丙型肝炎副本

1、丙型肝炎診療,丙肝概述,丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒HCV慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌(HCC),對(duì)患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會(huì)和公共衛(wèi)生問(wèn)題,流行病學(xué)與傳播途徑,流行病學(xué)丙型肝炎呈全球性流行，普遍人群均對(duì)HCV易感。全球HCV的感染率約為2.8%，估計(jì)約1.85億人感染HCV，每年因HCV感染導(dǎo)致的死亡病例約35萬(wàn)例。但是，由于HCV感染具有隱匿性，多數(shù)

2、感染者并不知道感染HCV，因此，全球確切的慢性丙型肝炎發(fā)病率尚不清楚。HCV lb和2a基因型在我國(guó)較為常見(jiàn)，其中以1b型為主，其次為2型和3型，未發(fā)現(xiàn)基因4型和5型，6型相對(duì)較少,流行病學(xué)和傳播途徑,傳播途徑 經(jīng)血液傳播 1.通過(guò)輸血、血制品傳播 2.經(jīng)皮膚黏膜破損傳播。如：紋眉、紋身，共用剃須刀、 牙刷，吸毒共用注射器，未經(jīng)消毒的牙科器械、內(nèi)窺 鏡

3、等生活密切接觸傳播通過(guò)母嬰垂直傳播性傳播。,病原學(xué),HCV屬于黃病毒科肝炎病毒屬(hepacivirus genus)。HCV基因易變異，目前可至少分為6個(gè)基因型及多個(gè)亞型．以阿拉伯?dāng)?shù)字表示HCV基因型，以小寫(xiě)的英文字母表示基因亞型（如1a、2b、3c等)。HCV對(duì)一般化學(xué)消毒劑敏感；100℃ 5min或60℃ 10h、高壓蒸氣和甲醛熏蒸等均可滅活HCV。,自然史,自然史暴露于HCV后1-3周，在外周血可檢測(cè)到HCV RNA

4、。急性HCV感染者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，僅50%～70%抗-HCV陽(yáng)性，3個(gè)月后約90%患者抗-HCV陽(yáng)轉(zhuǎn)。大約最高50%的急性HCV感染者可自發(fā)清除病毒，多數(shù)發(fā)生于出現(xiàn)癥狀后的12周內(nèi)。病毒血癥持續(xù)6個(gè)月仍未清除者為慢性感染，丙型肝炎慢性化率為55%- 85%。不論是否清除病毒，抗-HCV可長(zhǎng)期存在。,自然史,實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）HCV血清學(xué)檢測(cè) 1．抗體檢測(cè)：抗-HCV檢測(cè)可用于HCV感染者的篩查。對(duì)于抗體陽(yáng)性者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行H

5、CV RNA檢測(cè)，以確定是否為丙型肝炎患者。血清抗-HCV滴度越高，HCV RNA檢出的可能性越大。一些血液透析和自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗-HCV假陽(yáng)性。免疫功能缺陷或合并HIV感染者可出現(xiàn)抗-HCV假陰性，急性丙型肝炎患者可因?yàn)榭?HCV檢測(cè)處于窗口期出現(xiàn)抗-HCV陰性。因此，HCV RNA檢測(cè)有助于確診這些患者是否合并感染HCV。 2．抗原檢測(cè)：在缺乏HCV RNA檢測(cè)條件時(shí)，可考慮進(jìn)行HCV核心抗原的檢測(cè)，用于慢性

6、HCV感染者的實(shí)驗(yàn)室診斷。,實(shí)驗(yàn)室檢查,（二）HCV RNA檢測(cè)HCV RNA定量檢測(cè)適用于HCV現(xiàn)癥感染的確認(rèn)、抗病毒治療前基線病毒載量分析、以及抗病毒治療過(guò)程中及治療結(jié)束后的應(yīng)答評(píng)估。在應(yīng)用聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療方案時(shí)，高靈敏度的HCV RNA檢測(cè)試劑有助于更準(zhǔn)確鑒定RVR．從而為確定抗病毒治療療程提供更可靠的依據(jù)。,影像學(xué)診斷,前常用的影像學(xué)診斷方法包括腹部超聲檢查、電子計(jì)算機(jī)斷層成像(CT)和磁共振(MRI或MR)等

7、，可以幫助監(jiān)測(cè)慢性丙型肝炎的臨床進(jìn)展、判斷有無(wú)肝硬化及其并發(fā)癥、發(fā)現(xiàn)和鑒別HCC等占位性病變。,臨床診斷,（一）急性丙型肝炎的診斷1．流行病學(xué)史：有明確的就診前6個(gè)月以內(nèi)的流行病學(xué)史，如輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史。2．臨床表現(xiàn)：可有全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸。部分患者無(wú)明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT多呈輕度和中度升高

8、，也可在正常范圍之內(nèi)，有明確的6個(gè)月以內(nèi)抗-HCV和/或HCV RNA檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果的檢測(cè)史。HCV RNA常在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCV RNA持續(xù)陽(yáng)性者。有上述1+2+3或2+3者可診斷。,臨床診斷,（二）慢性丙型肝炎的診斷1．診斷依據(jù)：HCV感染超過(guò)6個(gè)月，或有6月以前的流行病學(xué)史，或發(fā)病日期不明。抗-HCV及HCV RNA陽(yáng)性。根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。2．病變程度判定

9、：肝活檢病理診斷可以判定肝臟炎癥分級(jí)和纖維化分期。HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過(guò)量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。3．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機(jī)體異常免疫反應(yīng)所致，包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、眼口干燥綜合征、扁平苕蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。,抗病毒治療的目的與藥物,(一)抗病毒治療的目的 抗病毒治療的目標(biāo)是清除H

10、CV，獲得治愈，清除或減輕HCV相關(guān)肝損害，阻止進(jìn)展為肝硬化、失代償期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的長(zhǎng)期生存率，提高患者的生活質(zhì)量。,治療,(二)抗病毒治療的有效藥物   聚乙二醇干擾素與利巴韋林聯(lián)合（PR）PR治療是目前我國(guó)現(xiàn)階段HCV感染者接受抗病毒治療的主要方案，可應(yīng)用于所有基因型HCV現(xiàn)癥感染，同時(shí)無(wú)治療禁忌證的患者。該方案的治療禁忌證包括絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證。如患者具有絕對(duì)禁忌證，應(yīng)

11、考慮使用以直接抗病毒藥物(DAAs)為基礎(chǔ)的方案。如患者具有相對(duì)禁忌證，而DAAs藥物獲取困難，則應(yīng)充分考慮患者的年齡，對(duì)藥物的耐受性，所患非HCV感染相關(guān)的其他疾病的嚴(yán)重程度，患者的治療意愿及HCV相關(guān)肝病進(jìn)展情況等綜合因素，全面衡量后再考慮是否應(yīng)用PR方案。,PR治療的絕對(duì)禁忌癥和相對(duì)禁忌癥,PR治療的絕對(duì)禁忌癥和相對(duì)禁忌癥,,抗病毒治療目的與藥物,直接抗病毒藥物(DAAs)治療：DAAs在多個(gè)國(guó)家已有多種藥物獲批上市，部分DA

12、As在我國(guó)尚處于臨床試驗(yàn)階段，但不久將獲批應(yīng)用于臨床。,丙型肝炎的治療,急性丙型肝炎治療方案：干擾素治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測(cè)到HCV RNA陽(yáng)性，即應(yīng)開(kāi)始抗病毒治療目前對(duì)急性丙型肝炎治療尚無(wú)統(tǒng)一方案，建議給予普通IFNα 3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應(yīng)同時(shí)服用利巴韋林800～1000 mg/d。,丙型肝炎的治療,慢性丙型肝炎的治療在接受PEG IFN-α聯(lián)合利巴韋林治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)治療中病

13、毒應(yīng)答進(jìn)行個(gè)體化治療。治療前、治療4周、12周、24周應(yīng)采用高靈敏度方法監(jiān)測(cè)HCV RNA以評(píng)估病毒應(yīng)答指導(dǎo)治療。(1)基因1型的治療方案①首先推薦使用聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林治療，基本療程為48周②普通IFNa聯(lián)合利巴韋林治療方案；IFN-α 3-5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，建議治療48周③不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者的治療方案：可單用普通IFN-α或PEOIFN-α，方法同上?；蛟卺t(yī)

14、生指導(dǎo)下使用DAAs治療,丙型肝炎的治療,(2)基因2型、3型治療方案①聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林的治療方案：這是HCV基因2型或3型的首先推薦方案。利巴韋林給藥劑量為每天800mg②普通干擾素聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFN-α 3MU每周3次肌肉或皮下注射。聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林800-1000mg/d．治療24～48周。③不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者的治療方案：可單用普通IFN-α或PEG IFN-α?；蛟卺t(yī)生指導(dǎo)下使用DAAs治療,

15、丙型肝炎肝炎治療,PR治療后復(fù)發(fā)或?qū)R治療應(yīng)答不佳的患者：使用直接抗病毒藥物（DAAS）治療。DAAs的方案適用于PR治療后復(fù)發(fā)或?qū)R治療應(yīng)答不佳的患者。初治患者也可考慮使用含DAAs的方案，以縮短療程，增加耐受性，提高SVR率。以DAAs為基礎(chǔ)的抗病毒方案包括 1個(gè)DAA聯(lián)合PRDAAs聯(lián)臺(tái)利巴韋林不同DAA聯(lián)合或復(fù)合制劑,丙型肝炎治療,有的DAAs聯(lián)合方案適用于所有基因型HCV感染的人群，有的僅適用于某些基因型。DA

16、As的適應(yīng)證同時(shí)受疾病狀態(tài)與藥物相對(duì)禁忌證的影響。部分DAAs的代謝產(chǎn)物對(duì)腎功能的影響暫未確定，嚴(yán)重腎功能受損患者的使用需慎重。DAAs藥物是否適宜在兒童中應(yīng)用也暫不確定，尚需要進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)。,抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理方法,為流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發(fā)和注射部位無(wú)菌性炎癥等。1．流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFNα，或在注射IFNα同時(shí)服用

17、非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥，以減輕流感樣癥狀。隨療程進(jìn)展，此類(lèi)癥狀逐漸減輕或消失。,抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理方法,2．骨髓抑制：一過(guò)性骨髓抑制主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)≤0.75×109/L，血小板<50×109/L，應(yīng)降低IFNα劑量；1～2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)≤0.50×109/L，血小板<30×109/L，則應(yīng)停藥。對(duì)于中性粒細(xì)

18、胞明顯降低者，可用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)治療。,抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理方法,3.精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想癥、重度焦慮和精神病。其中抑郁是IFNα治療過(guò)程中常見(jiàn)的不良反應(yīng)，癥狀可從煩躁不安到嚴(yán)重的抑郁癥。因此，使用IFNα前應(yīng)評(píng)估患者的精神狀況，治療過(guò)程中也要密切觀察?？挂钟羲幙删徑獯祟?lèi)不良反應(yīng)。對(duì)癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)停用IFNα。 4．IFNα可誘導(dǎo)自身抗體的產(chǎn)生

19、：包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數(shù)情況下無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進(jìn))、糖尿病、血小板減少、溶血性貧血、銀屑病、白斑、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。,抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理方法,5．其他少見(jiàn)的不良反應(yīng)：包括腎臟損害(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽(tīng)力下降和間質(zhì)性肺炎等，發(fā)生上述反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停