運動系統(tǒng)慢性損傷

1、運動系統(tǒng)慢性損傷Chronic truama of the locamotive system,,第一節(jié) 概論 Introduction,運動系統(tǒng)： 骨，關節(jié)，肌肉，韌帶，肌腱， 筋膜，滑囊，與運動系統(tǒng)相關的 血管神經人體對長時間應力的代償：組織的肥大、增生長時間應力：勞損，慢性損傷,分類 Classification,軟組織慢性損傷：肌肉，肌腱，韌帶，滑囊

2、骨的慢性損傷：疲勞骨折軟骨的慢性損傷：關節(jié)軟骨，骺軟骨周圍神經卡壓傷：,臨床特點 Clinical Findings,沒有外傷史出現(xiàn)的軀干和肢體某部位長期疼痛特定部位出現(xiàn)壓痛點或包塊，特殊體征局部炎癥不明顯近期有與疼痛部位相關的過度活動史部分病人有特殊職業(yè)史,治療原則 Treatment Principle,限制活動，糾正不良姿勢，增強肌力，維持關節(jié)不負重活動，定時改變姿勢使應力分散是治療關鍵理療按摩可以改善局

3、部血液循環(huán)，減少粘連，有助于改善癥狀局部封閉可以抑制損傷性炎癥，減少粘連非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物應用 Non-Steroid Anti-inflammatory Drug手術治療重在預防,第二節(jié) 慢性軟組織損傷Chronic soft-tissue truama,腰肌勞損 Strain of lumbar muscles,為腰部肌肉及其附著點筋膜，甚至骨膜的慢性損傷性炎癥病因和病理：腰部肌肉長時間處于緊張狀態(tài)，導致小血管受壓

4、，供氧不足，代謝產物積累對應補償調節(jié)和系列補償調節(jié)外傷后治療不當,臨床表現(xiàn) Clinical Findings,無明顯誘因出現(xiàn)的慢性疼痛，酸漲痛，休息后可緩解，臥床過久又有疼痛，稍事活動可減輕，活動過久又有疼痛疼痛區(qū)有固定壓痛點，叩擊壓痛點可減輕疼痛骶棘肌痙攣長時間工作史,治療 Treatment,自我保健：臥床休息，功能鍛煉疼痛部位理療壓痛點封閉藥物,滑囊炎Bursitis,滑囊是位于人體摩擦頻繁或壓力較大處的一種緩

5、沖結構，外層是纖維結締組織，內層是滑膜，平時囊內有少量滑液。多位于關節(jié)附近，分為恒定滑囊和附加滑囊,病因和病理 Antiology and Pathology,骨結構異常突出的部位，長期反復，持續(xù)的摩擦和壓迫是主要因素較大傷力可以使炎癥加劇,臨床表現(xiàn) Clinical Findings,關節(jié)附近或骨突出部位出現(xiàn)圓形或橢圓形包塊，緩慢長大并有壓痛表淺者有波動感受外力后可有劇烈疼痛穿刺：慢性期為清晰粘液，急性期為血性

6、 粘液,鑒別診斷 Differential Diagnosis,結核性滑囊炎：穿刺液為清淡膿液或干酪樣物；X-RAY有時可發(fā)現(xiàn)相鄰骨質破壞；病理檢查可確診類風濕性滑囊炎：常見于足跟部滑囊，血沉增快，類風濕因子陽性,治療 Treatment,局部穿刺囊內注射激素，加壓包扎去除畸形骨突起改變不良工作姿勢繼發(fā)感染者，外科引流,狹窄性腱鞘炎 Tenosynovitis,肌腱在跨越關節(jié)處，如果轉折角度或滑移幅度較大者

7、，都有堅韌的腱鞘將其約束在骨膜上，以防止肌腱象弓弦樣彈起，或向兩側滑動。腱鞘和骨形成彈性極小的骨－纖維隧道；腱鞘遠近端邊緣較硬，可對肌腱形成摩擦長期反復的過度活動，肌腱和腱鞘均發(fā)生損傷性炎癥，肌腱水腫增粗。,手和腕部狹窄性腱鞘炎,中老年婦女多見，特殊職業(yè) 拇指為拇長屈肌腱鞘炎，又稱彈響拇(Trigger thumb) 腕部發(fā)生拇長展肌和拇短伸肌腱鞘 炎，又稱橈骨莖突狹窄性腱鞘炎或de Quervain病,臨床表現(xiàn),彈響指

8、和彈響拇 緩慢發(fā)病，中環(huán)指最多見，小指最少； 疼痛常在PIP，而不在MP； 可在MP捫及痛性結節(jié)小兒常為雙側性,橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,腕關節(jié)橈側疼痛，逐漸加重，提物無力Finkelstein試驗陽性：握拳尺偏腕關節(jié),治療,局部封閉手術切開腱鞘,腱鞘囊腫 Ganglion,發(fā)生于關節(jié)附近的囊性腫塊，病因不清手足小關節(jié)處和肌腱的腱鞘囊腫稱腱鞘囊腫大關節(jié)如膝關節(jié)后方的成為Baker囊腫,臨床表現(xiàn)Clinical Find

9、ings,女性和青少年多見腕背，腕掌側橈側屈腕肌腱和足背囊內為膠胨樣物質質地較硬，因為內容物較多,治療 Treatment,非手術治療手術治療,肱骨外上髁炎Lateral epicondylitis of the humerus,肱骨外上髁處，伸肌總腱起點附近的慢性損傷性炎癥又稱網球肘Tennis elbow前臂過度旋前或旋后位，被動牽拉或主動收縮伸肌對肱骨外上髁處的伸肌總腱起點產生較大張力，長期反復運動造成該處的慢性

10、損傷平時肌肉力量較弱的人員，突然短期提拉重物,病理 Pathology,慢性損傷性炎癥疼痛范圍不盡相同1、位于鞏固外上髁尖處：筋膜，骨膜炎為主2、位于肱骨外上髁與橈骨頭之間： 以肌筋膜炎和肱橈關節(jié)滑膜炎為主3、細小血管神經束卡壓,臨床表現(xiàn),特殊職業(yè)史肘關節(jié)外側疼痛，在用力握拳，伸腕時疼痛加重不能持物；嚴重者不能作細小動作肱骨外上髁處有局限敏銳的壓痛點；表面皮膚無炎癥反應，肘關節(jié)活動不受影響Mills征陽

11、性,治療,限制活動局部封閉運動員可以減少活動，在橈骨頭下方伸肌上捆扎彈性固定帶很少病人需要進行手術治療。伸肌腱起點剝離術；卡壓的神經血管束切除結扎術,肩關節(jié)周圍炎,簡稱肩周炎，指肩周肌肉，肌腱，滑囊及關節(jié)囊的慢性損傷性炎癥最終以關節(jié)內外粘連，活動時疼痛、功能受限為臨床特點,病因,肩部原因1、40歲以上中老年人，軟組織退行性變，對 各種外力承受力下降是基本因素2、長期過度活動，姿勢不良所產生的慢性致 傷力

12、是主要的激發(fā)因素3、上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎 縮粘連4、肩部急性挫傷，牽拉傷治療不當,病因,肩外因素頸椎病，心，肺，膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病長期不愈使肩部肌肉持續(xù)痙攣，缺血而形成的炎性病灶。,病理,病變部位：盂肱關節(jié)1、肌肉和肌腱： 三角肌 肩袖：岡上肌，岡下肌，肩胛下肌和小圓肌 肩袖的聯(lián)合肌腱與關節(jié)囊緊密相連 肱二頭肌長腱：肱骨結節(jié)間溝的骨纖

13、維隧道 肱二頭肌短頭：起自喙突，經肩關節(jié)內前方,病理,2、滑囊： 三角肌下滑囊 肩峰下滑囊 喙突下滑囊3、關節(jié)囊上述結構改變：增生，粗糙及關節(jié)內外粘連；后期粘連十分緊密，甚至與骨膜相連,臨床表現(xiàn),女性多于男性，左側大于右側。中老年逐漸出現(xiàn)肩部某一部位疼痛，與動作姿勢密切相關；病程延長，疼痛范圍擴大，肩部活動受限三角肌萎縮，斜方肌痙攣。岡上肌腱，肱二頭長短頭肌腱及三角肌前后緣壓痛。肩關節(jié)外展，外旋和后

14、伸明顯受限。前屈影響少影像學檢查,鑒別診斷,頸椎病：神經根型頸椎?。–5）肩部腫瘤：影像學檢查可明確,治療,有自愈過程，1年，若不注意功能鍛煉往往遺留功能障礙早期病人進行理療，推拿按摩，針灸局部封閉:有固定明確壓痛點短期內口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物功能活動應量力而行原發(fā)病治療,第三節(jié) 骨的慢性損傷,疲勞骨折 Fatigued fracture,骨的相對纖細部位，骨的結構形態(tài)變化較大部位，容易產生應力集中好發(fā)在第

15、2跖骨干，3、4跖骨，腓骨遠端，脛骨近端，恥骨水平支,,,臨床表現(xiàn),損傷部位出現(xiàn)逐漸加重的疼痛為主要癥狀體檢有局部壓痛及輕度骨性隆起，無反常活動影像學檢查： CR，放射性核素骨掃描（ECT）,治療,局部牢固外固定正確地康復鍛煉微電流刺激，骨誘導，生長因子,月骨無菌性壞死,又稱Kienbock病好發(fā)于20－30歲青年人月骨活動度大，承受應力高，穩(wěn)定性差；血供來源單一,臨床表現(xiàn),緩慢起病，腕關節(jié)漲痛，乏力，活動后加劇腕背

16、腫脹，月骨區(qū)明顯壓痛，腕關節(jié)各方向活動度減少，背伸受限最重X線早期變化不大；數(shù)月后月骨密度增加，形態(tài)改變。囊性吸收ECT,治療,早期：腕關節(jié)背伸20－30度 位固定，1年手術切除，月骨重建腕關節(jié)融合,第四節(jié) 軟骨的慢性損傷,髕骨軟骨軟化癥Chondromalacia of the patella,先天性髕骨發(fā)育障礙，位置異常，股骨髁大小異常；后天性膝關節(jié)內、外翻畸形，脛骨外旋畸形長期膝關節(jié)活動史各種原因

17、所致的滑液成分異常,臨床表現(xiàn)Clinical Findings,青年運動員多見。髕骨下疼痛－開始活動加重－稍加活動后緩解－過久活動加重－休息后緩解；病程延長，疼痛時間和程度加重髕骨邊緣壓痛。X-RAY:邊緣骨贅，OA表現(xiàn)ECT,治療 Treatment,非手術治療為主 制動，功能鍛煉，冷敷，理療 關節(jié)內注射透明質酸鈉 關節(jié)封閉原發(fā)病治療,股骨頭骨軟骨病,又稱Legg-Calve-Perthes病，扁平髖病因

18、不清；外傷，4－9歲僅有一條外骺動脈供應骨骺，血供差關節(jié)囊內壓力增高，股骨上端骨內壓力增高自限性疾病,病理 Pathology,缺血期：軟骨下骨細胞壞死，骨化中心停止生長；骺軟骨可吸收滑液營養(yǎng)而生長。數(shù)月到年余血供重建期：持續(xù)1－4年，新生血管從周圍組織長入壞死骨骺，逐漸形成新骨愈合期：畸形殘存期：,臨床表現(xiàn) Clinical Findings,3－10歲兒童，男：女＝6：1；單側髖部疼痛，逐漸加重。少數(shù)患兒以患側膝上

19、方牽涉痛為首診癥狀；跛行Thomas征陽性；患側內收肌痙攣CR:股骨頭密度增高，骨骺碎裂，變扁，股骨頸增粗，髖關節(jié)部分脫位ECT:早期診斷,治療,目的：預防血供重建期和愈合期股骨頭變形保持股骨頭良好包容，避免髖臼外上緣對股骨頭的局限性壓力，減輕股骨頭壓力，維持髖關節(jié)良好的活動范圍非手術治療為主：石膏管型保持髖關節(jié)在外展40度，輕度內旋位固定1－2年手術治療：滑膜切除，骨骺鉆孔術，股骨轉子下內旋、內翻截骨術，骨盆截骨術，血管束

20、植入術,腕管綜合征 Carpal tunnel syndrome,腕管為一骨性纖維管。橈側為手舟骨、月骨及大多角骨；尺側為豌豆骨及鉤骨；背側為頭狀骨、手舟骨、月骨及小多角骨；掌側為 腕橫韌帶。在腕管內通過拇長屈肌腰、指淺屈肌腱、指深屈肌腱及正中神經。腕橫韌帶尺側附著于豌豆骨及鉤骨鉤，橈側附著于手舟骨結節(jié)和大多角骨頂。,腕管及其內容,病因 Antiology,1、腕管內容物增加：腫瘤，腱鞘囊腫，腱 鞘滑膜炎，解

21、剖異常，正中動脈壓迫或栓 塞，腕管內出血，和其他因素。2、腕管容量減少：月骨脫位，橈骨骨折，腕 橫韌帶增厚，腕關節(jié)的增生性關節(jié)炎。3、生理改變：妊娠,臨床表現(xiàn) Clinical Findings,1、拇、示、中指疼痛和麻木，以中指最 顯著。開始時往往表現(xiàn)為指端的感覺 障礙，而手掌的感覺正常。手指的疼 痛以夜間更明顯。亦可出現(xiàn)拇短展肌 及拇對掌肌的肌力減弱或麻痹，進一

22、 步造成魚際部肌萎縮。2、 輕叩腕部正中神經有Tinel征，屈腕試 驗(Phalen征)陽性。,手術注意事項,1、腕橫韌帶的切開要充分，因為在腕橫 紋以遠3—4cm處腕橫韌帶開始變薄， 往往易被誤認為掌腱膜，而未將其切 開，這是造成減壓不徹底的原因。2、術中止血要徹底。,手術切口,肘管綜合征 Cubital tunnel syndrome,1、即尺神經在肘部受到卡壓。2、臨床應用解剖：尺神經

23、從肱骨后面至前臂屈側通過肘管，其底為肘內側韌帶，頂為尺側腕屈肌。尺神經在此肌的兩頭之間通過。尺側腕屈肌的兩頭之間為腱膜組織。在肱骨內上髁以遠4cm內，尺神經分出支配尺側腕屈肌的運動支，一般有2支在肌肉的深面進入，支配環(huán)、小指指深屈肌的分支在尺側腕屈肌支的稍遠側，在肌深屈肌的前面進入。,病因 Antiology,1、尺側腕屈肌兩頭間的腱膜壓迫。2、滑車后肘上肌壓迫。3、Struthers 弓形組織壓迫。4、尺神經反復脫位

24、或半脫位。5、肘關節(jié)類風濕性滑膜炎。6、陳舊性創(chuàng)傷。7、腱鞘囊腫。,Struthers弓形組織,Struthers弓形組織系臂遠端深部周圍的筋膜增厚形成。肱三頭肌內側頭的淺層肌肉纖維和肱內韌帶與其相連。肱內韌帶從喙肱肌腱至Struthers弓形組織，其前緣是內側肌間隔，外側為被肱三頭肌內側頭的深部肌肉纖維所覆蓋的肱骨內側部分(右圖)。Kane在20個肢體解剖中發(fā)現(xiàn)有此弓形組織者占70％。,Struthers韌

25、帶,臨床表現(xiàn)和診斷 Clinical Findings and Diagnosis,1、患者可表現(xiàn)為尺側一個半指的掌、背側感覺 異常。2、骨間肌、小指展肌肌力減弱，小魚際部肌及 骨間肌萎縮，前臂上部尺側肌萎縮，環(huán)、小 指指深屈肌、尺側腕屆肌肌力減弱等。3、肘下3cm尺神經Tinel征陽性，尺神經溝內有 尺神經壓痛及尺神經增粗感。肌電檢查有助 于明確診斷。診斷一旦確定，及早手術探查。,肘管尺神經松解

26、手術適應癥,1、尺側腕屈肌兩頭之間的腱膜壓迫。2、滑車上肘后肌壓迫。3、Struthers弓形組織壓迫。,尺神經松解前置手術適應癥,1、尺神經松解皮下前移的適應證為：①術前尺神經有反復的半脫位、脫位，或滑車上 肘后肌切除松解后尺神經有脫位、半脫位者；②骨關節(jié)有明顯改變者；③腱鞘囊腫或腫物切除后，肘管底部不平整者；④病程長，但尺神經外觀正常或原因不明者。2、尺神經松解深部前移的適應證為：①施行尺神經松解

27、皮下前移失敗者；②骨關節(jié)改變明顯，尤其肘內前方有增生、畸形者。,尺神經松解前置術,手術注意事項,1、尺神經近端要充分暴露，至少8cm 。2、尺神經遠端神經分支除第一個關節(jié)分支 可以切斷外，其余不可損傷。影響神經前 移的神經分支可行外膜切開，束間松解。3、新形成的管道出入口均要大于1.5cm.4、前置后神經在肘關節(jié)伸直位不能位于肱骨 內上髁最高點上方或后方。,橈管綜合征

28、Radial tunnel syndrome,1、臨床應用解剖：Anatomy 1）、橈神經在臂中部由后向前穿過外 側肌間隔，在肱橈肌與肱二頭 肌、肱肌之間走行，并繞過橈骨 頸的掌側進入Frohse弓，此段即 稱為橈管。,臨床應用解剖,2）、肱橈肌組成整個橈管的外側面，橈側腕長、 短伸肌在其下端的前外側，這些肌肉的表面 為臂外側肌間隔所覆蓋；內側由

29、肱二頭肌和 肱肌組成；前面為上臂深筋膜、前臂外側皮 神經、肘正中靜脈及肘外側靜脈；后面為肱 骨掌側下l／3外側面、肱骨小頭、肱橈關 節(jié)、橈骨頭、橈骨頸、環(huán)狀韌帶和關節(jié)囊增 厚所形成的關節(jié)囊前韌帶。撓神經在此管內 分出支配肱橈肌、肱肌、橈側腕長伸肌的神 經支，遠端分成淺、深兩支。,橈神經在橈管內行走,橈 管,在Frohse弓上方橈側返動脈和骨間后神經交叉關系,病因 Antiolog

30、y,橈管綜合征的發(fā)生主要與橈神經和周圍 組織發(fā)生粘連，以及受肱三頭肌外側 頭、橈返動脈及其分支、骨間后神經、 Frohse弓、纖維束帶和橈側腕短伸肌內 側腱樣緣等的壓迫有關。,臨床表現(xiàn) Clinical Findings,1、肘外側和前臂伸肌群近端疼痛，可向遠近端放 射，勞累后加重，休息亦痛，夜間可痛醒。2、最明顯壓痛點在肘外側肱骨外上髁前方；而“網 球肘”壓痛點在肱骨外上髁。3、根據(jù)受壓部