運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)3

1、,骨腫瘤的發(fā)病率 38959例骨腫瘤發(fā)病率及性質(zhì) 原發(fā)良性骨腫瘤 21691 55.7% 原發(fā)惡性骨腫瘤 10791 43.69% 瘤 樣病變 4369 11.3% 轉(zhuǎn)移癌

2、 2108 5.4%,,原發(fā)良性骨腫瘤,骨軟骨瘤　 （３８.５％） 骨巨細(xì)胞瘤?。ǎ保?４％） 軟骨瘤 　?。ǎ保?６％）,原發(fā)惡性骨腫瘤,骨肉瘤 44.6% 軟骨肉瘤　　　　　14.2% 纖維肉瘤　　　　　６.６％ 骨髓瘤　　　　　?。叮?尤文肉瘤　　　　　４.６％ 惡性骨巨細(xì)胞瘤　?。矗?發(fā)病年齡

3、 幼兒 骨囊腫、軟骨母細(xì)胞瘤 少年 骨肉瘤、骨軟骨瘤 成人 骨巨細(xì)胞瘤 老年 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤,部位 １ 股骨下端、脛骨上端（惡性） 　 ２ 脊柱、骨盆、肩胛骨（轉(zhuǎn)移性骨腫瘤） 　 ３ 膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨骼（良性）,骨腫瘤的臨床表現(xiàn) 疼痛 　 １　良性腫瘤一般無(wú)痛或輕

4、度。 　 ２　疼痛是惡性腫瘤早期癥狀，進(jìn)持性加重。 　 ３　休息時(shí)疼痛反而加重，考慮惡性病損。 　 ４　夜間疼痛是骨腫瘤的重要特征。,腫脹 根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、部位不同， 骨腫瘤的腫脹程度不同。 　　　　　損傷 損傷可誘發(fā)骨腫瘤癥狀的出現(xiàn) 或加重骨腫瘤癥狀。,既往史 骨結(jié)核------骨轉(zhuǎn)移、骨肉瘤 急性骨髓炎-

5、----尤文氏肉瘤 Brodis骨膿腫-----軟骨肉瘤 其它部位原發(fā)性腫瘤-----骨轉(zhuǎn)移,,,,,,,,,,,局部檢查 1 骨腫瘤邊界、質(zhì)地、活動(dòng)度和光滑程度 2     疼痛、壓痛和腫脹程度 3     表面皮膚發(fā)紅發(fā)熱、淺表靜脈怒張、 動(dòng)脈博動(dòng),骨腫瘤的診斷必須依靠 　　　

6、 臨床、Ｘ線片、病理三相結(jié)合 生化檢查　 血常規(guī)　血鈣　血磷　堿性磷酸酶　　　　　　　　酸性能磷酸酶　　總蛋白濃度 活組織檢查　 穿針活檢　　切開(kāi)活檢,骨腫瘤的診斷必須依靠,實(shí)驗(yàn)室

7、檢查 １ HB下降 ２　血沉加快 ３　堿性磷酸酶增高 ４　酸性磷酸酶 ５　血清總蛋白增加 血沉和堿性磷酸酶可作為 觀察骨腫瘤療效的動(dòng)態(tài)指標(biāo),病理學(xué)檢查 １　 常規(guī)組織學(xué)切片 ２　 組織化學(xué)檢查

8、 ３ 免疫組織化學(xué),骨腫瘤與X線病理,有些腫瘤產(chǎn)生類(lèi)骨或腫瘤骨稱(chēng)為反應(yīng)骨，在X線片上表現(xiàn)為高密度區(qū)。,有些骨腫瘤破骨或使骨吸收， 在X線片上表現(xiàn)為低密度區(qū),骨膨脹性改變,,,蔥皮樣改變,骨腫瘤刺激骨膜是階段性，使骨膜階段性形成板層狀新骨， 在X片上表現(xiàn)為蔥皮樣改變。,G 表示骨腫瘤的細(xì)胞學(xué)特征、分化程度 發(fā)生方式及X片表現(xiàn)。 T 表示骨腫瘤侵襲范，以腫瘤囊室和間

9、室為分界。 M 表示骨腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移。,外科G T M分期,建立一個(gè)腫瘤分期體系以利于判斷預(yù)后 根據(jù)不同分期合理選擇外科手術(shù)方案 提出輔助性治療意建,外科ＧＴＭ分期的意義,,,,骨腫瘤治療 1 手術(shù)切除輔助化學(xué)滅活、冷凍處理、 甲 烯酸甲酯處理、熱療。 2 聯(lián)聯(lián)合化 3 放射治療 4 免疫治療 5 中醫(yī)中藥治

10、療,,外科手術(shù)切除范圍,骨軟骨瘤 1 最常見(jiàn)的軟骨性病變骨骼中的軟骨 未分化發(fā)生錯(cuò)誤，而不是真正腫瘤 ２ 外生骨疣（骨軟骨瘤） ３ 多發(fā)性骨軟骨病，也稱(chēng)干骺端續(xù) 連癥（遺傳性、多發(fā)性骨軟骨瘤） ４ 半肢骨骺發(fā)育不良（Trevor病）,,好發(fā)部位?。惫晒恰。搽殴恰。趁劰?臨床特點(diǎn)　無(wú)壓痛并逐漸長(zhǎng)大包塊合并癥　?。惫钦邸?２骨畸形

11、　 ３血管和神經(jīng)損傷 　　　　?。椿夷[形成　　 ５惡變（１％）,骨軟骨瘤的組織學(xué)切片,骨軟骨瘤的大體外觀,良性骨腫瘤骨軟骨瘤（外生骨疣）,內(nèi)生軟骨瘤 它是骨骺軟骨部分未骨化，在髓腔內(nèi)始終 保持軟骨狀態(tài),形成內(nèi)生軟骨瘤病的組織學(xué) 基礎(chǔ)。   1 多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤干稱(chēng)Ollier病。

12、 2 伴有血管畸形者稱(chēng)為Maffucci綜合征。,好發(fā)部位 　 軟骨瘤 40%--65%發(fā)生手部，特別是近節(jié)指骨最為多見(jiàn) 好發(fā)年齡　 軟骨瘤30--40歲為好發(fā)年齡 臨床表現(xiàn)　　 患者多為無(wú)痛性腫脹，常并有病理性骨折，發(fā)生在軀干部的軟骨瘤有惡變傾向。,Ｘ線特征　 　 局限的、邊界整齊，呈分葉外形的橢圓透明陰影，周?chē)幸槐拥脑錾不瘜?，其中?/p>

13、見(jiàn)散在的沙粒樣致密點(diǎn),內(nèi)生軟骨瘤,骨巨細(xì)胞瘤 　　 它是常見(jiàn)的原發(fā)性骨腫瘤之一,其來(lái)源 不明,現(xiàn)在多認(rèn)為主要為基質(zhì)細(xì)胞、可能來(lái)自 末分化結(jié)締組織細(xì)胞。 其生物學(xué)特性為具有較強(qiáng)侵蝕性，采 通常的刮除法復(fù)發(fā)率較高。 　　

14、 少數(shù)病例可出現(xiàn)局部惡性變或肺轉(zhuǎn)移， 屬于臨界性腫瘤。,,,,,骨巨細(xì)胞瘤的分級(jí)　　　 Jaffe于1940年提出的分級(jí)主要 　　 依據(jù)巨細(xì)胞的數(shù)量多少和基質(zhì)細(xì)胞 　　 的分化程度。 　　　 Jaffe分級(jí)的臨床意義和存在的問(wèn) 題最新的研究進(jìn)展,,,骨巨細(xì)胞瘤征象 ２０—

15、４０成人(３/４),１０歲以下兒童罕見(jiàn) 股骨下端最多見(jiàn)，其次為脛骨上端及撓骨下端， 三處占全部骨巨細(xì)胞瘤的６０—７０％   病灶位于骨端，鄰關(guān)節(jié)面（不累及骼后的骨的巨 細(xì)胞瘤診斷基本不存立）。 病灶延伸至骨突內(nèi) 。,,,,,,,,,,骨巨細(xì)胞瘤X線特點(diǎn),溶骨性 偏心性 膨脹性 皂性改變,骨巨細(xì)胞瘤,骨巨細(xì)胞

16、瘤的手術(shù)治療,,,,骨巨細(xì)胞瘤,骨巨細(xì)胞瘤目前存在的問(wèn)題 腫瘤分級(jí)與復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的關(guān)系？ 骨巨細(xì)胞瘤放療后是否導(dǎo)致惡變？,,,骨肉瘤 1 骨肉瘤起發(fā)于原始間充質(zhì)細(xì)胞的成 骨細(xì)胞類(lèi)，故名成骨肉瘤，惡性程度非 常高。其特征為從腫瘤細(xì)胞直接形成 骨和類(lèi)骨. 2 多見(jiàn)于10—20

17、歲，在成人也可因放射治 療，Paget氏病，甚至個(gè)別經(jīng)久不愈的慢性骨 髓炎引起骨肉瘤。,3 好發(fā)部位　股骨、脛骨和肱骨近端是最常見(jiàn)發(fā)病部位，大約有５０ ％－７０％骨肉瘤發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周?chē)　　　?4 在組織學(xué)上可以很大的變異，表現(xiàn)為腫瘤不僅可產(chǎn)生大量腫瘤性骨或瘤性類(lèi)骨,還或產(chǎn)生軟骨，纖維組織，粘液樣組織。,骨肉瘤 　 臨床癥狀　　最早的為疼痛，活動(dòng)后疼痛加重， 　　　　　 以夜間痛為重，患

18、部包塊并進(jìn)行 　　　　　 性增大，表面皮膚發(fā)熱，靜脈怒張。,Ｘ線表現(xiàn)　 有溶骨性破壞和成骨性破壞 　　　　　　Codman三角和日光放射征 實(shí)驗(yàn)室檢查　血沉　堿性磷酸酶　微量元素分析,骨肉瘤（成骨型）,,,,,,,骨肉瘤（溶骨型）,混合型骨肉瘤,骨旁骨肉瘤 骨膜性骨肉瘤 毛細(xì)血管擴(kuò)張性骨肉瘤 繼發(fā)性骨肉瘤 如 Paget氏骨瘤

19、 放射后骨肉瘤,,,,,,手術(shù)為主 輔助 術(shù)前術(shù)后放療 化療 免疫療法,骨肉瘤治療的發(fā)展史 過(guò)去 手術(shù)切除5年生存率 5%—23% 現(xiàn)在 手術(shù)加輔助治療5年生存率 60%---80% 骨肉瘤最常用的化療藥 甲氨蝶呤、阿霉素、順鉑,根據(jù)GTM分期選擇相應(yīng)手術(shù) 對(duì)惡性程度較低的早期病例

20、，可作保肢手 術(shù)（瘤段切除）。 對(duì)惡性程度較高的晚期骨肉瘤，應(yīng)作截肢 術(shù)或關(guān)節(jié)離斷術(shù)。,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷,,分類(lèi),1.軟組織慢性損傷 包括肌、肌腱、腱鞘、韌帶和滑囊的慢性損傷。2.骨的慢性損傷 主要指在骨結(jié)構(gòu)較纖細(xì)及易產(chǎn)生應(yīng)力集中部位的疲勞骨折。3.軟骨的慢性損傷 包括關(guān)節(jié)軟骨和骨骺軟骨的慢性損傷。4.周?chē)窠?jīng)卡壓傷 神經(jīng)本屬軟組織結(jié)構(gòu)，因其功能特殊，損害后表現(xiàn)及后果與其他

21、軟組織損傷不同，故單列為一類(lèi)。,臨床特點(diǎn)之共性,①軀干或肢體某部位長(zhǎng)期疼痛，但無(wú)明顯外傷史；②特定部位有一壓痛點(diǎn)或包塊，常伴有某種特殊的體征；③局部炎癥不明顯；④近期有與疼痛部位相關(guān)的過(guò)度活動(dòng)史；⑤部分病人有可能產(chǎn)生慢性損傷的職業(yè)、工種史。,治療原則,1.限制致傷動(dòng)作、糾正不良姿勢(shì)、增強(qiáng)肌力、維持關(guān)節(jié)的不負(fù)重活動(dòng)和定時(shí)改變姿勢(shì)使應(yīng)力分散是治療的關(guān)鍵。 2.理療、按摩及局部涂擦外用非甾體抗炎藥或中藥制劑后再以電吹風(fēng)加熱也可收到較

22、好近期效果。 3.局部注射腎上腺皮質(zhì)激素（醋酸潑尼松龍、甲潑尼龍等）有助于抑制損傷性炎癥，減少粘連，是臨床上最常用的行之有效的方法。 4.非甾體抗炎藥 5.手術(shù)治療,局部注射腎上腺皮質(zhì)激素時(shí)必須注意,①診斷明確，一定是慢性損傷性炎癥，而非細(xì)菌性炎癥或腫瘤；②嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)；③注射部位準(zhǔn)確無(wú)誤；④按規(guī)定劑量及方法進(jìn)行；⑤注射后短期內(nèi)局部出現(xiàn)腫脹甚或紅熱者，應(yīng)停止再次局部注射皮質(zhì)激素，并給予相應(yīng)處理。,使用非甾體抗炎藥時(shí)應(yīng)注意

23、以下幾點(diǎn),①必要時(shí)短期用藥；②病灶局限且較表淺者使用涂擦劑；③為減少對(duì)胃腸道損害宜首選環(huán)氧合酶2（COX2）抑制劑、前體藥物及各種緩釋劑、腸溶片、栓劑等；④對(duì)腎功能欠佳者可選用短半衰期藥物、對(duì)腎血流量影響較小的藥物，如硫茚酸及丙酸類(lèi)；⑤為減少對(duì)肝功能的影響可選用結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、不含氮的藥物，避免使用吲哚美辛和阿司匹林；⑥不應(yīng)將兩種非甾體抗炎劑同時(shí)使用，因?yàn)檫@樣療效并不增加，而副作用卻倍增。,預(yù)防,多數(shù)慢性損傷均有可能預(yù)防其發(fā)生。1

24、. 對(duì)運(yùn)動(dòng)員、戲劇、雜技演員進(jìn)行科學(xué)訓(xùn)練；2. 流水線工作人員定時(shí)作工間操；3. 長(zhǎng)期固定姿勢(shì)工作者，定時(shí)改變姿勢(shì)等均有助于分散應(yīng)力、改善血循環(huán)，以減少局部累積性損傷。4. 當(dāng)慢性損傷癥狀首次發(fā)生后，在積極治療的同時(shí)，應(yīng)提醒病人重視損傷局部的短期制動(dòng)，以鞏固療效、減少?gòu)?fù)發(fā)。,腰肌勞損,腰肌勞損實(shí)為腰部肌及其附著點(diǎn)筋膜、甚或骨膜的慢性損傷性炎癥，為腰痛常見(jiàn)原因。,病因及病理,軀干在負(fù)重活動(dòng)時(shí)，位置越低所承受的重量越大，故腰部受力最大

25、也最集中。軀干的穩(wěn)定性主要在于脊柱，當(dāng)脊柱的結(jié)構(gòu)失穩(wěn)時(shí)，起輔助穩(wěn)定作用的腰背肌將超負(fù)荷工作，以求軀干穩(wěn)定。長(zhǎng)期如此，肌肉即產(chǎn)生代償性肥大、增生。長(zhǎng)期彎腰工作者，腰部肌持續(xù)呈緊張狀態(tài)，使小血管受壓，供氧不足、代謝產(chǎn)物積累，刺激局部而形成損傷性炎癥。部分病人也可因急性腰部外傷治療不當(dāng)，遷延而成慢性腰肌勞損。,對(duì)應(yīng)補(bǔ)償調(diào)節(jié)：如一組肌肉發(fā)生這種慢性勞損，必將使對(duì)應(yīng)肌產(chǎn)生相適應(yīng)的變化，以補(bǔ)償原發(fā)部位病變后的功能障礙。系列補(bǔ)償調(diào)節(jié)：如原發(fā)病

26、變部位的肌肉經(jīng)對(duì)應(yīng)補(bǔ)償調(diào)節(jié)仍不能維持正常功能，則可使上、下或?qū)?cè)肌進(jìn)行再補(bǔ)償，稱(chēng)為系列補(bǔ)償調(diào)節(jié)。上述變化，在臨床上表現(xiàn)為一個(gè)部位腰痛可隨時(shí)間而向上、下或?qū)?cè)發(fā)展。,臨床表現(xiàn),1.無(wú)明顯誘因的慢性疼痛為主要癥狀。2.在疼痛區(qū)有固定壓痛點(diǎn)，該點(diǎn)位置常在肌肉起、止點(diǎn)附近，或神經(jīng)肌肉結(jié)合點(diǎn)。在壓痛點(diǎn)進(jìn)行叩擊，疼痛反可減輕，這是與深部骨疾患區(qū)別之一。3.有單側(cè)或雙側(cè)骶棘肌痙攣征。4.可能有脊柱后突、側(cè)突或長(zhǎng)期坐位、彎腰工作史。,治療,1.自

27、我保健療法2.理療、推拿、按摩。3.壓痛點(diǎn)行腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇注射治療。4.疼痛明顯影響工作和休息時(shí)，可服用非甾體抗炎劑、局部外用肌松弛劑及地西泮之類(lèi)鎮(zhèn)靜劑。,狹窄性腱鞘炎,概述,1. 腱鞘和骨形成彈性極小的“骨-纖維隧道”。2. 腱鞘的近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)緣為較硬的邊緣，在掌指關(guān)節(jié)處腱鞘增厚最明顯，稱(chēng)為環(huán)狀韌帶。肌腱在此緣上長(zhǎng)期、過(guò)度用力摩擦后，即可發(fā)生肌腱和腱鞘的損傷性炎癥。但因腱鞘堅(jiān)韌而缺乏彈性，好象是增生、水腫的腱鞘卡壓肌腱，故

28、稱(chēng)為腱鞘炎或狹窄性腱鞘炎。3. 四肢肌腱凡經(jīng)過(guò)“骨-纖維隧道”處，均可發(fā)生腱鞘炎，其中以指屈肌腱腱鞘炎、拇長(zhǎng)屈肌腱鞘炎、拇長(zhǎng)展肌與拇短伸肌腱鞘炎最多見(jiàn)。4. 手與腕部狹窄性腱鞘炎是最常見(jiàn)的腱鞘炎，好發(fā)于長(zhǎng)期、快速、用力使用手指和腕部的中老年婦女、輕工業(yè)工人和管弦樂(lè)器演奏家等。,臨床表現(xiàn),（一）彈響指和彈響拇（二）橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,治療,1.局部制動(dòng)和腱鞘內(nèi)注射醋酸潑尼松龍有很好療效。2.如非手術(shù)治療無(wú)效，可考慮行狹窄的腱

29、鞘切除術(shù)。3.小兒先天性狹窄性腱鞘炎保守治療通常無(wú)效，應(yīng)行手術(shù)治療。,肩關(guān)節(jié)周?chē)?簡(jiǎn)稱(chēng)肩周炎，俗稱(chēng)凝肩。是肩周肌、肌腱、滑囊及關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。因關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，而以活動(dòng)時(shí)疼痛、功能受限為其臨床特點(diǎn)。,病因,1.肩部原因①本病大多發(fā)生在40歲以上中老年人，軟組織退行性變，對(duì)各種外力的承受能力減弱是基本因素；②長(zhǎng)期過(guò)度活動(dòng)，姿勢(shì)不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力是主要的激發(fā)因素；③上肢外傷后肩部固定過(guò)久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連；④肩

30、部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當(dāng)?shù)取?.肩外因素 頸椎病、膽囊炎,病理,肩關(guān)節(jié)周?chē)椎牟∽冎饕l(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)周?chē)渲邪ǎ孩偌『图‰膦诨尧坳P(guān)節(jié)囊上述結(jié)構(gòu)的慢性損傷主要表現(xiàn)為增生、粗糙及關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連，從而產(chǎn)生疼痛和功能受限。后期粘連變得非常緊密，甚至與骨膜粘連，此時(shí)疼痛消失，但功能障礙卻難以恢復(fù)。,臨床表現(xiàn),1.女性多于男性，左側(cè)多于右側(cè)，亦可兩側(cè)先后發(fā)病。多為中老年患病。2.疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。3.體檢所見(jiàn)。4

31、.X線平片。,鑒別診斷,1.頸椎病2.肩部腫瘤,治療,1.肩周炎有其自然病程，一般在一年左右能自愈。但若不配合治療和功能鍛煉，即使自愈也將遺留不同程度的功能障礙。2.早期給予理療、針灸、適度的推拿按摩，可改善癥狀。3.痛點(diǎn)局限時(shí)，可局部注射醋酸強(qiáng)的松龍，能明顯緩解疼痛。4.疼痛持續(xù)、夜間難以入睡時(shí)，可短期服用非甾體抗炎藥，并加以適量口服肌松弛劑。5.無(wú)論病程長(zhǎng)、短，癥狀輕、重，均應(yīng)每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)以不引起劇痛為

32、限。6.肩外因素所致肩周炎除局部治療外，還需對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。,腕管綜合征,腕管綜合征是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出的一組癥狀和體征。是周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征中最常見(jiàn)的一種。,應(yīng)用解剖,腕管由腕骨構(gòu)成底和兩側(cè)壁，其上為腕橫韌帶覆蓋成一個(gè)骨-纖維隧道。腕管內(nèi)有拇長(zhǎng)屈肌腱，2-4指的屈指深、淺肌腱和正中神經(jīng)通過(guò)。正中神經(jīng)最表淺，位于腕橫韌帶與其他肌腱之間。正中神經(jīng)出腕管后分支支配 除拇收肌以外的大魚(yú)際諸肌、第1、2蚓狀肌，及橈側(cè)31/2

33、手掌、指皮膚感覺(jué)。,病因,1.外源性壓迫2.管腔本身變小3.管腔內(nèi)容物增多、體積增大4.長(zhǎng)期過(guò)度用力使用腕部,臨床表現(xiàn),1.中年女性多見(jiàn)。2.病人首先感到橈側(cè)三個(gè)手指端麻木或疼痛，持物無(wú)力，以中指為甚。夜間或清晨癥狀最重，適當(dāng)抖動(dòng)手腕癥狀可以減輕。3.體檢，拇、示、中指有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍。大魚(yú)際肌萎縮，拇指對(duì)掌無(wú)力。腕部正中神經(jīng)Tinel征陽(yáng)性。屈腕試驗(yàn)（Phalen征）陽(yáng)性。4.電生理檢查,治療,1.早期，腕關(guān)節(jié)制動(dòng)于中立位