分離性障礙和身體形障礙

1、第5章 軀體形式障礙和分離性障礙,,軀體形式障礙,主要特征是病人反復(fù)陳述軀體或外表的癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無(wú)視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不相信醫(yī)生的無(wú)軀體疾病的再三保證。包括疑病癥、軀體化障礙軀體形式疼痛障礙軀體變形障礙轉(zhuǎn)換型障礙,疑病癥，又稱疑病性神經(jīng)癥，本病患者擔(dān)心或相信患有一種或多種嚴(yán)重軀體疾病的持久的先占觀念，病人訴軀體癥狀，反復(fù)就醫(yī)，雖經(jīng)反復(fù)醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋沒(méi)有相應(yīng)疾病的證據(jù)也不能打消病人的顧慮，焦慮

2、是問(wèn)題的核心，常伴有抑郁。1.疑病的心理障礙2.疼痛：是本病最常見(jiàn)癥狀，約有2/3病人有疼痛癥狀。3.軀體癥狀：表現(xiàn)廣泛而多樣，涉及身體許多不同區(qū)域。發(fā)病高峰在青春期和中年期，及60歲以后，慢性傾向,一個(gè)女病人眉頭緊皺，滿臉憂愁，緩緩地向醫(yī)生訴說(shuō)她的病情：半年前的一天，她突然感到心臟跳得特別快，胸部發(fā)悶，心想可能心臟有毛病了，趕緊到醫(yī)院檢查。檢查后，醫(yī)生說(shuō)她心臟沒(méi)有問(wèn)題。她不相信，又到另一家醫(yī)院檢查。結(jié)果醫(yī)生還是維持“原判”。

3、她認(rèn)定這些醫(yī)生水平低、技術(shù)差或不負(fù)責(zé)任，這么嚴(yán)重的心臟病居然檢查不出來(lái)。就這樣半年轉(zhuǎn)了十多家醫(yī)院。而她感覺(jué)到自己的“心臟病”越來(lái)越嚴(yán)重了?！翱赡苁俏业男呐K病沒(méi)治了，要不各家醫(yī)院怎么都不肯收治呢？”越想越怕，越怕越緊張，越感到心臟脈搏跳動(dòng)得快。以至心悸氣促、兩腿發(fā)軟、頭昏腦脹，站立不穩(wěn)。她堅(jiān)持認(rèn)為自己有嚴(yán)重的心臟病，訴說(shuō)了自己的許多不適癥狀。接診她的有豐富經(jīng)驗(yàn)的李醫(yī)生在耐心聽(tīng)了她的述說(shuō)、詳細(xì)翻閱了她在各醫(yī)院的檢查診斷，認(rèn)真給她作了各項(xiàng)檢查

4、后，確定她的心臟器官確實(shí)沒(méi)有病變，各醫(yī)院的診斷是正確的。但李醫(yī)生判斷這位女子又確實(shí)有病，不過(guò)不是心臟病，則而是心理疾病——疑病癥,,病因：對(duì)身體的敏感和歪曲信念：把軀體癥狀和感覺(jué)曲解為軀體疾病，形成惡性循環(huán)壓力生活事件兒童期家庭中經(jīng)歷過(guò)不尋常的疾病社會(huì)及人際影響（繼發(fā)獲益）治療：困難，心理治療為主，認(rèn)知行為、壓力管理、支持保證藥物治療為輔，簡(jiǎn)單形式的醫(yī)學(xué)治療。,軀體化障礙,軀體化障礙是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主

5、的神經(jīng)癥。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最常見(jiàn)的是胃腸道不適（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等），異常的皮膚感覺(jué)（如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮膚斑點(diǎn)，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見(jiàn)，常存在明顯的抑郁和焦慮。常為慢性波動(dòng)性病程，常伴有社會(huì)、人際及家庭行為方面長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重障礙。女性遠(yuǎn)多于男性，多在成年早期發(fā)病。,,病因：研究尚不充分神經(jīng)生理易感性，與反社會(huì)人格障礙具有密切關(guān)系，沖動(dòng)性社會(huì)文化特征治療：困難 減少使癥狀

6、保持的支持性行為,轉(zhuǎn)換型障礙（癔癥性軀體障礙）被壓抑的精神能量可以被轉(zhuǎn)換為某種軀體障礙，一旦軀體障礙出現(xiàn)情緒反應(yīng)便褪色或消失，這種軀體癥狀便叫轉(zhuǎn)換癥狀。這些癥狀可能給病人帶來(lái)某些好處，如有利于病人擺脫困境，即所謂繼發(fā)受益（secondary gain）。同時(shí)患者對(duì)癥狀采取漠然的態(tài)度,,1.身體感覺(jué)障礙：包括感覺(jué)缺失、感覺(jué)過(guò)敏和感覺(jué)異常。常見(jiàn)的有偏側(cè)感覺(jué)麻木，訴從頭到腳的偏側(cè)身體麻木，以正中為界限。不同情況下檢查分界線可發(fā)生改變，均

7、不符合正常的神經(jīng)解剖分布。有的患者感覺(jué)過(guò)敏，甚至頭痛，也無(wú)神經(jīng)解剖基礎(chǔ)。2.癔癥性失明：突然雙目失明或弱視，但對(duì)光反應(yīng)良好，眼底正常，視誘發(fā)電位正常，無(wú)眼器質(zhì)性疾病證據(jù)。有的患者視野呈同心型縮小，稱管狀視野。,3.癔癥性耳聾：在強(qiáng)烈的精神因素的影響下，突然失去聽(tīng)力，缺乏器質(zhì)性耳聾的證據(jù)。4.癔癥性抽搐：常因心理因素引起，發(fā)作時(shí)常突然倒地，全身僵直，角弓反張，四肢不規(guī)則抖動(dòng)，呼吸急促、呼之不應(yīng)，有時(shí)扯頭發(fā)、撕胸衣，表情痛苦，雙目噙淚，

8、一般發(fā)作可達(dá)10~20分鐘或1~2小時(shí)，隨周圍的暗示而變化，發(fā)作結(jié)束后呈昏睡，雙目緊閉，如強(qiáng)行睜開(kāi)眼睛，可見(jiàn)眼球向上或左右轉(zhuǎn)動(dòng)，發(fā)作可一日多次，但發(fā)作時(shí)無(wú)咬傷唇舌，無(wú)跌傷，無(wú)大小便失禁。,,5.癔癥性癱瘓：以單肢癱，偏癱和截癱多見(jiàn)。常有明顯的軀體誘因。癱瘓程度可輕可重，呈遲緩性。輕者可活動(dòng)但無(wú)力，重者則完全不能活動(dòng)。有的患者臥床并無(wú)明顯癱瘓，但不能站立和行走，稱癔癥性立行不能癥。客觀檢查不符合神經(jīng)損害體征，無(wú)病理反射，除慢性病例，一般肌

9、肉顯著萎縮者則要疑為器質(zhì)性病變。,6.癔癥性失音：不伴有唇、舌、腭或聲帶任何器質(zhì)性障礙?；颊弑３植徽Z(yǔ)，常用手勢(shì)或書寫表達(dá)自己的思想。但可以正?？人?，檢查聲帶正常。7.其他轉(zhuǎn)換型障礙：如癔癥性震顫，表現(xiàn)為粗大的、不規(guī)則的全身抖動(dòng)。注意力集中時(shí)，或別人看到時(shí)明顯加劇，相反，分散注意力時(shí)則減輕。,,病因：生物：心理：1.無(wú)法接受的潛意識(shí)沖突2.壓抑3.將焦慮轉(zhuǎn)換為軀體癥狀以減輕壓力4.繼發(fā)獲益社會(huì)文化：低階層多見(jiàn)治療：1.支持療

10、法2.心理療法（催眠、精神分析）3.對(duì)癥治療，包括暗示療法、藥物、理療等。4.去強(qiáng)化,軀體形式疼痛障礙,是一種不能用生理過(guò)程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛。情緒沖突或心理社會(huì)問(wèn)題直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)過(guò)檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變。病程遷延，常持續(xù)6個(gè)月以上，并使社會(huì)功能受損。診斷需排除抑郁癥或精神分裂癥病程中被假定為心因性疼痛的疼痛、軀體化障礙，以及檢查證實(shí)的相關(guān)軀體疾病與疼痛。,軀體變形障礙,認(rèn)為自己的面孔或形

11、體改變了形狀，而在其他人看來(lái)，患者完全正?？梢粤腥胪氲姆秶?分離性障礙(解離障礙),分離型障礙:人格成分的分離,一些心理功能(認(rèn)同\記憶\對(duì)自我和環(huán)境的認(rèn)知)被隔離出意識(shí)，并且被隔離的功能不能自主召回。常在嚴(yán)重的心理應(yīng)激后出現(xiàn)，作為一種應(yīng)對(duì)應(yīng)激的方式而產(chǎn)生。,人格解體障礙,一種對(duì)自己的陌生感和不現(xiàn)實(shí)感。好像與自己隔離了開(kāi)來(lái)、或像機(jī)器人一樣、象做夢(mèng)一樣。陌生感可擴(kuò)大到軀體，感到四肢變大或變小、好像機(jī)器、好像死了、好像被禁錮在另一個(gè)

12、人的體內(nèi)。常伴隨現(xiàn)實(shí)感喪失，對(duì)外部世界陌生感。他人像機(jī)器人一樣、象夢(mèng)境一樣?！八圃嘧R(shí)感或舊事如新感”。創(chuàng)傷事件中可出現(xiàn)適應(yīng)性的人格解體體驗(yàn)，具保護(hù)作用。當(dāng)人格解體嚴(yán)重和持久程度擾亂了個(gè)人生活時(shí)，診斷為人格解體障礙。（案例P230）,分離性遺忘癥,無(wú)腦器質(zhì)性損害，幾乎總是順行的，忘記的是壓力事件之后的那段時(shí)間以選擇性遺忘為主要表現(xiàn)，遺忘的內(nèi)容或者與心理創(chuàng)傷有關(guān)，或者是想忘記的事件。對(duì)自己的遺忘似乎毫不擔(dān)心，漠然。一般定向能

13、力不受影響，學(xué)習(xí)、智力不受影響在催眠條件下，?？梢曰謴?fù)記憶。 常表現(xiàn)出內(nèi)隱記憶的存在有的會(huì)突然恢復(fù)，但容易復(fù)發(fā)，有的則變?yōu)槁?，常伴有其它癥狀：抑郁、頭痛、性功能障礙等,分離性漫游癥（伴隨著出走的遺忘癥）,除了具有分離遺忘的全部特征外，同時(shí)還有發(fā)生在白天覺(jué)醒時(shí)，離家或離開(kāi)工作單位進(jìn)行表面看來(lái)是有目的的旅行，旅行期間保留自我照顧能力（如進(jìn)食、梳洗等），并能與他人進(jìn)行簡(jiǎn)單的社會(huì)交往（如買票、問(wèn)路、點(diǎn)菜）。在不知情的旁觀者看來(lái)，病

14、人在這段時(shí)間里的行為顯得相當(dāng)正常。 有些病例甚至采取一種新的身份，一般只持續(xù)幾天，也有達(dá)幾個(gè)月或幾年。其安排的旅行可能是前往已知的并有情感意義的地方。病人此時(shí)意識(shí)范圍縮小，可有自我身份識(shí)別障礙，事后有遺忘。盡管如此，癔癥性漫游開(kāi)始和結(jié)束都很突然。容易在嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷后出現(xiàn)案例：伯妮斯——羅斯,分離性認(rèn)同障礙（身份障礙）,兩種或兩種以上明顯不同的人格交替出現(xiàn)（分別稱雙重人格和多重人格），但在某一時(shí)間只有其中之一很突出。涉及的

15、每種人格都是完整的，有自己的記憶、行為、偏好，可以與該病人的病前人格完全對(duì)立。從一種人格向另一種的轉(zhuǎn)變，開(kāi)始時(shí)通常很突然，與創(chuàng)傷性事件密切相關(guān)。以后，一般只在遇到應(yīng)激性事件，或者接受放松、催眠或宣泄等治療時(shí)，才發(fā)生轉(zhuǎn)換，此時(shí)病人對(duì)周圍環(huán)境缺乏充分覺(jué)察。,易患分離障礙的危險(xiǎn)群體,分離性認(rèn)同障礙患病率可能低于1％，女性是男性的5-9倍，其中大多數(shù)有抑郁癥狀或有藥物濫用史或自殺企圖。人格解體障礙女性中更為常見(jiàn)分離性漫游癥在男性中比在女性

16、中更為常見(jiàn)。,分離性障礙的原因與治療,心理動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)：防御焦慮，是極度的、適應(yīng)性的防御?？梢詼p輕焦慮。分離性遺忘癥是的壓抑的一個(gè)簡(jiǎn)單癥狀。漫游癥是壓抑加上間接或象征性地表達(dá)了被壓抑的愿望。分離性認(rèn)同障礙：形成了一個(gè)不同的，不被認(rèn)可的自我。治療分三階段： 1,讓患者平靜下來(lái)，建立信任，幫助患者控制分離性癥狀。 2,恢復(fù)創(chuàng)傷并為此感到悲痛 3,重建創(chuàng)傷記憶，使患者不再用分離來(lái)對(duì)其隔離。催眠可以作為一種輔助的