神經(jīng)癥講座

1、一. 神經(jīng)癥 疾病發(fā)生特征與治療原則,二. 抑郁癥 疾病發(fā)生特征與治療原則,三. 神經(jīng)癥/抑郁癥藥物治療與心理治療關(guān)系,四. 日本國(guó)高校學(xué)生精神心理健康教育/保健管理簡(jiǎn)介,目標(biāo),一. 神經(jīng)癥的歷史,神經(jīng)癥（Neuroses): 蘇格蘭醫(yī)生William Cullen(1710—1790)在1769年首先提出的.,第一節(jié) 神經(jīng)癥概述,Cullen將全身疾病分為三類;

2、,熱病 (pyrexiasaa)耗竭病 (caquexiae)神經(jīng)癥 (neuroses),1. 昏迷病(comate) 意識(shí)的喪失 卒中 癱瘓,2. 動(dòng)力減退病(adynamiae) 功能不良 消化不良 疑病,3. 痙攣病(spasmi) 癲癇 手足抽搐 歇斯底里 糖尿病,4. 精神失常(vesaniae) 憂郁 狂躁病,沒(méi)有發(fā)熱和沒(méi)有局部病變的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的病,是神經(jīng)系統(tǒng)的一般性疾病.,19世紀(jì)神經(jīng)癥由神經(jīng)系統(tǒng)的疾病轉(zhuǎn)

3、變?yōu)樯窠?jīng)系統(tǒng)的功能性疾病.,1861年 Morel 強(qiáng)迫癥(obsession)1871年 C.Westphal 恐懼癥(agoraphobia)1894年 S.Freud 焦慮癥(Anxiety)1894年 Robert Summer心因疾病(Psychogenie),功能性疾病與器質(zhì)性疾病,功能性疾病是一個(gè)否定的概念,即是指沒(méi)有病理形態(tài)改變的疾病.,器質(zhì)性疾病必然同時(shí)伴有功能性障礙.,呼吸道急性感染,,高熱,,意識(shí)不

4、清,,治療痊愈,急性酒精中毒,,意識(shí)不清,,治療清醒,功能障礙疾病的特點(diǎn):,1; 器質(zhì)性病變消失后的功能障礙,2; 不少器質(zhì)性病變的早期只有功能障礙而沒(méi)有任何器質(zhì)性病變,3; 心理生理障礙,4; 非器性精神障礙 精神分裂癥,情感性障礙,反應(yīng)性精神障礙,神經(jīng)癥,1978年>(ICD-9)將神經(jīng)癥定為一種精神障礙. 1984年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)精神科分會(huì)在精神障礙疾病分類中正式將Neurosis定名為神經(jīng)癥.

5、,神經(jīng)癥疾病不等于心理因素所至疾病,因?yàn)榧词乖馐芫裆系拇驌?出現(xiàn)神經(jīng)癥發(fā)病的也是極少數(shù),神經(jīng)癥患者中的絕大多數(shù)無(wú)法判斷明確的心理精神創(chuàng)傷.,患病率人口學(xué)資料人格特性家族史療效預(yù)后,二. 神經(jīng)癥的定義,D.O.Hebb(1947)的定義: 神經(jīng)癥實(shí)際上是一種不愉快的情緒狀態(tài),這種情緒是廣泛的和持續(xù)性的,它只見(jiàn)于人口中的少數(shù)沒(méi)有明顯的神經(jīng)病變作為起源.,不愉快,是指不好的評(píng)價(jià),2. 情緒狀態(tài),指情緒的起伏活動(dòng)

6、,3. 廣泛性的,表現(xiàn)為多種形式,4. 持久的,慢性的.尤其是指在刺激已經(jīng)停止作用后,5. 只見(jiàn)于人口中的少數(shù),6. 沒(méi)有明顯的神經(jīng)病變作為起源,H.M.van Praag(1976)的定義:,1.確實(shí)存在某種慢性沖突,且病人本人無(wú)法解決.,2.病人的人格中確實(shí)有某些弱點(diǎn).,3.有可能從病人的人格發(fā)育中追溯出人格弱點(diǎn)的由來(lái).,4.存在明顯的精神病理癥狀,且病人能認(rèn)識(shí)到這些癥狀的病態(tài)性,而加劇其苦惱,>第九版(ICD-9,1

7、978),沒(méi)有任何可實(shí)證的器質(zhì)性基礎(chǔ),2. 有自知力,3. 現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰](méi)有損害,4. 行為保持在社會(huì)所能接受的限度內(nèi),5. 人格沒(méi)有瓦解,6. 有精神障礙表現(xiàn),主要有焦慮,恐懼,強(qiáng)迫和抑郁等,三. 神經(jīng)癥的臨床特征:,1. 意識(shí)的嚴(yán)重心理沖突,2. 嚴(yán)重的精神痛苦,3. 持久性,4. 神經(jīng)癥妨礙著病人的心理功能和社會(huì)功能 神經(jīng)癥的心理沖突是破壞性的,健康的心理 沖突是建設(shè)性的,5. 沒(méi)

8、有任何軀體器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ),四. 神經(jīng)癥的分類,ICD-10,DSM-Ш-R,CCMD-3,廣泛性焦慮障礙 強(qiáng)迫障礙 軀體形式障礙 恐懼癥(廣場(chǎng)恐懼癥,社交 恐懼癥,單純恐懼癥) 驚恐障礙 神經(jīng)衰弱 分離障礙 人格解體障礙,第二節(jié) 神經(jīng)癥各論,一. 廣泛焦慮障礙(Generalized anx

9、iety disorder/焦慮癥),1. 定義; 是以持續(xù)的顯著的緊張不安,半有植物神經(jīng)功能興奮和過(guò)度警覺(jué)為特征的一種慢性焦慮障礙.,美國(guó)的調(diào)查患病率4.1—6.6%,女性兩倍于男性,焦慮患者中1/3伴有人格障礙,多為依賴性人格障礙,2. 焦慮的主要表現(xiàn):,A.與處境不相稱的痛苦情緒體驗(yàn)(苦惱)B.神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性不安C.植物神經(jīng)功能興奮D.過(guò)分警覺(jué),廣泛性焦慮癥(general anxiety)

10、 持續(xù)三個(gè)月以上的緊張、擔(dān)心，心驚肉跳，又無(wú)明確對(duì)象，疲乏、顫抖、肌肉緊張、坐立不安。伴有氣急、心悸、口干、肢冷、頭昏、納滯等癥狀。 也常在普通內(nèi)科、心血管科、呼吸科、消化科就診，治療無(wú)效或一時(shí)有效.各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查均未見(jiàn)異常.,3. 焦慮診斷及與抑郁癥的區(qū)別要點(diǎn),A. 慢性焦慮6個(gè)月以上,B. 焦慮是首發(fā)問(wèn)題,再續(xù)(激)發(fā)其他問(wèn)題,C. 病情無(wú)晝重夜輕的情緒變化,D. 入睡困難,但很少早醒,E. 食欲與生活興趣基本不受影響,4.

11、 焦慮癥的治療,藥物治療; 常用的抗焦慮用藥,苯二氮卓類: 地西泮(安定),阿普唑侖,氯硝西泮等,效果 顯著,價(jià)廉物美,但易形成藥物依賴.,丁螺環(huán)酮: 起效較快,副作用較少,較少戒斷癥狀,三環(huán)類: 丙米嗪,多慮平等 價(jià)格低廉,但副作用較多,B. 心理治療,心理教育認(rèn)知行為治療生物反饋治療,案例1：張某 女 28歲 研究生 近十個(gè)多月來(lái)出現(xiàn)心神不定、坐

12、立不安，不能閱讀，聽(tīng)到一點(diǎn)聲音即驚跳，自己不知為何感到緊張，兩手發(fā)顫、頭昏、乏力、心跳、出汗，夜寐不寧，食欲不振。一再告戒自己不必緊張，但卻難以控制。應(yīng)用安定可有所好轉(zhuǎn)，但經(jīng)?；杌栌?診：廣泛性焦慮癥,處理： 1）肯定患者不是“心理作用”。 2）告知廣泛性交慮是中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT代謝失 調(diào)有關(guān)?？梢灾斡?。 3）給予黛力新1片/次；早、午各一次。晚上服 用氯硝安定2mg.隨訪：一周后稍好轉(zhuǎn)，兩

13、周后可以看書(shū)，讀報(bào)。服用三個(gè)月后癥狀基本消失。后改用其他藥物維持。,神經(jīng)癥的分類,ICD-10,DSM-Ш-R,CCMD-3,廣泛性焦慮障礙 強(qiáng)迫障礙 軀體形式障礙 恐懼癥(廣場(chǎng)恐懼癥,社交 恐懼癥,單純恐懼癥) 驚恐障礙 神經(jīng)衰弱 分離障礙 人格解體障礙,二. 強(qiáng)迫障礙(Obsessive-compu

14、lsive disorder,強(qiáng)迫癥),定義: 是以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念為基本特征的一類神經(jīng)癥,美國(guó)的相關(guān)調(diào)查人群患病率2.5% 中國(guó)地區(qū)相關(guān)人群的調(diào)查患病率3% 女性略高于男性,研究顯示有家族遺傳傾向,5-HT功能及大腦基底節(jié)的結(jié)構(gòu)等均可能有關(guān).心理上多有人格的缺陷. (強(qiáng)迫人格,愛(ài)整潔/吝嗇/頑固).,1/3的病人首發(fā)出現(xiàn)在10—15歲,超過(guò)75%在30歲前發(fā)病.,研究顯示起病越早,病程越長(zhǎng),強(qiáng)迫行

15、為越頻繁,最終治療越差,2. 強(qiáng)迫障礙的主要表現(xiàn)特征,A. 強(qiáng)迫觀念(Obsession),強(qiáng)迫思想(obsessional thoughts) 強(qiáng)迫懷疑 強(qiáng)迫性窮思竭慮 強(qiáng)迫聯(lián)想 強(qiáng)迫表象 強(qiáng)迫回憶,強(qiáng)迫情緒,強(qiáng)迫意向,盡管強(qiáng)迫導(dǎo)致內(nèi)心沖突十分強(qiáng)烈,但從不會(huì)付之行動(dòng).,B. 強(qiáng)迫行為(Compulsion),強(qiáng)迫檢查強(qiáng)迫清洗強(qiáng)迫詢問(wèn)強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作強(qiáng)

16、迫性遲緩,所有的強(qiáng)迫癥狀使患者終日糾纏于毫無(wú)實(shí)際意義的觀念與行為之中,嚴(yán)重妨礙正常的工作與生活,患者為之苦惱不堪.,4. 強(qiáng)迫癥的治療,A. 藥物治療,氯丙米嗪, 氯米帕明氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,氟伏沙明其他對(duì)癥用藥,B. 心理治療,心理支持: 了解患者的心理背景,發(fā)病的誘因,提高患者自身對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)理解,樹(shù)立治療的信心等,行為暴露療法,案例2: 唐某 女 21歲 大學(xué)三年級(jí)

17、 初二時(shí),因?yàn)榭荚嚦煽?jī)不理想,出現(xiàn)心煩意亂,情緒低落.之后學(xué)習(xí)成績(jī)下降,逐漸出現(xiàn)擔(dān)心自己偷拿別人東西的想法,自知不合理卻無(wú)發(fā)克制.進(jìn)入大學(xué)后逐漸加重,反復(fù)詢問(wèn)別人是不是掉了東西,甚至在同寢室人不在時(shí),翻看檢查別人的箱柜等.本人知道不對(duì)卻無(wú)法停止,為之非常痛苦. 獨(dú)生子女,家境較好,自小一切生活學(xué)習(xí)等均由母親安排.與父親關(guān)系較母親好.在家任性,性格開(kāi)朗. 飲食睡眠無(wú)特異不適,醫(yī)學(xué)檢查未見(jiàn)其他系

18、統(tǒng)疾病.意識(shí)清晰自知力完整.診: 強(qiáng)迫障礙,處置:,藥物治療 鹽酸氯米帕明 佳靜安定片,心理治療 團(tuán)體治療 心理支持治療,患者住院治療,一月后強(qiáng)迫癥狀明顯減輕,兩個(gè)月后基本消失,出院維持治療.,神經(jīng)癥的分類,ICD-10,DSM-Ш-R,CCMD-3,廣泛性焦慮障礙 強(qiáng)迫障礙 驚恐障礙 軀體形式障礙

19、 恐懼癥(廣場(chǎng)恐懼癥,社交 恐懼癥,單純恐懼癥) 神經(jīng)衰弱 分離障礙 人格解體障礙,三．驚恐障礙(Panic disorder,驚恐發(fā)作),1.定義: 是屬于一種反復(fù)發(fā)作性的精神障礙。無(wú)明顯誘因情況下，突然發(fā)生的強(qiáng)烈的緊張、恐懼、大禍將臨或頻死感覺(jué)為特征的急性焦慮障礙。,美國(guó)的調(diào)查發(fā)病率為1.6%,女性患者明顯多于男性,有遺傳傾向,生理生化及神經(jīng)解剖學(xué)多因素

20、影響,心理學(xué)上中,精神分析理論認(rèn)為,這一問(wèn)題是主觀意識(shí)對(duì)未知危險(xiǎn)的一種反應(yīng).這種危險(xiǎn)只是象征意義的,可能由童年,少年或成年期未解決的沖突從新顯現(xiàn)而激發(fā).,行為注意理論認(rèn)為,因?yàn)橹饔^上恐懼某些環(huán)境刺激而形成的條件反射,A.驚恐發(fā)作 發(fā)作時(shí)常有呼吸困難、心悸胸痛、咽梗、窒息、害怕即將發(fā)瘋或失去控制。還可有口干出汗，臉色蒼白，瞳孔改變等植物神經(jīng)癥狀。歷時(shí)短暫數(shù)分鐘到一小時(shí)，均自行緩解。體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 常被

21、誤認(rèn)為心絞痛、冠心病、二尖瓣脫垂、癔病等。,2. 主要表現(xiàn)特征,B. 預(yù)期焦慮 發(fā)作間歇期對(duì)再次發(fā)作的擔(dān)心,焦慮.,C. 求助與回避行為 擔(dān)心發(fā)病而回避可能的活動(dòng),續(xù)(激)發(fā)其他的問(wèn)題,“驚恐障礙常伴發(fā)抑郁癥,增加自殺的危險(xiǎn)!!!”,3. 診斷要點(diǎn),發(fā)病無(wú)明顯誘發(fā)因素以心悸/氣急/頭暈/大汗等為突出癥狀發(fā)作劇烈,伴有強(qiáng)烈的恐懼感持續(xù)時(shí)間較短,均自行緩解間歇期有明顯的預(yù)期焦慮,但無(wú)其他不適感,需要注意的是與多種

22、精神障礙疾病和內(nèi)科疾病相鑒別,4. 驚恐障礙的治療,藥物治療 三環(huán)類,氯丙米嗪 5-HT再攝取抑制劑, 帕羅西汀/氟西汀/舍曲林等 苯二氮卓, 阿普唑侖/氯硝西泮等,心理治療 心理支持 行為訓(xùn)練 暴露療法 放松訓(xùn)練 認(rèn)知重建,,案例3：王某 女 38歲 近一月來(lái)，不明原因突然發(fā)作胸悶氣急、四肢發(fā)冷

23、、顫抖、恐懼不安，尋找安全地方。每次發(fā)作歷時(shí)十到十五分鐘，自行緩解。近一周來(lái)幾乎每天均有發(fā)作。在各醫(yī)院急診就診多次，反復(fù)檢查心電圖、腦電圖、血象、生化均無(wú)發(fā)現(xiàn)。其他身體檢均未見(jiàn)異常。診：驚恐發(fā)作。,處理： A.藥物治療： 黛力新每天早午各一粒。,B.心理支持 給予解釋，并非器質(zhì)性疾病,不會(huì) 危及生命。并告知通過(guò)治療可以治療 控制發(fā)作.同時(shí)指導(dǎo)進(jìn)行松弛訓(xùn)練，平 時(shí)多聽(tīng)輕音樂(lè),建立平和心態(tài),病程經(jīng)過(guò)：服藥一

24、周后，停止發(fā)作。三個(gè)月后改為每天一粒。已半年無(wú)發(fā)作?，F(xiàn)每?jī)商旆涣！?神經(jīng)癥的分類,ICD-10,DSM-Ш-R,CCMD-3,廣泛性焦慮障礙 強(qiáng)迫障礙 驚恐障礙 軀體形式障礙 恐懼癥(廣場(chǎng)恐懼癥,社交 恐懼癥,單純恐懼癥) 神經(jīng)衰弱 分離障礙 人格解體障礙,四、軀體形式障礙（Somatoform diso

25、rder）,定義: 這是一類以各種軀體癥狀為其主要臨床表現(xiàn),而又不能證實(shí)有器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制存在,但有證據(jù)表明與心理因素或內(nèi)心沖突密切相關(guān)的精神障礙.,國(guó)外報(bào)道內(nèi)科門診40%患者軀體主訴查無(wú)實(shí)證.起病多在30歲以前,病程遷延,女性多發(fā),與文化程度有一定相關(guān),暗示性較高.,本病病因復(fù)雜不明,多與遺傳,個(gè)性,神經(jīng)生理及心理社會(huì)因素有關(guān),社會(huì)心理因素主要表現(xiàn):,1) 潛意識(shí)獲益 發(fā)泄不滿,逃避責(zé)任,獲

26、得關(guān)注,2) 認(rèn)知作用 因人格或心境的影響,導(dǎo)致感知的敏感和擴(kuò)大化,訴情障礙 因文化或言語(yǔ)表達(dá)方式等影響,無(wú)發(fā)/無(wú)能將 情緒體驗(yàn)表達(dá)出來(lái),或無(wú)法區(qū)分情緒體驗(yàn)與 軀體體驗(yàn),4) 生活事件 尤其以負(fù)性生活事件易導(dǎo)致出現(xiàn)軀體不適感,5) 社會(huì)文化因素 人們對(duì)精神心理疾病的歧視,2. 主要臨床表現(xiàn),軀體化障礙 (soma

27、tization disoder)未分化軀體形式障礙 (undifferentiated somatization disoder) 疑病癥 (hyppchondriasis)身體變形障礙 (body dysnorphic disorder)軀體形式疼痛 (somatoform pain disorder) /心因性疼痛(psych

28、ogenic pain),A. 軀體化障礙 (somatization disoder),1) 疼痛,2) 胃腸道癥狀,3) 性功能障礙,4) 假性神經(jīng)病癥狀,B. 未分化軀體形式障礙 (undifferentiated somatization disoder),有多種身體不適感,卻無(wú)法明確,常感疲乏無(wú)力,食欲不振,胃腸及泌尿系統(tǒng)不適.,C. 疑病癥 (hyppchondriasis

29、),懷疑自己已經(jīng)患有嚴(yán)重疾病過(guò)度關(guān)注身體的細(xì)微變化反復(fù)就醫(yī)檢查,要求的到醫(yī)生的保證卻又不相信 醫(yī)生的解釋及檢查結(jié)果嚴(yán)重影響正常工作生活患者自知疾病的證據(jù)不足,未達(dá)到荒謬妄想的地步,D. 身體變形障礙 (body dysnorphic disorder),多見(jiàn)于青少年及成年早期,患者堅(jiān)信自己的身體外形不好或變難看,常常要求手術(shù)治療.有較強(qiáng)的文化價(jià)值觀念的影響.,E. 軀體形式疼痛 (somato

30、form pain disorder) /心因性疼痛(psychogenic pain),病程多較長(zhǎng),身體多部位疼痛,頭疼較多見(jiàn),疼痛發(fā)生與心理情緒有直接關(guān)系,藥物治療效果較差,常常有藥物依賴并伴發(fā)焦慮,抑郁,失眠等癥.,軀體化障礙、持續(xù)性疼痛障礙、軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂?；颊咭愿鞣N軀體癥狀為主訴就診，所患的癥狀難以解釋。 經(jīng)各項(xiàng)檢查沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)或所得結(jié)果不能解釋其癥狀及其嚴(yán)重程度。 病程漫長(zhǎng)

31、,反復(fù)的就醫(yī)檢查,治療效果多不好.,3. 軀體形式障礙的診斷,4. 軀體形式障礙的治療,藥物治療 對(duì)癥治療 三環(huán)類,氯丙米嗪 5-HT再攝取抑制劑, 帕羅西汀/氟西汀/舍曲林等 苯二氮卓, 阿普唑侖/氯硝西泮等,心理治療 心理支持 行為訓(xùn)練 家庭治療 放松訓(xùn)練 認(rèn)知重建 催眠暗示,案例4：

32、潘某 女 61歲 退休教師 1999年以來(lái)，頭痛、頭昏、失眠、氣短、乏力，甚至穿衣也感吃力。興趣索然，食欲不振。 經(jīng)查：竇性心動(dòng)過(guò)速，顱腦CT（－），TCD示腦供血不平衡，各項(xiàng)血液指標(biāo)正常。但認(rèn)為自己有大病，醫(yī)生也查不出。將不久人世，“交代后事”，并欲自殺。,經(jīng)用黛力新 1粒 b.i.d.(1－1－0)治療。三周后明顯好轉(zhuǎn),持續(xù)一年余。 兩年前，因弟弟中風(fēng)，心情不快又出現(xiàn)乏力、心悸、抑郁。服用多種安定類藥物均療

33、效不佳。再次應(yīng)用黛力新每日早午各一粒，持續(xù)至今。感到一切正常。,處置: 藥物治療結(jié)合心理疏導(dǎo),案例5 楊某 男 33歲 退休醫(yī)生 三年前起出現(xiàn)左頸部“吊痛”向鼻深部，咽喉部放射，持續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇,并認(rèn)為自己的鼻子變歪了,以此理由不愿意出門,不與人交往。在耳鼻喉科、口腔科、神經(jīng)科多方檢查。CT、MR、鼻咽鏡均為陰性。 服用過(guò)卡馬西平、得理多、野木瓜、各種止痛片。均稱無(wú)效。自認(rèn)為是“三叉神經(jīng)痛”

34、要求神經(jīng)外科開(kāi)刀。神外科醫(yī)生排除三叉神經(jīng)痛，患者仍堅(jiān)持要手術(shù)。由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)來(lái)門診。,處置: A. 藥物對(duì)癥 經(jīng)詳細(xì)解釋三叉神經(jīng)痛的特點(diǎn)與患者情況不同，并告知這是一種軀體形式障礙，可以治愈。 給予黛力新1粒b.i.d.(1－1－0),利培酮睡前一粒,一周后疼痛有好轉(zhuǎn)，三個(gè)月后基本不痛。服藥一年基本能獨(dú)立出門。減藥維持. 一月前又來(lái)門診，稱疼痛從來(lái)未好過(guò)，又要求手術(shù)。再次給予黛力新，服藥一周又訴好轉(zhuǎn)，不

35、再要求手術(shù)?，F(xiàn)在治療中。,B. 心理治療,1) 心理支持治療,2) 行為治療,,案例6: 周某 女 58歲 家庭主婦 三年來(lái)反復(fù)腹痛腹脹、噯氣胸悶、口干苔膩、在消化科診治。半年內(nèi)做三次胃鏡，一次腸鏡檢查。診斷：淺表性胃炎。反復(fù)服用各類消化系藥,效果不佳。轉(zhuǎn)神經(jīng)科門診，經(jīng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。發(fā)現(xiàn)有情緒低落，疑病，焦慮不安,擔(dān)心生癌癥。給予黛力新早、午各一粒,阿普唑侖早晚半片。兩周后好轉(zhuǎn)，一月后癥狀基本消除。兩個(gè)月后無(wú)主訴不適。

36、,神經(jīng)癥的分類,ICD-10,DSM-Ш-R,CCMD-3,廣泛性焦慮障礙 強(qiáng)迫障礙 驚恐障礙 軀體形式障礙 恐懼癥(廣場(chǎng)恐懼癥,社交 恐懼癥,單純恐懼癥) 神經(jīng)衰弱 分離障礙 人格解體障礙,五. 恐怖障礙(Phobic anxiety disorder,恐怖癥),定義: 是以對(duì)特殊

37、物體,活動(dòng)或情景產(chǎn)生強(qiáng)烈的懼怕為特征的一種焦慮障礙.,是一類病因并不明確的神經(jīng)癥,可能與遺傳,生理,人格和社會(huì)環(huán)境等多因素有關(guān).美國(guó)的有關(guān)調(diào)查,終生患病率12.5%. 女性較男性高發(fā).,2. 恐怖障礙的主要表現(xiàn),A. 某種客體或情景常引起強(qiáng)烈的恐懼感,B. 恐懼時(shí)伴有明顯的植物神經(jīng)癥狀,C. 主觀上行動(dòng)上都對(duì)恐懼的客體或情景極力回避,D. 患者知道恐懼的不合理性,但無(wú)發(fā)克制,E. 在預(yù)計(jì)會(huì)遇到恐懼的客體或情景時(shí)便開(kāi)始緊張不安,3.

38、 恐懼障礙的類型與診斷,廣場(chǎng)恐怖癥 (Agoraphobia, 聚會(huì)恐怖癥/曠野恐怖癥) 對(duì)公共場(chǎng)所的病態(tài)恐懼,2) 社交恐怖癥,3) 單純恐怖癥,廣場(chǎng)恐怖癥 (Agoraphobia, 聚會(huì)恐怖癥/曠野恐怖癥),A: 無(wú)驚恐發(fā)作 a. 害怕人多的場(chǎng)所.會(huì)場(chǎng)/劇院/超市/餐廳等. b. 害怕乘坐公共交通工具. c. 害怕單

39、獨(dú)離家外出或單獨(dú)在家中 d. 害怕空曠的地方. 曠野/空曠的公園/廣場(chǎng)等.,患者一旦進(jìn)入上述環(huán)境,既感到緊張,不安,并出現(xiàn)頭暈,心慌胸悶,盜汗等植物神經(jīng)反應(yīng),嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)暈厥及人格解體體驗(yàn).但上述反應(yīng)在有人陪伴的情況下可以減輕,甚至消失.,有驚恐發(fā)作: a. 恐怖癥發(fā)作引發(fā)驚恐發(fā)作 b. 因多次驚恐發(fā)作與特定場(chǎng)所的聯(lián)系而出 現(xiàn)對(duì)類似場(chǎng)所的恐懼 c.

40、驚恐與恐怖障礙的共病,2) 社交恐怖癥,是一類以害怕與人交往或當(dāng)眾講話,擔(dān)心自己出丑或處于難堪境地,而極采取回避行為的恐怖障礙.,a. 害怕出現(xiàn)在公眾場(chǎng)合,怕被人關(guān)注b. 怕自己出差錯(cuò),不敢當(dāng)眾講話,進(jìn)食,書(shū)寫(xiě),甚至不敢去如廁c. 害怕與人目光接觸d. 害怕在公共場(chǎng)合遇見(jiàn)陌生人或熟人e. 害怕與異性接觸,交談等,這類患者不愿出門,不敢與人交往,長(zhǎng)期封閉自己,脫離實(shí)際生活,無(wú)發(fā)工作.嚴(yán)重者多伴有人格障礙.,3)

41、單純性恐懼 (特殊恐怖癥 special phobia),這類恐怖癥是由于一些本無(wú)危害的事物或情景與令人不快或恐怖的刺激反復(fù)重疊出現(xiàn),形成條件發(fā)射,對(duì)那些無(wú)害的事物或情景產(chǎn)生恐懼,采取回避行為.,常見(jiàn)的類型: 動(dòng)物恐怖 自然環(huán)境恐怖 特定場(chǎng)所恐怖 血液-注射恐怖 其他恐怖,4. 恐怖障礙的治療,藥物治療 抗焦慮藥物的有效使用 5-HT再攝取抑制劑

42、 苯二氮卓類 丁螺環(huán)酮 ß-受體阻滯劑,B. 心理治療 心理支持教育 認(rèn)知重建 暴露療法 社交技能訓(xùn)練,案例7: 周某 男 51歲 銀行干部,一年前開(kāi)始,在單位發(fā)言是心慌,緊張不安,多汗,每次發(fā)言前反復(fù)準(zhǔn)備,但緊張感日益加重.開(kāi)始不愿上班,逐漸出現(xiàn)不愿外出,自己明知不當(dāng),卻不能克制.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,服用安定及中藥,效果不佳.

43、 臨床檢查未見(jiàn)器質(zhì)改變,飲食尚可,睡眠一般,但要上班,外出的前夜,難于入睡.診. 社交恐怖癥,處置:,藥物治療 阿普唑侖早晚一片 鹽酸帕羅西汀每早一片 必要時(shí)心地安一片,B. 心理治療 心理支持 行為訓(xùn)練 認(rèn)知重建,治療一月后能出門上班,可作短暫發(fā)言,半年后基本恢復(fù)正常,神經(jīng)癥的分類,ICD-10,DSM-Ш-R,CCMD-3,廣泛性焦慮障礙 強(qiáng)迫障礙

44、 驚恐障礙 軀體形式障礙 恐懼癥(廣場(chǎng)恐懼癥,社交 恐懼癥,單純恐懼癥) 神經(jīng)衰弱 分離障礙 人格解體障礙,六. 神經(jīng)衰弱(Neurasthenis),定義: 是一類以精神容易興奮和容易疲乏,常常伴有情緒煩惱和心理生理癥狀的神經(jīng)癥性障礙.,Beard(1869)年首先使用該診斷,DSM-Ш(1980)取消了這一診斷

45、名.我國(guó)的CCMD-2-R(1995)把神經(jīng)衰弱作為神經(jīng)癥的類型之一.,我國(guó)的有關(guān)研究認(rèn)為該癥的發(fā)生多是因?yàn)殚L(zhǎng)期的緊張,心理沖突,精神壓力,生活規(guī)律混亂及其他疾病所致神經(jīng)功能不良所致.,2. 神經(jīng)衰弱的主要表現(xiàn),衰弱癥狀 乏力,遲鈍,遺忘,注意力不集中,效率低下等,興奮癥狀 尤其以閱讀時(shí)容易興奮,思維聯(lián)想增多.睡前明顯,情緒癥狀 主要表現(xiàn)為易煩惱,易激惹.,4) 緊張性頭疼,5) 睡眠障礙

46、,6) 其他心理生理障礙,3. 神經(jīng)衰弱診斷要點(diǎn),1) 腦部疾病或其他軀體疾病,2) 重性精神病,3) 其他神經(jīng)癥障礙,4) 疲勞反應(yīng),5) 慢性疲勞綜合征,4. 神經(jīng)衰弱的治療,心理治療 團(tuán)體心理治療 個(gè)別心理支持 森田療法 生活指導(dǎo),B. 藥物治療 抗焦慮藥物 鎮(zhèn)靜催眠類藥物 ß-受體阻滯劑,神經(jīng)癥的分類,ICD-10,DS

47、M-Ш-R,CCMD-3,廣泛性焦慮障礙 強(qiáng)迫障礙 驚恐障礙 軀體形式障礙 恐懼癥(廣場(chǎng)恐懼癥,社交 恐懼癥,單純恐懼癥) 神經(jīng)衰弱 人格解體障礙 分離(轉(zhuǎn)換)障礙,七. 人格解體障礙(depersonalization disopder),定義: 是以持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)對(duì)自身或環(huán)境感到疏遠(yuǎn)或陌生

48、的不愉快體驗(yàn)為特征的神經(jīng)癥障礙.屬于不典型神經(jīng)癥.,國(guó)內(nèi)外對(duì)人格解體的分類診斷存在很大的不確定性.,2. 主要表現(xiàn)特征,人格解體 感覺(jué)喪失自己,自己的感覺(jué)和動(dòng)作都是別人的有的患者有脫離軀體感,感覺(jué)自己變得象機(jī)器人,變成了一個(gè)旁觀者,無(wú)法支配自己的精神和軀體.,患者知道自己的體驗(yàn)是異常的,卻無(wú)法消除,而為之十分痛苦.,現(xiàn)實(shí)解體 患者對(duì)周圍環(huán)境或特定物體感覺(jué)陌生,變形,沒(méi)有生氣等.,八. 分離(轉(zhuǎn)換)障礙(dis

49、sociative/conversion disorder) hysteria/歇嘶底里癥,定義 : 是一類由精神因素,如重大生活事件,內(nèi)心沖突,情緒激動(dòng)暗示及自我暗示,作用于易病個(gè)體引起的精神障礙.,2. 主要表現(xiàn) 各式各樣的軀體不適癥狀 意識(shí)范圍縮小 選擇性遺忘 選擇性的軀體障礙 查不出相應(yīng)的病理基礎(chǔ),癔癥的集體發(fā)病(mass h

50、ysteria),多發(fā)于學(xué)校,教堂等公共場(chǎng)所,初是一人發(fā)作,周圍目睹者精神受到感應(yīng)相繼發(fā)作.,患者多為女性,精神緊張,過(guò)度疲勞,睡眠不足,月經(jīng)期及具有表演型人格者,較易發(fā)病.,謝謝!,喻 小 念 yuxn0326@yahoo.com,抑郁癥,情感障礙與精神病性障礙的重疊,,抑郁癥,,精神病,,雙相障礙,,難治性抑郁癥,雙相抑郁,精神病性抑郁,情感-精神病性障礙譜系,,,,,,,,,,精神病性MDD,不典型MDD,

51、慢性MDD,心境惡劣,單次MDE,雙相 NOS,環(huán)性心境,雙相 I 型,SA,雙相 II 型,反復(fù)MDD,1. Goodwin FK and Ghaemi SN, New Oxford Textbook of Psychiatry, 2000:677-682.2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diso

52、rders,Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC. American Psychiatric Association, 2000.,,,,,,MDD = 抑郁癥MDE = 抑郁發(fā)作NOS = 未另外指明SA = 分裂情感性障礙,,,,,,情緒低落,亞癥狀期,抑郁閾值,躁狂閾值,情緒高漲,嚴(yán)重程度,雙相障礙的縱向病程,Manning JS, et al. Prim Care

53、 Companion J Clin Psych 2002;4(4):142-150.,長(zhǎng)期治療,,,,情緒低落,,情緒高漲,,,,Manning JS, et al. Prim Care Companion J Clin Psych. 2002;4(4):142-150.,,嚴(yán)重程度,抑郁閾值,躁狂閾值,躁狂/輕躁狂發(fā)作:DSM-IV 癥狀,情緒持續(xù)高漲, 夸大, 或激惹自我估價(jià)過(guò)高或夸大 睡眠需要減少 比平時(shí)更健談，或感到一直

54、要講話的緊迫感 意念飄忽，或主觀上體驗(yàn)到思想在賽跑 隨境轉(zhuǎn)移，容易分心 有目的的活動(dòng)增多或精神運(yùn)動(dòng)性興奮過(guò)分地參與某些有樂(lè)趣的活動(dòng)，而這種活動(dòng)有潛在的不良后果,1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision Washington, DC

55、. American Psychiatric Association, 2000. 2. Ghaemi SN. Bipolar Disorder and Antidepressants: An Ongoing Controversy. Primary Psychiatry. 2001;(8):28-34.,,,抑郁發(fā)作:DSM-IV 癥狀,心境抑郁 *? 興趣/快樂(lè)感*體重下降/增加? 或 ? 睡眠需要精神運(yùn)動(dòng)性興奮/遲滯

56、疲乏/缺乏精力 無(wú)價(jià)值感? 思考或集中思想的能力自殺意念或想到死亡,*Either must be present for the diagnosis of a major depressive episode.American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text

57、 Revision. Washington, DC. American Psychiatric Association, 2000.,,,雙相障礙:混合躁狂及快速循環(huán)型,混合型躁狂抑郁和躁狂癥狀并存在雙相 I 型患者中占 30-40% 女性 > 男性快速循環(huán)型過(guò)去1年內(nèi)有4 次心境發(fā)作女性患病率是男性的 3 倍極快速循環(huán)型: 過(guò)去1個(gè)月內(nèi)有4 次心境發(fā)作,1. Evans DL. J Clin Psych 2000

58、;61 (Suppl 13):26-31. 2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC. American Psychiatric Association, 2000.,,,APA 2005 更新,急性躁狂

59、或混合發(fā)作鋰鹽聯(lián)合一種抗精神病藥或丙戊酸鹽聯(lián)合一種抗精神病藥 (推薦非典型抗精神病藥，尤其是奧氮平和利培酮)鋰鹽、丙戊酸鹽或奧氮平單藥治療 (適用于病情較輕者)短期苯二氮卓類作為輔助治療以卡馬西平或奧卡西平替代鋰鹽和丙戊酸鹽,Hirschfeld, R.M.A. (2006). Guideline watch: Practice guideline for the treatment of patients with bipol

60、ar disorder. Arlington, VA: American Psychiatric Association. Available online at http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_guide.cfm.,,APA 2005 更新(續(xù)),維持治療鋰鹽或丙戊酸鹽可選藥物包括拉莫三嗪、卡馬西平或奧卡西平急性期有效的藥物可用于維持治療可能情況下，中止抗精神病藥

61、癥狀持續(xù)爆發(fā)者，需要加用另一種鞏固期用藥，例如一種非典型抗精神病藥一種抗抑郁藥,Hirschfeld, R.M.A. (2006). Guideline watch: Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. Arlington, VA: American Psychiatric Association. Available onli

62、ne at http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_guide.cfm.,,APA 2005 更新(續(xù)),雙相抑郁發(fā)作鋰鹽或拉莫三嗪鋰鹽合并一種抗抑郁藥若療效不全或無(wú)效，加用拉莫三嗪、布普品或帕羅西汀其他合并用藥: SSRIs、文拉法辛、MAOIs精神病性發(fā)作通常需要合并一種抗精神病藥,Hirschfeld, R.M.A. (2006). Guideline watch:

63、 Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. Arlington, VA: American Psychiatric Association. Available online at http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_guide.cfm.,,抑郁癥也常伴有緊張焦慮情況，掩蓋了抑

64、郁癥狀。 嚴(yán)重或較長(zhǎng)久的軀體疾病會(huì)產(chǎn)生抑郁心境，而不僅是對(duì)疾病的反應(yīng)。 有99.1 %的心理障礙患者是以軀體不適為主訴到綜合性醫(yī)院就診，其中10.4%為抑郁癥。,抑郁癥也常伴有緊張焦慮情況，掩蓋了抑郁癥狀。 嚴(yán)重或較長(zhǎng)久的軀體疾病會(huì)產(chǎn)生抑郁心境，而不僅是對(duì)疾病的反應(yīng)。 有99.1 %的心理障礙患者是以軀體不適為主訴到綜合性醫(yī)院就診，其中10.4%為抑郁癥。,抑郁障礙的癥狀診斷： 是以情緒低落為主

65、要特征，悶悶不樂(lè)、悲痛欲絕造成工作生活困難，持續(xù)兩周并伴有以下癥狀中的4項(xiàng)：1）喪失日常生活興趣，無(wú)愉快感；2）精力減退，持續(xù)疲乏；3）精神運(yùn)動(dòng)遲滯或激越；4）自我評(píng)價(jià)過(guò)低，自責(zé)或內(nèi)疚感過(guò)分；5）聯(lián)想困難，自覺(jué)思考能力顯著下降；6）反復(fù)出現(xiàn)消極觀念，想自殺；7）失眠早醒或思睡；8）食欲不振體重減輕；9）性欲明顯減退。,舉例：吳某 女. 22歲.大學(xué)二年級(jí)學(xué)生. 初診日期：2002。4。20。 主訴:頭昏、記憶困難、焦慮不

66、安二月余 現(xiàn)病史：二月來(lái)準(zhǔn)備參加“雅思”考試。聽(tīng)人說(shuō)特別難而擔(dān)心考不出?？磿?shū)時(shí)出現(xiàn)前看后忘或腦子一片空白，繼而坐立不安，夜不能眠，頭昏腦脹，常一人獨(dú)居一室哭泣，不節(jié)飲食。自責(zé)自罪，有輕生念頭。,,背景情況： 父親50歲才生患者。自幼成績(jī)優(yōu)良。幼時(shí)患腎炎。自學(xué)后考入中學(xué)，高中未畢業(yè)又以同等學(xué)歷考入“財(cái)大國(guó)際金融”?，F(xiàn)欲進(jìn)入英國(guó)某大學(xué)讀研究生。自覺(jué)父母年邁，要早日掙大錢，讓父母過(guò)好日子?，F(xiàn)在這樣不行了。平時(shí)英語(yǔ)學(xué)習(xí)無(wú)困難，成

67、績(jī)優(yōu)秀。為準(zhǔn)備出國(guó)“雅思”考試，擔(dān)心用腦過(guò)度，從此不能用英語(yǔ)思考，更加重焦慮。,,體檢：（-） 精神檢查：接觸良好，思路清晰，敘述病史有條理。對(duì)自己評(píng)價(jià)低又心有不甘。有求治要求。擔(dān)心治不好。 診 斷：焦慮狀態(tài)。 抑郁障礙。,談話綱要：（1）肯定患者有聰明才智，做人有責(zé)任心、孝心，品德優(yōu)良又努力。（2）對(duì)自己要求高是對(duì)的，但不能要求只許成功不許失敗。（3）不要以成績(jī)論英雄。人的能力有大小，自己是否盡力了是主

68、要的。,（4）把這次考試當(dāng)作一次經(jīng)歷，付一筆學(xué)費(fèi)。（5）說(shuō)明現(xiàn)在的癥狀與情緒有關(guān)，使大腦中一些神經(jīng)遞質(zhì)受抑制。（6）需要服用些藥物。,在綜合性醫(yī)院里大約有四分之一的病人是常被忽視的精神心理障礙。他們經(jīng)常在各科就診，查不出什么大問(wèn)題。消耗了大量醫(yī)療資金，本人的臨床癥狀沒(méi)有改善，依然痛苦不堪。,2) 藥物依賴問(wèn)題：生理依賴：由于反復(fù)用藥所造成的適應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為耐受性增加和停藥或減藥后的戒斷癥狀。心理依賴：用藥后使患者產(chǎn)生一種愉快滿足