADE B,NASPGHAN對(duì)推薦治療GOR選擇的總結(jié)

17、及證據(jù)等級(jí)沒(méi)有證據(jù)支持使用PPI治療嬰幼兒GERD GRADE B沒(méi)有證據(jù)支持使用甲氧氯普胺、多潘立酮或西沙必利治療嬰幼兒GERD GRADE B5.1.1.1 有試驗(yàn)證據(jù)支持使用深度水解配方或氨基酸配方喂養(yǎng)常規(guī)配方導(dǎo)致嘔吐的2至4周嬰幼兒試驗(yàn)GRADE B,嬰幼兒GOR的管理—對(duì)治療范例的重新思考,簡(jiǎn)單的GOR，增加喂養(yǎng)2. 改變牛奶配方 深度水解配方 氨基酸配方 其他相關(guān)的食物蛋白3. 抗返流治

18、療 雷尼替丁 奧美拉唑,這孩子濕疹是食物過(guò)敏引起的嗎？,食物過(guò)敏使0～2歲嬰幼兒患者濕疹越來(lái)越嚴(yán)重,Hill D, Hosking C..Paed Allergy Immunol 2004;15:421-7.,組別,12月內(nèi)食物過(guò)敏（%）,濕疹中食物過(guò)敏的紅色標(biāo)志？,中重度的濕疹嬰幼兒和濕疹起病＜1年對(duì)一種食物的即時(shí)反應(yīng)史相關(guān)的腸動(dòng)力障礙IgE試驗(yàn)＞95％ 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（發(fā)表的預(yù)測(cè)值）,NICE濕疹指南2

19、007,關(guān)注中至重度濕疹嬰幼兒食物過(guò)敏，尤其是發(fā)生腸道蠕動(dòng)障礙時(shí),NICE指南2007：飲食,對(duì)＜6月齡的中重度濕疹的人工喂養(yǎng)嬰兒嘗試喂養(yǎng)6～8周的深度水解配方或氨基酸配方在母親飲食回避情況下，母乳喂養(yǎng)的嬰兒進(jìn)行特異性過(guò)敏原的飲食回避試驗(yàn),引導(dǎo)喂養(yǎng)0～7個(gè)月的時(shí)間限制,早期出現(xiàn)嚴(yán)重濕疹返流+ +疑似牛奶過(guò)敏多重過(guò)敏測(cè)試陽(yáng)性,氨基酸配方響應(yīng),10個(gè)月,5歲,www1.imperial.ac.uk/medicine/teac

20、hing/.../allergyprogramme/,遠(yuǎn)程學(xué)習(xí) — 在線(xiàn)支持,短期課程模塊,3年過(guò)敏癥碩士,1年過(guò)敏癥高級(jí)證書(shū),過(guò)敏癥學(xué)習(xí)—過(guò)敏癥碩士/高級(jí)證書(shū),,Department of Paediatric AllergyProf John WarnerDr Claudia GoreDr Robert BoyleDr Sharon HallDr Paul TurnerProf Parvis HabibiAllergy