十一、健康評估記錄

1、,,健 康 評 估,健康評估（第3版）,第十一章健康評估記錄,青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院 魏麗麗,1.掌握健康評估記錄書寫的意義與基本要求2.掌握健康評估記錄的格式與內(nèi)容3.能夠獨立書寫健康評估記錄,學習目標,,第一節(jié)健康評估記錄書寫的意義與基本要求,健康評估記錄是有關(guān)病人的健康狀況、護理診斷、預(yù)期目標、護理措施及其效果評價等護理活動的系統(tǒng)記錄，是護士為病人解決健康問題、提供護理服務(wù)全過程的記錄健康評估記錄對病人的信息進行保存，

2、為教學和科研提供資料健康評估記錄也是重要的法律依據(jù)之一,健康評估記錄,1.指導(dǎo)臨床護理實踐 2.評價臨床護理質(zhì)量 3.促進教學與研究 4.提供法律依據(jù),一、健康評估記錄書寫的意義,1.內(nèi)容要真實、全面 2.描述要精練，用詞要準確 3.按規(guī)定格式及時書寫 4.手寫記錄要工整,二、健康評估記錄書寫的基本要求,,第二節(jié) 健康評估記錄的格式與內(nèi)容,健康評估記錄包括健康評估記錄首頁、護理計劃單、護理記錄和健康教育計劃

3、《醫(yī)療事故處理條例》出臺以后主要書寫一般病人護理記錄、危重病人護理記錄和手術(shù)護理記錄,健康評估記錄,健康評估記錄首頁又稱入院評估表，是病人入院后首次進行的系統(tǒng)健康評估記錄，其內(nèi)容包括健康史、身體評估及診斷性檢查結(jié)果、醫(yī)療診斷等。一般要求病人入院后24小時內(nèi)完成以人的生理-心理-社會模式功能性健康型態(tài)模式奧瑞姆（Orem）的自理模式馬斯洛（Maslow）的人類基本需要層次論人類健康反應(yīng)型態(tài),一、健康評估記錄首頁,護理計劃單是護士

4、為病人住院期間所制訂的個體化護理計劃及效果評價的全面記錄其內(nèi)容包括確立護理診斷/合作性問題的時間、名稱、預(yù)期目標、護理措施、停止時間、效果評價和護士簽名為了減輕書寫負擔、節(jié)約書寫時間，將每種疾病最常見的護理診斷及相應(yīng)的護理措施、預(yù)期目標等進行綜合，形成了“標準護理計劃”,二、護理計劃單,優(yōu)點（1）標準護理計劃的使用不僅減輕了護士書寫護理計劃的負擔（2）有利于護士將更多時間和精力用于分析與判斷病人的健康狀況、制訂護理計劃和提供直接

5、的護理措施（3）為初學者提供了一個學習、逐漸熟練掌握系統(tǒng)化整體護理的機會缺點：可能會阻礙護士主動思考以及為病人提供個體化護理的積極性,二、護理計劃單,護理記錄是指病人在整個住院期間健康狀況及護理過程的全面記錄包括病人的主觀感受、生命體征、意識、瞳孔、排泄物、出入液量、病情動態(tài)變化、有關(guān)診斷性檢查的結(jié)果、主要護理診斷、實施的治療和護理措施及其效果等,三、護理記錄,三、護理記錄,（一）病人評估表和PIO護理記錄住院病人評估表、出院病

6、人評估表和PIO護理記錄單P為problem（問題）：是指護理診斷或合作性問題I為intervention（措施）：是指所執(zhí)行的護理措施O為outcome（結(jié)果）：是指措施實施后對病人的效果評價,三、護理記錄,（二）一般病人、危重病人護理記錄和手術(shù)護理記錄1.一般病人護理記錄 是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病人住院期間護理過程的客觀記錄。一般情況下每周至少記錄1次，手術(shù)前1天、手術(shù)當天要有記錄，術(shù)后前3天每班至少記錄1次，病情變

7、化應(yīng)隨時記錄,三、護理記錄,2.危重病人護理記錄 是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄危重病人護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。詳細記錄出入量，準確記錄生命體征一般情況下至少每4小時記錄1次，病情變化要隨時記錄。手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房情況、傷口、引流情況等,三、護理記錄,3.手術(shù)護理記錄 是指巡回護士對手術(shù)病人術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當在

8、手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標識，經(jīng)檢驗后粘貼于手術(shù)護理記錄的背面,三、護理記錄,三、護理記錄,,健康教育是促進病人健康恢復(fù)、提高病人自我保健意識、恢復(fù)其最佳健康水平的重要環(huán)節(jié),四、健康教育計劃,健康教育的內(nèi)容與方式應(yīng)根據(jù)病人的文化層次、認知能力等具體情況而定采用講解、示范、模擬、提供書面或視聽材料以及病人之間的經(jīng)驗交流等方式，進行1次或多次的教育出院計劃單可根據(jù)住院期間病人對有關(guān)健康教育知識的