健康評估節(jié)

1、運用醫(yī)學的基本理論、基本知識、基本技能對個體、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應進行診斷的一門學科。,第1章 緒論,洪某，女，26歲。于2009年5月23日下午乘飛機從美國抵達上海，乘坐朋友的汽車回父母家。之后一直未外出，并謝絕親友的探望。5月25日早晨開始咳嗽，伴有少量痰液，體溫37.1℃，口服感冒藥后未見好轉(zhuǎn)。5月26日凌晨體溫達38℃，有寒戰(zhàn)、膝蓋酸痛的癥狀。5月26日8：00，患者乘坐出租車到醫(yī)院就診。 1.

2、該患者到醫(yī)院后,應從哪些方面進行評估? 2.從這個案例中,哪些人可能有潛在的健康問題?,一、健康評估的內(nèi)容,Ф 問診 Ф 體格檢查Ф 心電圖檢查 Ф 影像學檢查 Ф 實驗室檢查 Ф 心理及社會評估 Ф 護理診斷/問題 Ф 健康評估記錄,第1章 緒論,第1章 緒論,二、學習方法和要求,學習方法--理論學習與實踐技能相結(jié)合?；疽笠匀藶橹行幕靖拍钋逦?，基本知識牢固，基本技能熟練合理運用問診技巧，準確收集健康史

3、資料能獨立進行體格檢查，并熟悉其臨床意義能獨立完成心理及社會評估學會心電圖機的操作，能初步識別心電圖掌握實驗室檢查的標本采集方法，熟悉正常參考值及意義熟悉影像檢查基本知識，能進行各種影像檢查前后的護理能將收集到的資料進行綜合分析，提出護理診斷/問題,第1章 緒論,1.評估者運用自己的感官或借助簡便的檢查工具對評估對象進行系統(tǒng)的觀察和檢查所發(fā)現(xiàn)的異常征象稱為（ ） A.癥狀

4、 B.體征 C.臨床表現(xiàn) D.輔助檢查 E.健康史 2.男，46歲，曾患冠心病，突發(fā)持續(xù)性心前區(qū)疼痛，應立即進行（ ） A.問診 B.身體評估 C.超聲檢查 D.心電圖檢查 E.實驗室檢查,參考答案：1.B 2.D,第2章 問診 第1節(jié) 概述,一、問診的內(nèi)容,● 一般資料 ●

5、主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,姓名、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、職業(yè)、醫(yī)療費支付形式、家庭住址、聯(lián)系方式、入院日期、入院診斷、資料收集日期、資料來源及可靠程度等。,第2章 問診 第1節(jié) 概述,一、問診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,最主要、

6、最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)+持續(xù)時間,第2章 問診 第1節(jié) 概述,一、問診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,★ 起病情況 ★ 主要癥狀的特點 ★ 病情的發(fā)展與演變 ★ 伴隨癥狀 ★ 診斷、治療和護理經(jīng)過,第2章 問診 第1節(jié) 概述,一、問診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健

7、康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,★ 一般評價 ★ 既往病史 ★ 服藥史 ★ 過敏史 ★ 預防接種史,第2章 問診 第1節(jié) 概述,一、問診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,★ 生長發(fā)育史 ★ 月經(jīng)史 ★ 婚姻史 ★ 生育史,第2章 問診 第1節(jié) 概述,一、問診

8、的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,了解直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況，特別是具有遺傳傾向的疾病。,第2章 問診 第1節(jié) 概述,一、問診的內(nèi)容,● 一般資料 ● 主訴 ● 現(xiàn)病史 ● 既往健康史 ● 成長發(fā)展史 ● 家族健康史 ● 系統(tǒng)回顧,身體、心理、社會系統(tǒng)回顧 ◎ 身體方面 ◎ 心理方面

9、◎ 社會方面,功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧 ◎健康感知與健康管理型態(tài) ◎營養(yǎng)與代謝型態(tài)◎排泄型態(tài) ◎活動與運動型態(tài)◎睡眠與休息型態(tài) ◎認知與感知型態(tài)◎自我概念型態(tài) ◎角色與關系型態(tài)◎性與生殖型態(tài) ◎壓力與應對型態(tài)◎價值與信念型態(tài),第2章 問診 第1節(jié) 概述,二、問診的方法與技巧,問診前的準備與過渡性交談 一般由主訴開始 避

10、免誘導性提問與專業(yè)術語提問 核實有關健康史資料 特殊情況的問診,著裝準備 環(huán)境準備 隱私準備 情緒準備,,正確稱呼 自我介紹 承諾保密,,第2章 問診 第1節(jié) 概述,二、問診的方法與技巧,問診前的準備與過渡性交談 一般由主訴開始 避免誘導性提問與專業(yè)術語提問 核實有關健康史資料 特殊情況的問診,主訴開始 開放性問題提問 適當引導 證實可用封閉式提問 恰當運用贊揚與鼓勵語言,第2章

11、問診 第1節(jié) 概述,二、問診的方法與技巧,問診前的準備與過渡性交談 一般由主訴開始 避免誘導性提問與專業(yè)術語提問 核實有關健康史資料 特殊情況的問診,注意 誘導性提問 暗示性提問 責難性提問 連續(xù)提問 語言通俗，避免專業(yè)術語 學習方言俗語,第2章 問診 第1節(jié) 概述,二、問診的方法與技巧,問診前的準備與過渡性交談 一般由主訴開始 避免誘導性提問與專業(yè)術語提問 核實有

12、關健康史資料 特殊情況的問診,澄清 復述 反問 質(zhì)疑 概括,第2章 問診 第1節(jié) 概述,二、問診的方法與技巧,問診前的準備與過渡性交談 一般由主訴開始 避免誘導性提問與專業(yè)術語提問 核實有關健康史資料 特殊情況的問診,文化背景不同—尊重和理解各地習俗,年齡老年人—簡單易懂，仔細重復，注意判斷兒童—體諒和藹，注意細節(jié)，邊談邊察(查),危重或晚期患者—高度濃縮，親切真誠，恰當中肯，詳情后補,

13、1.采集病史過程中，下列哪項提問不妥（ ）A.您病了多長時間了？ B.您感到哪兒不舒服？ C.您的糞便發(fā)黑嗎？ D.您一般在什么時候發(fā)熱？E.您的腹痛是鈍痛、銳痛還是燒灼痛?2.女，20歲，敘述其腹部疼痛2h，出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐半小時，其主訴為（ ）A.腹痛2h，伴發(fā)熱、嘔吐半小時 B.腹痛、發(fā)熱、嘔吐C.發(fā)熱及腹痛、嘔吐 D.發(fā)熱、嘔吐半小時，腹痛3hE.發(fā)