運動系統(tǒng)3

1、,骨腫瘤的發(fā)病率 38959例骨腫瘤發(fā)病率及性質(zhì) 原發(fā)良性骨腫瘤 21691 55.7% 原發(fā)惡性骨腫瘤 10791 43.69% 瘤 樣病變 4369 11.3% 轉(zhuǎn)移癌

2、 2108 5.4%,,原發(fā)良性骨腫瘤,骨軟骨瘤　 （３８.５％） 骨巨細胞瘤?。ǎ保?４％） 軟骨瘤 　?。ǎ保?６％）,原發(fā)惡性骨腫瘤,骨肉瘤 44.6% 軟骨肉瘤　　　　　14.2% 纖維肉瘤　　　　?。?６％ 骨髓瘤　　　　　?。叮?尤文肉瘤　　　　?。?６％ 惡性骨巨細胞瘤　?。矗?發(fā)病年齡

3、 幼兒 骨囊腫、軟骨母細胞瘤 少年 骨肉瘤、骨軟骨瘤 成人 骨巨細胞瘤 老年 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤,部位 １ 股骨下端、脛骨上端（惡性） 　 ２ 脊柱、骨盆、肩胛骨（轉(zhuǎn)移性骨腫瘤） 　 ３ 膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以遠骨骼（良性）,骨腫瘤的臨床表現(xiàn) 疼痛 　 １　良性腫瘤一般無痛或輕

4、度。 　 ２　疼痛是惡性腫瘤早期癥狀，進持性加重。 　 ３　休息時疼痛反而加重，考慮惡性病損。 　 ４　夜間疼痛是骨腫瘤的重要特征。,腫脹 根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、部位不同， 骨腫瘤的腫脹程度不同。 　　　　　損傷 損傷可誘發(fā)骨腫瘤癥狀的出現(xiàn) 或加重骨腫瘤癥狀。,既往史 骨結(jié)核------骨轉(zhuǎn)移、骨肉瘤 急性骨髓炎-

5、----尤文氏肉瘤 Brodis骨膿腫-----軟骨肉瘤 其它部位原發(fā)性腫瘤-----骨轉(zhuǎn)移,,,,,,,,,,,局部檢查 1 骨腫瘤邊界、質(zhì)地、活動度和光滑程度 2     疼痛、壓痛和腫脹程度 3     表面皮膚發(fā)紅發(fā)熱、淺表靜脈怒張、 動脈博動,骨腫瘤的診斷必須依靠 　　　

6、 臨床、Ｘ線片、病理三相結(jié)合 生化檢查　 血常規(guī)　血鈣　血磷　堿性磷酸酶　　　　　　　　酸性能磷酸酶　　總蛋白濃度 活組織檢查　 穿針活檢　　切開活檢,骨腫瘤的診斷必須依靠,實驗室

7、檢查 １ HB下降 ２　血沉加快 ３　堿性磷酸酶增高 ４　酸性磷酸酶 ５　血清總蛋白增加 血沉和堿性磷酸酶可作為 觀察骨腫瘤療效的動態(tài)指標,病理學檢查 １　 常規(guī)組織學切片 ２　 組織化學檢查

8、 ３ 免疫組織化學,骨腫瘤與X線病理,有些腫瘤產(chǎn)生類骨或腫瘤骨稱為反應骨，在X線片上表現(xiàn)為高密度區(qū)。,有些骨腫瘤破骨或使骨吸收， 在X線片上表現(xiàn)為低密度區(qū),骨膨脹性改變,,,蔥皮樣改變,骨腫瘤刺激骨膜是階段性，使骨膜階段性形成板層狀新骨， 在X片上表現(xiàn)為蔥皮樣改變。,G 表示骨腫瘤的細胞學特征、分化程度 發(fā)生方式及X片表現(xiàn)。 T 表示骨腫瘤侵襲范，以腫瘤囊室和間

9、室為分界。 M 表示骨腫瘤有無轉(zhuǎn)移。,外科G T M分期,建立一個腫瘤分期體系以利于判斷預后 根據(jù)不同分期合理選擇外科手術(shù)方案 提出輔助性治療意建,外科ＧＴＭ分期的意義,,,,骨腫瘤治療 1 手術(shù)切除輔助化學滅活、冷凍處理、 甲 烯酸甲酯處理、熱療。 2 聯(lián)聯(lián)合化 3 放射治療 4 免疫治療 5 中醫(yī)中藥治

10、療,,外科手術(shù)切除范圍,骨軟骨瘤 1 最常見的軟骨性病變骨骼中的軟骨 未分化發(fā)生錯誤，而不是真正腫瘤 ２ 外生骨疣（骨軟骨瘤） ３ 多發(fā)性骨軟骨病，也稱干骺端續(xù) 連癥（遺傳性、多發(fā)性骨軟骨瘤） ４ 半肢骨骺發(fā)育不良（Trevor?。?,好發(fā)部位?。惫晒恰。搽殴恰。趁劰?臨床特點　無壓痛并逐漸長大包塊合并癥　?。惫钦邸?２骨畸形

11、　 ３血管和神經(jīng)損傷 　　　　?。椿夷[形成　　 ５惡變（１％）,骨軟骨瘤的組織學切片,骨軟骨瘤的大體外觀,良性骨腫瘤骨軟骨瘤（外生骨疣）,內(nèi)生軟骨瘤 它是骨骺軟骨部分未骨化，在髓腔內(nèi)始終 保持軟骨狀態(tài),形成內(nèi)生軟骨瘤病的組織學 基礎(chǔ)。   1 多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤干稱Ollier病。

12、 2 伴有血管畸形者稱為Maffucci綜合征。,好發(fā)部位 　 軟骨瘤 40%--65%發(fā)生手部，特別是近節(jié)指骨最為多見 好發(fā)年齡　 軟骨瘤30--40歲為好發(fā)年齡 臨床表現(xiàn)　　 患者多為無痛性腫脹，常并有病理性骨折，發(fā)生在軀干部的軟骨瘤有惡變傾向。,Ｘ線特征　 　 局限的、邊界整齊，呈分葉外形的橢圓透明陰影，周圍有一薄層的增生硬化層，其中可

13、見散在的沙粒樣致密點,內(nèi)生軟骨瘤,骨巨細胞瘤 　　 它是常見的原發(fā)性骨腫瘤之一,其來源 不明,現(xiàn)在多認為主要為基質(zhì)細胞、可能來自 末分化結(jié)締組織細胞。 其生物學特性為具有較強侵蝕性，采 通常的刮除法復發(fā)率較高。 　　

14、 少數(shù)病例可出現(xiàn)局部惡性變或肺轉(zhuǎn)移， 屬于臨界性腫瘤。,,,,,骨巨細胞瘤的分級　　　 Jaffe于1940年提出的分級主要 　　 依據(jù)巨細胞的數(shù)量多少和基質(zhì)細胞 　　 的分化程度。 　　　 Jaffe分級的臨床意義和存在的問 題最新的研究進展,,,骨巨細胞瘤征象 ２０—

15、４０成人(３/４),１０歲以下兒童罕見 股骨下端最多見，其次為脛骨上端及撓骨下端， 三處占全部骨巨細胞瘤的６０—７０％   病灶位于骨端，鄰關(guān)節(jié)面（不累及骼后的骨的巨 細胞瘤診斷基本不存立）。 病灶延伸至骨突內(nèi) 。,,,,,,,,,,骨巨細胞瘤X線特點,溶骨性 偏心性 膨脹性 皂性改變,骨巨細胞瘤,骨巨細胞

16、瘤的手術(shù)治療,,,,骨巨細胞瘤,骨巨細胞瘤目前存在的問題 腫瘤分級與復發(fā)、轉(zhuǎn)移的關(guān)系？ 骨巨細胞瘤放療后是否導致惡變？,,,骨肉瘤 1 骨肉瘤起發(fā)于原始間充質(zhì)細胞的成 骨細胞類，故名成骨肉瘤，惡性程度非 常高。其特征為從腫瘤細胞直接形成 骨和類骨. 2 多見于10—20

17、歲，在成人也可因放射治 療，Paget氏病，甚至個別經(jīng)久不愈的慢性骨 髓炎引起骨肉瘤。,3 好發(fā)部位　股骨、脛骨和肱骨近端是最常見發(fā)病部位，大約有５０ ％－７０％骨肉瘤發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周圍　　　　 4 在組織學上可以很大的變異，表現(xiàn)為腫瘤不僅可產(chǎn)生大量腫瘤性骨或瘤性類骨,還或產(chǎn)生軟骨，纖維組織，粘液樣組織。,骨肉瘤 　 臨床癥狀　　最早的為疼痛，活動后疼痛加重， 　　　　　 以夜間痛為重，患

18、部包塊并進行 　　　　　 性增大，表面皮膚發(fā)熱，靜脈怒張。,Ｘ線表現(xiàn)　 有溶骨性破壞和成骨性破壞 　　　　　　Codman三角和日光放射征 實驗室檢查　血沉　堿性磷酸酶　微量元素分析,骨肉瘤（成骨型）,,,,,,,骨肉瘤（溶骨型）,混合型骨肉瘤,骨旁骨肉瘤 骨膜性骨肉瘤 毛細血管擴張性骨肉瘤 繼發(fā)性骨肉瘤 如 Paget氏骨瘤

19、 放射后骨肉瘤,,,,,,手術(shù)為主 輔助 術(shù)前術(shù)后放療 化療 免疫療法,骨肉瘤治療的發(fā)展史 過去 手術(shù)切除5年生存率 5%—23% 現(xiàn)在 手術(shù)加輔助治療5年生存率 60%---80% 骨肉瘤最常用的化療藥 甲氨蝶呤、阿霉素、順鉑,根據(jù)GTM分期選擇相應手術(shù) 對惡性程度較低的早期病例

20、，可作保肢手 術(shù)（瘤段切除）。 對惡性程度較高的晚期骨肉瘤，應作截肢 術(shù)或關(guān)節(jié)離斷術(shù)。,運動系統(tǒng)慢性損傷,,分類,1.軟組織慢性損傷 包括肌、肌腱、腱鞘、韌帶和滑囊的慢性損傷。2.骨的慢性損傷 主要指在骨結(jié)構(gòu)較纖細及易產(chǎn)生應力集中部位的疲勞骨折。3.軟骨的慢性損傷 包括關(guān)節(jié)軟骨和骨骺軟骨的慢性損傷。4.周圍神經(jīng)卡壓傷 神經(jīng)本屬軟組織結(jié)構(gòu)，因其功能特殊，損害后表現(xiàn)及后果與其他

21、軟組織損傷不同，故單列為一類。,臨床特點之共性,①軀干或肢體某部位長期疼痛，但無明顯外傷史；②特定部位有一壓痛點或包塊，常伴有某種特殊的體征；③局部炎癥不明顯；④近期有與疼痛部位相關(guān)的過度活動史；⑤部分病人有可能產(chǎn)生慢性損傷的職業(yè)、工種史。,治療原則,1.限制致傷動作、糾正不良姿勢、增強肌力、維持關(guān)節(jié)的不負重活動和定時改變姿勢使應力分散是治療的關(guān)鍵。 2.理療、按摩及局部涂擦外用非甾體抗炎藥或中藥制劑后再以電吹風加熱也可收到較

22、好近期效果。 3.局部注射腎上腺皮質(zhì)激素（醋酸潑尼松龍、甲潑尼龍等）有助于抑制損傷性炎癥，減少粘連，是臨床上最常用的行之有效的方法。 4.非甾體抗炎藥 5.手術(shù)治療,局部注射腎上腺皮質(zhì)激素時必須注意,①診斷明確，一定是慢性損傷性炎癥，而非細菌性炎癥或腫瘤；②嚴格無菌技術(shù)；③注射部位準確無誤；④按規(guī)定劑量及方法進行；⑤注射后短期內(nèi)局部出現(xiàn)腫脹甚或紅熱者，應停止再次局部注射皮質(zhì)激素，并給予相應處理。,使用非甾體抗炎藥時應注意

23、以下幾點,①必要時短期用藥；②病灶局限且較表淺者使用涂擦劑；③為減少對胃腸道損害宜首選環(huán)氧合酶2（COX2）抑制劑、前體藥物及各種緩釋劑、腸溶片、栓劑等；④對腎功能欠佳者可選用短半衰期藥物、對腎血流量影響較小的藥物，如硫茚酸及丙酸類；⑤為減少對肝功能的影響可選用結(jié)構(gòu)簡單、不含氮的藥物，避免使用吲哚美辛和阿司匹林；⑥不應將兩種非甾體抗炎劑同時使用，因為這樣療效并不增加，而副作用卻倍增。,預防,多數(shù)慢性損傷均有可能預防其發(fā)生。1

24、. 對運動員、戲劇、雜技演員進行科學訓練；2. 流水線工作人員定時作工間操；3. 長期固定姿勢工作者，定時改變姿勢等均有助于分散應力、改善血循環(huán)，以減少局部累積性損傷。4. 當慢性損傷癥狀首次發(fā)生后，在積極治療的同時，應提醒病人重視損傷局部的短期制動，以鞏固療效、減少復發(fā)。,腰肌勞損,腰肌勞損實為腰部肌及其附著點筋膜、甚或骨膜的慢性損傷性炎癥，為腰痛常見原因。,病因及病理,軀干在負重活動時，位置越低所承受的重量越大，故腰部受力最大

25、也最集中。軀干的穩(wěn)定性主要在于脊柱，當脊柱的結(jié)構(gòu)失穩(wěn)時，起輔助穩(wěn)定作用的腰背肌將超負荷工作，以求軀干穩(wěn)定。長期如此，肌肉即產(chǎn)生代償性肥大、增生。長期彎腰工作者，腰部肌持續(xù)呈緊張狀態(tài)，使小血管受壓，供氧不足、代謝產(chǎn)物積累，刺激局部而形成損傷性炎癥。部分病人也可因急性腰部外傷治療不當，遷延而成慢性腰肌勞損。,對應補償調(diào)節(jié)：如一組肌肉發(fā)生這種慢性勞損，必將使對應肌產(chǎn)生相適應的變化，以補償原發(fā)部位病變后的功能障礙。系列補償調(diào)節(jié)：如原發(fā)病

26、變部位的肌肉經(jīng)對應補償調(diào)節(jié)仍不能維持正常功能，則可使上、下或?qū)?cè)肌進行再補償，稱為系列補償調(diào)節(jié)。上述變化，在臨床上表現(xiàn)為一個部位腰痛可隨時間而向上、下或?qū)?cè)發(fā)展。,臨床表現(xiàn),1.無明顯誘因的慢性疼痛為主要癥狀。2.在疼痛區(qū)有固定壓痛點，該點位置常在肌肉起、止點附近，或神經(jīng)肌肉結(jié)合點。在壓痛點進行叩擊，疼痛反可減輕，這是與深部骨疾患區(qū)別之一。3.有單側(cè)或雙側(cè)骶棘肌痙攣征。4.可能有脊柱后突、側(cè)突或長期坐位、彎腰工作史。,治療,1.自

27、我保健療法2.理療、推拿、按摩。3.壓痛點行腎上腺皮質(zhì)類固醇注射治療。4.疼痛明顯影響工作和休息時，可服用非甾體抗炎劑、局部外用肌松弛劑及地西泮之類鎮(zhèn)靜劑。,狹窄性腱鞘炎,概述,1. 腱鞘和骨形成彈性極小的“骨-纖維隧道”。2. 腱鞘的近側(cè)或遠側(cè)緣為較硬的邊緣，在掌指關(guān)節(jié)處腱鞘增厚最明顯，稱為環(huán)狀韌帶。肌腱在此緣上長期、過度用力摩擦后，即可發(fā)生肌腱和腱鞘的損傷性炎癥。但因腱鞘堅韌而缺乏彈性，好象是增生、水腫的腱鞘卡壓肌腱，故

28、稱為腱鞘炎或狹窄性腱鞘炎。3. 四肢肌腱凡經(jīng)過“骨-纖維隧道”處，均可發(fā)生腱鞘炎，其中以指屈肌腱腱鞘炎、拇長屈肌腱鞘炎、拇長展肌與拇短伸肌腱鞘炎最多見。4. 手與腕部狹窄性腱鞘炎是最常見的腱鞘炎，好發(fā)于長期、快速、用力使用手指和腕部的中老年婦女、輕工業(yè)工人和管弦樂器演奏家等。,臨床表現(xiàn),（一）彈響指和彈響拇（二）橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,治療,1.局部制動和腱鞘內(nèi)注射醋酸潑尼松龍有很好療效。2.如非手術(shù)治療無效，可考慮行狹窄的腱

29、鞘切除術(shù)。3.小兒先天性狹窄性腱鞘炎保守治療通常無效，應行手術(shù)治療。,肩關(guān)節(jié)周圍炎,簡稱肩周炎，俗稱凝肩。是肩周肌、肌腱、滑囊及關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。因關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，而以活動時疼痛、功能受限為其臨床特點。,病因,1.肩部原因①本病大多發(fā)生在40歲以上中老年人，軟組織退行性變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素；②長期過度活動，姿勢不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力是主要的激發(fā)因素；③上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連；④肩

30、部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當?shù)取?.肩外因素 頸椎病、膽囊炎,病理,肩關(guān)節(jié)周圍炎的病變主要發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)周圍，其中包括：①肌和肌腱②滑囊③關(guān)節(jié)囊上述結(jié)構(gòu)的慢性損傷主要表現(xiàn)為增生、粗糙及關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連，從而產(chǎn)生疼痛和功能受限。后期粘連變得非常緊密，甚至與骨膜粘連，此時疼痛消失，但功能障礙卻難以恢復。,臨床表現(xiàn),1.女性多于男性，左側(cè)多于右側(cè)，亦可兩側(cè)先后發(fā)病。多為中老年患病。2.疼痛及肩關(guān)節(jié)活動受限。3.體檢所見。4

31、.X線平片。,鑒別診斷,1.頸椎病2.肩部腫瘤,治療,1.肩周炎有其自然病程，一般在一年左右能自愈。但若不配合治療和功能鍛煉，即使自愈也將遺留不同程度的功能障礙。2.早期給予理療、針灸、適度的推拿按摩，可改善癥狀。3.痛點局限時，可局部注射醋酸強的松龍，能明顯緩解疼痛。4.疼痛持續(xù)、夜間難以入睡時，可短期服用非甾體抗炎藥，并加以適量口服肌松弛劑。5.無論病程長、短，癥狀輕、重，均應每日進行肩關(guān)節(jié)的主動活動，活動時以不引起劇痛為

32、限。6.肩外因素所致肩周炎除局部治療外，還需對原發(fā)病進行治療。,腕管綜合征,腕管綜合征是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出的一組癥狀和體征。是周圍神經(jīng)卡壓綜合征中最常見的一種。,應用解剖,腕管由腕骨構(gòu)成底和兩側(cè)壁，其上為腕橫韌帶覆蓋成一個骨-纖維隧道。腕管內(nèi)有拇長屈肌腱，2-4指的屈指深、淺肌腱和正中神經(jīng)通過。正中神經(jīng)最表淺，位于腕橫韌帶與其他肌腱之間。正中神經(jīng)出腕管后分支支配 除拇收肌以外的大魚際諸肌、第1、2蚓狀肌，及橈側(cè)31/2

33、手掌、指皮膚感覺。,病因,1.外源性壓迫2.管腔本身變小3.管腔內(nèi)容物增多、體積增大4.長期過度用力使用腕部,臨床表現(xiàn),1.中年女性多見。2.病人首先感到橈側(cè)三個手指端麻木或疼痛，持物無力，以中指為甚。夜間或清晨癥狀最重，適當抖動手腕癥狀可以減輕。3.體檢，拇、示、中指有感覺過敏或遲鈍。大魚際肌萎縮，拇指對掌無力。腕部正中神經(jīng)Tinel征陽性。屈腕試驗（Phalen征）陽性。4.電生理檢查,治療,1.早期，腕關(guān)節(jié)制動于中立位