神經(jīng)癥性與分離性障礙small

1、神經(jīng)癥性與分離性障礙 Neurotic and Dissociative Disorders,張卓gladzz@gmail.com,精神病學(xué)基礎(chǔ) Psychiatry 9,,概述恐懼癥驚恐障礙廣泛性焦慮障礙強(qiáng)迫障礙軀體形式障礙分離性障礙,2,,神經(jīng)癥 neurosis一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙,ICD-10：神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙F40 恐怖性焦慮障礙F41

2、 其他焦慮障礙F41.0 驚恐障礙F41.1 廣泛性焦慮障礙F42 強(qiáng)迫性障礙F43 嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，及適應(yīng)障礙F44 分離[轉(zhuǎn)換]性障礙F45 軀體形式障礙F48 其他神經(jīng)癥性障礙F48.0 神經(jīng)衰弱,3,DSM-IV：焦慮障礙軀體形式障礙分離性障礙,神經(jīng)癥性障礙的共性,一般沒(méi)有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀罕見(jiàn)幻覺(jué)、妄想、思維的連貫性或邏輯障礙癥狀沒(méi)有明確的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)目前的科技水平，未能發(fā)現(xiàn)肯定的、相應(yīng)的病

3、理學(xué)和組織形態(tài)學(xué)改變患者對(duì)疾病體驗(yàn)痛苦自知力充分，有痛苦體驗(yàn)和強(qiáng)烈的求治欲望社會(huì)功能相對(duì)完好心理社會(huì)因素、病前性格起一定作用應(yīng)激性生活事件不同的個(gè)性特征決定患者罹患神經(jīng)癥的難易程度、罹患某種特定的神經(jīng)癥亞型的傾向,4,,分類(lèi)：焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙、軀體形式障礙、分離性障礙焦慮障礙發(fā)作性與特定環(huán)境相關(guān)：恐懼癥不與任何特定環(huán)境相關(guān)：驚恐障礙持續(xù)性：廣泛性焦慮障礙鑒別診斷應(yīng)首先排除器質(zhì)性精神障礙、精神病性障礙、心境障礙

4、、應(yīng)激相關(guān)障礙治療原則：藥物治療與心理治療聯(lián)用,5,,概述恐懼癥驚恐障礙廣泛性焦慮障礙強(qiáng)迫障礙軀體形式障礙分離性障礙,6,,恐懼癥phobia以過(guò)分和不合情理的恐懼為主要表現(xiàn)，常伴有明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀；患者明知該恐懼不合理，仍反復(fù)出現(xiàn)，難以控制通常分為三類(lèi)：廣場(chǎng)恐懼癥、社交恐懼癥、特定恐懼,流行病學(xué)患病率：美國(guó)的患病率>6%，我國(guó)的患病率較國(guó)外低女性多于男性25-44歲人群患病率最高病程遷延，有慢性

5、化趨勢(shì),7,,臨床表現(xiàn)1. 廣場(chǎng)恐怖agoraphobia又稱(chēng)場(chǎng)所恐懼癥，曠野恐懼癥，恐懼中最常見(jiàn)的一種；多起病于20-30歲，女性多于男性主要表現(xiàn)為對(duì)特定環(huán)境的恐懼，害怕進(jìn)入商店、劇場(chǎng)、車(chē)站或乘坐公共交通工具等，擔(dān)心在這些場(chǎng)所出現(xiàn)恐懼感，因而回避恐懼發(fā)作時(shí)可伴有抑郁、強(qiáng)迫、人格解體等癥狀,8,患者，男，31歲，4周前自愿入院治療。他被邀請(qǐng)來(lái)教室參加病例討論時(shí)非常激動(dòng)，他往床上一倒，說(shuō)等于要他的命。他要求他先坐在教室里，看著聽(tīng)眾

6、逐個(gè)進(jìn)來(lái)，因?yàn)樗荒芡蝗幻鎸?duì)很多人。患者記得大約在11年前起病，···逐漸怕到人多的地方，不能獨(dú)自走過(guò)廣場(chǎng)或大街。他怕撞車(chē)或出軌而不敢乘坐火車(chē)，怕翻船而不敢乘坐輪船，過(guò)橋或溜冰時(shí)提心吊膽。他在鎖上門(mén)的花園散步時(shí)，為了害怕一旦有意外不能離開(kāi)而苦惱。他幾乎不敢到房子的外面，如果走出房間，便要求房門(mén)保持打開(kāi)狀態(tài)，以便必要時(shí)能夠立刻回到房間里。患者個(gè)性善良和恭順，只是“太懦弱”。來(lái)教室途中，他已下定決心聽(tīng)醫(yī)生的

7、話，但到了教室又害怕得發(fā)抖···,,,2. 社交恐怖social phobia主要表現(xiàn)為在處于被關(guān)注并可能被評(píng)論的情境下產(chǎn)生不適當(dāng)?shù)慕箲]，如 不敢在人們的注視下操作、書(shū)寫(xiě)或進(jìn)食，害怕與人近距離地相處，不敢當(dāng)眾演講，不敢與人對(duì)視等，患者回避社交，甚至導(dǎo)致社會(huì)隔離,10,可出現(xiàn)臉紅、發(fā)抖、惡心等癥狀，伴自我評(píng)價(jià)低和害怕批評(píng)較常見(jiàn)的恐懼對(duì)象是異性、嚴(yán)厲的上司和未婚夫（妻）的父親等多與17-30歲發(fā)病，男女發(fā)

8、病率相近,11,患者，男，33歲，電工。羞于見(jiàn)人，不敢與人對(duì)視10年，癥狀加劇極力回避社交半年。10年前因母親病危住院，日夜伺候操勞，身體極度疲乏，自感面容憔悴，不敢抬頭，總覺(jué)得別人在注視自己。此后與熟人邂逅時(shí)頓覺(jué)臉紅，在公共場(chǎng)合下更不敢拋頭露面，但尚可正常學(xué)習(xí)。半年前，妻子因避孕失敗人工流產(chǎn)，此后更羞于見(jiàn)人，恐懼對(duì)象日漸增多，癥狀加重，尤其不敢見(jiàn)熟人，多次因恐懼見(jiàn)人而違心地拒絕朋友邀請(qǐng)，自知推辭有失交情，但無(wú)勇氣應(yīng)邀。目前上電大，上

9、課時(shí)低頭學(xué)習(xí)，目不斜視，與人講話時(shí)總眼望別處，以免對(duì)視。與異性相處更覺(jué)心跳、臉紅、發(fā)顫，被同學(xué)譏笑。家中來(lái)客，常托詞走開(kāi)，自知無(wú)禮，但不避不行。近來(lái)因不敢去見(jiàn)岳父母，不敢面對(duì)妻子，以至于和妻子講話要熄燈，自覺(jué)問(wèn)題嚴(yán)重，前來(lái)就診?；颊呱袂?，合作，與醫(yī)生講話不太恐懼，但仍低頭多，抬頭少。一再聲明自己是已婚的人，以前并不膽小，思想也不封建，還曾做過(guò)單位的組織工作，但苦于不知何故如今不敢見(jiàn)人，特別是年輕女性。未查獲精神病性癥狀。,,,3. 特

10、定恐懼specific phobia患者的恐懼局限于特定的情境，如 害怕某種動(dòng)物、高處、雷鳴、飛行、封閉空間、在公廁大小便、牙科治療、流血或創(chuàng)傷等常起始于童年，可持續(xù)數(shù)十年,12,13,患者，男，28歲，計(jì)算機(jī)程序員，因?yàn)楹ε虏桓胰メt(yī)院探視病危的岳父而求治。他解釋說(shuō)他害怕與身體損傷或疾病多少有點(diǎn)聯(lián)系的情境。例如他不能忍受抽血或看到甚至聽(tīng)到有關(guān)病人的事情。他害怕得生病時(shí)也不去看病，回避探訪生病的朋友或家人，甚至回避聽(tīng)別人談?wù)撫t(yī)療措施

11、、軀體創(chuàng)傷或疾病。5年前起，他為了避免想動(dòng)物被屠宰而成了素食者。患者回憶這種害怕是從9歲開(kāi)始，那時(shí)他聆聽(tīng)學(xué)校一位女教師詳細(xì)講述其下肢手術(shù)的經(jīng)過(guò)時(shí)出現(xiàn)焦慮、頭昏、大汗淋漓，最后昏厥過(guò)去。以后幾年在學(xué)校遇到預(yù)防接種或體檢難以接受。從十幾歲到成年期，許多次看到輕微的身體創(chuàng)傷，聽(tīng)到損傷、疾病，看到病人，毀容者時(shí)便有昏厥或幾乎昏厥的發(fā)作。最近他在商店看到一坐輪椅的人，想到這人是否有疼痛，便十分苦惱而昏倒在地，醒來(lái)時(shí)看到一群人圍著他，感到很難為情

12、。患者否認(rèn)有其他情緒問(wèn)題，他熱愛(ài)自己的工作，和妻子相處也很好，有很多朋友。,,,診斷與鑒別診斷正常人的恐懼是否伴有明顯的自主神經(jīng)反應(yīng)、是否明顯影響社會(huì)功能，是否有回避行為其他的神經(jīng)癥性障礙治療行為療法：首選方法系統(tǒng)脫敏療法、暴露沖擊療法藥物治療并沒(méi)有消除恐懼情緒的藥物；可用苯二氮?類(lèi)(BZD)、SSRIs、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等緩解癥狀,14,,概述恐懼癥驚恐障礙廣泛性焦慮障礙強(qiáng)迫障礙軀體形式障礙分離性障礙,15

13、,,驚恐障礙panic disorder又稱(chēng)急性焦慮障礙，其特點(diǎn)是發(fā)作的不可預(yù)測(cè)性和突然性，反應(yīng)程度強(qiáng)烈，患者常體會(huì)到瀕臨災(zāi)難性結(jié)局的害怕和恐懼驚恐發(fā)作很常見(jiàn)，少數(shù)人發(fā)展成為驚恐障礙患病率約1%-3%，常始于青少年后期或成年早期，女性多于男性,16,臨床表現(xiàn),突如其來(lái)的驚恐體驗(yàn)，伴瀕死感、窒息感或失控感嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能失調(diào)胸痛、心動(dòng)過(guò)速、心率不齊呼吸苦難頭痛、頭昏、眩暈、暈厥和感覺(jué)異常,17,起病急驟、終止迅速，一般持續(xù)

14、5-20分鐘便自行緩解發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶,長(zhǎng)期預(yù)后較好，可共患抑郁癥、物質(zhì)濫用,患者，女，25歲，某商業(yè)雜志美術(shù)部主任，看了報(bào)紙上的醫(yī)藥欄目后來(lái)到診所。患者一年來(lái)“驚恐發(fā)作”越來(lái)越多，往往每日2-3次，發(fā)作以突然一陣毫無(wú)來(lái)由的“強(qiáng)烈恐懼”開(kāi)始，有時(shí)在日間發(fā)作，有時(shí)在夜間發(fā)作使她從睡夢(mèng)中驚醒。發(fā)作時(shí)有震顫、惡心、大量出汗和窒息感，害怕失去控制能力而做出蠢事，如跑到街上尖聲叫喊。她記得第一次發(fā)作是在中學(xué)時(shí)代，那時(shí)她是學(xué)校年鑒的主

15、要設(shè)計(jì)者，工作壓力很大，并正向一些名牌大學(xué)申請(qǐng)入學(xué)。第一次驚恐發(fā)作發(fā)生在年鑒剛送去印刷，及入學(xué)申請(qǐng)被哈佛、耶魯和布朗三所大學(xué)接受時(shí)，發(fā)作僅持續(xù)幾分鐘，她只是“坐著挺過(guò)去”。···第一次發(fā)作后的8年來(lái)，間斷有發(fā)作，有時(shí)幾個(gè)月不發(fā)，有時(shí)每日發(fā)作多次，發(fā)作強(qiáng)度亦變化很大。有時(shí)發(fā)作很?chē)?yán)重，使她軟弱到需要請(qǐng)病假?；颊叩膶W(xué)習(xí)、工作和社交功能良好，性情活潑、和善，為朋友和同事所敬重。她沒(méi)有將發(fā)作和特定場(chǎng)所聯(lián)系起來(lái)，例如

16、她在家里躺在床上時(shí)很可能和在地鐵時(shí)一樣發(fā)作，因此回避地鐵毫無(wú)意義。她說(shuō)不管是在地鐵還是在超市或獨(dú)自一人在家發(fā)作，“我只有咬緊牙關(guān)挺過(guò)去”。,,,診斷與鑒別診斷排除軀體疾病導(dǎo)致的驚恐發(fā)作如心臟疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤或低血糖等恐懼癥：符合恐懼癥的診斷不再診斷為驚恐發(fā)作抑郁障礙：鑒別困難時(shí)，傾向抑郁障礙的診斷治療藥物治療苯二氮?類(lèi)、SSRIs、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，常采用BZD、SSRIs聯(lián)合治療認(rèn)

17、知行為治療了解驚恐發(fā)作、內(nèi)感受性暴露、認(rèn)知重組,19,,概述恐懼癥驚恐障礙廣泛性焦慮障礙強(qiáng)迫障礙軀體形式障礙分離性障礙,20,,廣泛性焦慮障礙general anxiety disorder, GAD基本特征為泛化且持續(xù)的焦慮（至少6個(gè)月），不局限于特定的外部環(huán)境女性多見(jiàn)，常與應(yīng)激有關(guān)焦慮障礙中最常見(jiàn)的形式，共病率較高，如 抑郁癥、人格障礙、其他焦慮障礙等常緩慢起病，病程趨于波動(dòng)并成為慢性,21,臨床表現(xiàn),精神性焦

18、慮焦慮癥狀的核心：精神上的過(guò)度擔(dān)心自由浮動(dòng)性焦慮、預(yù)期焦慮警覺(jué)性增高、睡眠紊亂等軀體性焦慮運(yùn)動(dòng)不安與肌肉緊張，如 坐立不安、搓手頓足，肢體發(fā)抖、肌肉緊張性疼痛、舌、唇、指肌震顫等自主神經(jīng)功能紊亂心悸、出汗、胸悶、呼吸急促、便秘或腹瀉、尿急尿頻，可出現(xiàn)早泄、陽(yáng)痿、月經(jīng)周期紊亂等其他癥狀常合并疲勞、抑郁、強(qiáng)迫、恐懼、人格解體等癥狀,患者，女，38歲，教師。頭痛、頭昏、失眠、心煩意亂、坐臥不寧多年，陣發(fā)性心悸、氣促、驚恐，反

19、復(fù)發(fā)作1年余。首次發(fā)病年月不清，患者素來(lái)性情急躁，易于激惹。常常心煩意亂，頭痛頭昏，很少有心情安穩(wěn)。等公交車(chē)時(shí)不停走下人行道翹首張望，即使沒(méi)有急事也難以悠閑自在地靜待。撥電話、調(diào)收音機(jī)時(shí)心急手抖，極無(wú)耐性，恨不得砸爛機(jī)器。熱心工作、愛(ài)護(hù)學(xué)生，但常為一點(diǎn)小事大發(fā)雷霆，事后自己后悔，他人也有意見(jiàn)。患者常擔(dān)心有什么不幸要來(lái)臨，工作時(shí)擔(dān)心家中被盜；學(xué)生放學(xué)，擔(dān)心途中出車(chē)禍；工作評(píng)比擔(dān)心自己落后（實(shí)際經(jīng)常是先進(jìn)）。經(jīng)常失眠、多夢(mèng)，月經(jīng)也不規(guī)則，

20、一遇事就要上廁所小便。一年多前途徑某菜市場(chǎng)時(shí)突發(fā)性心慌、呼吸困難，患者極度恐懼，好像“周?chē)鷽](méi)有空氣”、“天要塌下來(lái)了”，大聲尖叫，死死抱住一根電線桿不放，渾身戰(zhàn)栗，大汗淋漓。持續(xù)約半小時(shí)后癱軟下來(lái)。事后患者回憶起來(lái)也不知為何如此驚慌恐懼。此后發(fā)作頻繁，每次發(fā)作十余分鐘，程度較首次為輕，多為突發(fā)心慌、胸悶，出現(xiàn)瀕死感，抓住親人的手驚叫“不得了！不得了”。發(fā)作后疲乏無(wú)力、臉色蒼白。,,診斷：1. 廣泛性焦慮障礙 2.驚恐障礙,24

21、,診斷與鑒別診斷軀體疾病所致焦慮藥源性焦慮：激素、擬交感藥物、精神活性物質(zhì)精神疾病所致焦慮：抑郁癥、精神分裂癥、其他神經(jīng)癥性障礙可伴有焦慮治療藥物治療苯二氮?類(lèi)、SSRI/SNRI、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥?-腎上腺素能受體阻滯劑心理治療健康教育認(rèn)知療法行為治療,,概述恐懼癥驚恐障礙廣泛性焦慮障礙強(qiáng)迫障礙軀體形式障礙分離性障礙,25,,強(qiáng)迫障礙obsessive-compulsive disorder, OCD

22、基本特征：強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為為主要臨床相；有意識(shí)的自我強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫并存，兩者強(qiáng)烈沖突使患者感到焦慮和痛苦較高,26,國(guó)外患病率約2%，男女患病率相近多發(fā)病于青春期，患者常有強(qiáng)迫性格緩慢起病，病程多變，共病率較高,臨床表現(xiàn),基本癥狀為強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為；可分為三個(gè)亞型：對(duì)稱(chēng)/收藏型，污染/檢查型，純強(qiáng)迫觀念型（一）強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫思維：觀念、表象或沖動(dòng)強(qiáng)行闖入患者頭腦中，患者意識(shí)到是自己產(chǎn)生的強(qiáng)迫性窮思竭慮

23、 如 “眉毛為什么長(zhǎng)在眼睛上面而不是下面？”強(qiáng)迫懷疑 如 “門(mén)窗是否關(guān)緊？別人的話是否聽(tīng)清？”強(qiáng)迫聯(lián)想 如 看到“快樂(lè)”，腦中出現(xiàn)“悲傷”強(qiáng)迫回憶 強(qiáng)迫意向 如 見(jiàn)到電插座就想去觸電，抱著自己的嬰兒就想往地上摔,27,（二）強(qiáng)迫動(dòng)作和行為患者常將其視為能防范某些客觀上不大可能的事件，通常被患者認(rèn)為是無(wú)意義的強(qiáng)迫檢查強(qiáng)迫洗滌強(qiáng)迫性?xún)x式動(dòng)作強(qiáng)迫詢(xún)問(wèn)（三）回避行為可能是最突出的癥狀，患者回避觸發(fā)強(qiáng)迫觀念和

24、強(qiáng)迫行為的各種情景（四）其他焦慮、抑郁、病態(tài)的人際關(guān)系、神經(jīng)系統(tǒng)體征,28,某同學(xué)在進(jìn)寢室時(shí)習(xí)慣在門(mén)口先做一個(gè)立正動(dòng)作，然后再走進(jìn)去；某次因?yàn)榕c朋友相擁而入，來(lái)不及完成立正動(dòng)作，結(jié)果焦慮不安；后借故走出，在門(mén)口補(bǔ)站一下，方才平靜下來(lái)。,患者，男，19歲，學(xué)生。因做事反復(fù)思考，猶豫不決，自知不必想的事仍反復(fù)想，不該做的事想去做，因而痛苦緊張已三年求診?！』颊叱煽?jī)優(yōu)良，一直當(dāng)學(xué)生干部。高中時(shí)學(xué)習(xí)緊張，擔(dān)心任班干部影響學(xué)習(xí)，但優(yōu)秀學(xué)生干

25、部考大學(xué)時(shí)可降低錄取分?jǐn)?shù)線，患者常為此十分矛盾，冥思苦想，難以決斷，輾轉(zhuǎn)不眠，每每晚上下定決心辭職，但次日起床后又動(dòng)搖了，如是多日，心煩、失眠。學(xué)習(xí)成績(jī)?nèi)諠u下降，做事更加小心與緩慢。鎖門(mén)后要反復(fù)開(kāi)關(guān)幾次，驗(yàn)證是否鎖緊；提水時(shí)小心翼翼，偶爾給別人鞋上濺了幾滴水，也于心不安，非要替別人擦干凈。一次借用他人水桶，用完后說(shuō)了聲“麻煩您了”，事后回想到應(yīng)該說(shuō)“謝謝您了，” 便想回去更正。剛走幾步，又想到區(qū)區(qū)小事，如此認(rèn)真豈不荒唐？又強(qiáng)迫自己掉頭回

26、家。但此事一直耿耿于懷。久久不能忘卻。與人交談時(shí)，側(cè)耳聆聽(tīng)，生怕漏聽(tīng)了重要內(nèi)容；偶有含糊不清之處，便盤(pán)根問(wèn)底，事后反復(fù)分析，確信無(wú)遺漏才放心。,,（待續(xù)）,···1985年，該校領(lǐng)導(dǎo)病故，向遺體告別時(shí)，患者想上前按壓死者的人中穴（因其聽(tīng)說(shuō)按壓此穴可以起死回生），患者知道已經(jīng)醫(yī)院搶救，死者已死去幾天，此法肯定無(wú)效，但按穴的沖動(dòng)不止；但又擔(dān)心做出如此荒唐的舉動(dòng)招人責(zé)備，只好將雙手插在褲袋里，倉(cāng)惶而過(guò)。蓋棺入葬后

27、，后悔之意頓升，多次在墓前徘徊，恨不能掘土掀棺，按一下死者的人中。自稱(chēng)在理智的控制下，才未具體行動(dòng)。在矛盾沖突之中，痛苦不堪?；颊叱３?dān)心自己會(huì)做出違法亂紀(jì)的事情來(lái)，毀了前程。譬如女同學(xué)與自己談話時(shí)，就想擁抱或親吻，又生怕自己真的會(huì)這樣做，自己在心里罵自己是“流氓”。,30,,診斷：強(qiáng)迫障礙,31,診斷與鑒別診斷精神分裂癥：有無(wú)自知力、有無(wú)精神分裂癥的特征性癥狀、有無(wú)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰σ钟粽系K：常共存；優(yōu)先考慮原發(fā)癥狀、占主要地位的癥狀

28、恐懼癥和焦慮癥腦器質(zhì)性精神障礙治療藥物治療：對(duì)強(qiáng)迫觀念為主者效果好氯米帕明、SSRI行為治療暴露療法反應(yīng)預(yù)防,,概述恐懼癥驚恐障礙廣泛性焦慮障礙強(qiáng)迫障礙軀體形式障礙分離性障礙,32,,軀體形式障礙somatoform disorder以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征患者因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，無(wú)視檢查的陰性結(jié)果；即使存在某種軀體疾病，其嚴(yán)重程度也不能解釋患者的痛苦和焦慮；患者常否認(rèn)心理因素的存在

29、,33,主要包括軀體化障礙、疑病障礙、軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂、持續(xù)性軀體形式的疼痛障礙等女性多見(jiàn)，多于30歲以前起病，病程多為慢性波動(dòng)性,臨床表現(xiàn),（一）軀體化障礙又稱(chēng)Briquet綜合征，表現(xiàn)為多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀主訴至少兩年，未發(fā)現(xiàn)任何適當(dāng)軀體疾病解釋上述癥狀女性多見(jiàn)，常在成年早期發(fā)病可出現(xiàn)：胃腸道癥狀，呼吸、循環(huán)癥狀，泌尿、生殖系統(tǒng)癥狀、皮膚癥狀或疼痛癥狀,34,,患者，女，34歲，幼師。主訴惡心、腹瀉、心慌、

30、胸悶、月經(jīng)不調(diào)等6年余?；颊咦杂谆顫姾脛?dòng)、能歌善舞，但學(xué)業(yè)不佳。初中畢業(yè)后進(jìn)入某專(zhuān)業(yè)劇團(tuán)。8年前劇團(tuán)解散，迫不得已在某廠幼兒園工作，家中經(jīng)濟(jì)緊張，夫妻關(guān)系也緊張。后漸漸感到身體不適，如上樓吃力，心慌氣喘；消化不良，有時(shí)腹瀉有時(shí)便秘；經(jīng)期紊亂。常去廠醫(yī)務(wù)室索要各種藥片，也自購(gòu)“補(bǔ)藥”。病情時(shí)好時(shí)壞，癥狀此起彼伏，一直沒(méi)有痊愈過(guò)。近幾年輾轉(zhuǎn)各大醫(yī)院，就診內(nèi)科、婦科、中醫(yī)科，也多次進(jìn)行血、尿、便化驗(yàn)和心電圖、胃鏡等檢查，均無(wú)明顯的異常發(fā)現(xiàn)，

31、但仍覺(jué)身體多處不適，抱怨醫(yī)生“不是態(tài)度不好就是水平太差”，抱怨家人不理解，抱怨單位領(lǐng)導(dǎo)缺乏同情心。軀體檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均未見(jiàn)異常。,35,診斷：軀體化障礙,,,疑病癥hypochondriacal disorder又稱(chēng)疑病障礙hypochondriasis，特征是患者存在先占觀念，堅(jiān)持認(rèn)為可能患有一種或多種嚴(yán)重進(jìn)行性的軀體疾病患者對(duì)自身健康狀況或身體的某一部分過(guò)分關(guān)注，其嚴(yán)重程度與實(shí)際情況不相符，但各種正常檢查結(jié)果和醫(yī)師的解釋均

32、不能打消患者的疑慮，常伴明顯的抑郁和焦慮本癥包括軀體變形障礙,36,,患者，男，32歲，公司職員?？謶趾ε?、擔(dān)心自己感染艾滋病一年多?；颊咭淮尉谱砗笈c朋友一起招妓，事后極度害怕、自責(zé)；2周后出現(xiàn)頭痛、乏力、周身不適，懷疑HIV感染，拒絕跟妻子同房（怕傳染給妻子），吃飯也分了碗筷。在當(dāng)?shù)貦z查HIV抗體呈陰性后，來(lái)醫(yī)院就診。對(duì)其進(jìn) 行艾滋病知識(shí)宣教，告之感染可能性很小?；颊叩陌Y狀有所緩解，但仍不能釋?xiě)选?之后，在當(dāng)?shù)胤謩e于1、2、3、4

33、、5、6個(gè)月做HIV抗體檢查，均呈陰性。但患者更加焦慮、消瘦，不能正常工作，一年多共做HIV抗體檢測(cè)18次，結(jié)果都是陰性，再次就診。,37,,,診斷與鑒別診斷軀體疾?。翰〕讨辽?個(gè)月以上以排除軀體不適抑郁癥：心境低落為主要臨床相精神分裂癥：早期可出現(xiàn)疑病妄想，無(wú)自知力焦慮及相關(guān)障礙治療重視醫(yī)患關(guān)系、連續(xù)的醫(yī)學(xué)評(píng)估、心理和社會(huì)因素評(píng)估，適當(dāng)控制患者的要求和處理措施藥物治療解除伴發(fā)的焦慮與抑郁情緒，鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥處理，非典型抗精

34、神病性藥物心理治療認(rèn)知療法、精神分析、森田療法,38,,概述恐懼癥驚恐障礙廣泛性焦慮障礙強(qiáng)迫障礙軀體形式障礙分離性障礙,39,,分離（轉(zhuǎn)換性）障礙dissociative (conversion) disorders舊稱(chēng)癔癥，共同特征是喪失了對(duì)過(guò)去的記憶、身份意識(shí)、即刻感覺(jué)以及身體運(yùn)動(dòng)控制四個(gè)方面的正常整合女性多見(jiàn)，患病率3~6‰，多在35歲以前發(fā)病，預(yù)后較好,40,臨床表現(xiàn),（一）分離（轉(zhuǎn)換）性障礙共同特點(diǎn)是部分

35、或全部喪失了對(duì)過(guò)去的記憶或身份，或出現(xiàn)具有發(fā)泄特點(diǎn)的情感暴發(fā)；起病前心理因素常很明顯分離性遺忘dissociative amnesia突然不能回憶個(gè)人的重要記憶，常為應(yīng)激性的分離性漫游分離性木僵出神與附體分離性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙,41,患者，男，18歲，由警察送來(lái)急診室，內(nèi)科醫(yī)生看過(guò)后申請(qǐng)精神科會(huì)診。患者表現(xiàn)疲憊不堪、有長(zhǎng)時(shí)間日光曝曬的跡象。他將當(dāng)天（10月1日）說(shuō)成是9月27日，對(duì)具體問(wèn)題不能確切回答。但在醫(yī)生的鼓勵(lì)下提供了一

36、些事實(shí)：9月25日的周末與朋友一起駕船在海邊游玩，遇到壞天氣。他不能回憶以后的事情，也不知道同伴的下落，他表示不能肯定自己在哪里，醫(yī)生需多次提醒他他在醫(yī)院，每次告訴他，他都表現(xiàn)出驚奇的樣子?；颊哕|體檢查未見(jiàn)異常，睡了6個(gè)小時(shí)后，醒來(lái)時(shí)注意力有所恢復(fù)，但仍不能回憶9月25日以后的事情，能夠回憶起自己是某大學(xué)學(xué)生，平時(shí)成績(jī)良好，能回憶先前檢查的情況和自己睡著了的事實(shí)；他否認(rèn)精神疾病史、吸毒或酗酒。對(duì)患者進(jìn)行阿米妥鈉麻醉分析，術(shù)中他說(shuō)他和

37、朋友都不是有經(jīng)驗(yàn)的水手，無(wú)法應(yīng)付所遇到的強(qiáng)烈風(fēng)暴。他穿上救生衣、用繩索把自己綁在小船上以防危險(xiǎn)，但他的同伴沒(méi)有這樣做而被海水沖走。小船完全失去控制，他依靠救生繩得救，3天里靠船艙里的少量食物過(guò)活，未再見(jiàn)同伴的蹤影。10月1日被海防巡邏艇救起，送來(lái)醫(yī)院。,,診斷：分離性遺忘,,（二）特殊表現(xiàn)形式多重人格障礙multiple personality disorderDSM-IV中稱(chēng)為分離性身份障礙，主要表現(xiàn)為患者存在兩種或更多種完全不同

38、的身份狀態(tài)Ganser氏綜合征情感暴發(fā)emotional outburst常在遭遇精神刺激時(shí)突然發(fā)作，哭喊吵鬧、捶胸頓足甚至撕衣毀物、碰壁撞墻，事后可有部分遺忘集體性癔癥mess hysteria,43,（例）,（例）,患者瑪麗，女，社會(huì)工作者，因右前臂和右手的慢性疼痛而轉(zhuǎn)來(lái)精神科治療。在對(duì)她進(jìn)行全面的精神評(píng)估時(shí)，她講述了一些奇怪的發(fā)現(xiàn)。她下班開(kāi)車(chē)回家時(shí)，汽車(chē)的郵箱是滿的，但第二天上班時(shí)僅剩下半箱汽油；她開(kāi)始注意里程表，發(fā)現(xiàn)許

39、多次一夜之間記錄增加了50-100公里，但她怎么也記不起開(kāi)車(chē)到過(guò)什么地方。醫(yī)生進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)，發(fā)現(xiàn)她對(duì)童年生活的記憶有不少空缺。在催眠治療的誘導(dǎo)過(guò)程中，醫(yī)生再次問(wèn)起記憶缺失的事，她突然用不同的聲音回答：“現(xiàn)在是您認(rèn)識(shí)我的時(shí)候了”，她使用近似的名字（瑪麗安），說(shuō)曾在夜間開(kāi)車(chē)到附近小山和海邊去“思考問(wèn)題”，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)瑪麗安是粗魯及敵意的，而瑪麗是順從和關(guān)心他人的，瑪麗安認(rèn)為瑪麗相當(dāng)可悲、對(duì)討好別人太感興趣，“為別人操心是浪費(fèi)時(shí)間?！?,（待續(xù)）

40、,,···為瑪麗治療的過(guò)程中，出現(xiàn)了6個(gè)人格，大致按依賴(lài)-攻擊的連續(xù)譜排列，這些人格之間的關(guān)系表現(xiàn)相當(dāng)緊張而頻繁斗爭(zhēng)，并且瑪麗安會(huì)導(dǎo)致使其他人格（包括一個(gè)自認(rèn)為是6 歲兒童的人格）畏懼的情況。當(dāng)一個(gè)頗有敵意的人格作出自殺威脅時(shí)，人格狀態(tài)的主管獨(dú)特性體驗(yàn)便突出了，醫(yī)生堅(jiān)持要和其他人格討論此事，她加以反對(duì)，說(shuō)醫(yī)生這樣做將“違反為病人保守機(jī)密的原則”。伴隨著這些分離的人格，出現(xiàn)了一些記憶，包括回想起受父親和其

41、他人的軀體虐待與性虐待，瑪麗對(duì)未能保護(hù)家里其他小孩不受同樣的虐待而愧疚?，旣愑浀媚赣H很少虐待她，但非常依賴(lài)她，瑪麗很小的時(shí)候，母親就強(qiáng)迫她燒飯和洗衣。4年的心理治療中，瑪麗逐步整合了這些人格的各部分，兩個(gè)相似的人格合并了，但瑪麗仍有部分分離癥狀。這些人格都能覺(jué)察他方的存在，繼續(xù)不時(shí)相互“斗爭(zhēng)”。,45,,患者，女，29歲，工人。陣發(fā)性暴怒、捶胸撕衣、咬人毀物、嚎哭呻吟、狂奔亂跑，一至數(shù)小時(shí)后逐漸平息緩解，上述癥狀反復(fù)發(fā)作9年?；颊吣?/p>

42、干會(huì)說(shuō)，熱心助人，紅白喜事皆可見(jiàn)她活躍期間，喜歡說(shuō)三道四，常喧賓奪主，人們討厭其貧嘴饒舌，雖獲益仍貶其人，故人際關(guān)系緊張，以致患者生下孩子時(shí)，無(wú)朋友探望。患者覺(jué)萬(wàn)分委屈傷心，繼而憤恨不滿。此時(shí)又接到下崗?fù)ㄖ?，正值產(chǎn)褥期，患者聞?dòng)嵑蟪聊徽Z(yǔ)，雙眼凝視、表情茫然，片刻后抽泣；然后掀開(kāi)被子、扔下嬰兒，從床上一躍而起，狂呼亂叫往門(mén)外沖去。家人勸阻，患者一反弱不禁風(fēng)之常態(tài)，拳腳并用、碰撞撕咬，一二人不能敵。眾人擁上，七手八腳方才將患者鎖于房中；患

43、者在房里捶胸撕衣、打門(mén)擊窗、以頭碰墻、哭天喊地，眾人多方勸慰，幾經(jīng)折騰之后患者伏床痛哭，漸聲嘶力竭，昏昏入睡。次日清醒如常，能回憶發(fā)病的大致過(guò)程。半年后重新就業(yè)，因告發(fā)同事違紀(jì)與當(dāng)事人爭(zhēng)吵，眾人圍觀時(shí)，患者舊病發(fā)作，癥狀與第一次類(lèi)似，此后發(fā)作頻繁，每次均事出有因，但多屬雞毛蒜皮之事。腦電圖檢查未見(jiàn)異常。,,,診斷與鑒別診斷癲癇大發(fā)作：意識(shí)完全喪失，完全不能回憶急性應(yīng)激反應(yīng)：應(yīng)激事件后立即起病，無(wú)反復(fù)發(fā)作史詐病：目的明確，樂(lè)于訴說(shuō)