神經(jīng)癥和分離性障礙-趙明學(xué)

1、精神病學(xué)—神經(jīng)癥與分離性障礙 Neuroses & Dissociative Disorder,杭州市第七人民醫(yī)院老年睡眠 研究室 ----趙明學(xué),,第一節(jié) 概 述,神經(jīng)癥 neurosis：一組精神障礙主要表現(xiàn)：焦慮、抑郁、恐怖、強迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀病程大多遷延,一、神經(jīng)癥性障礙的共性,一般沒有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀癥狀無相應(yīng)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)患者對疾病體驗痛

2、苦多數(shù)自知力較好，有現(xiàn)實檢驗?zāi)芰η笾斡麖娏疑鐣δ懿煌潭仁軗p與正常相比↓;與重性精神障礙相比較好,發(fā)病常與心理社會因素有關(guān)病前有一定的易患素質(zhì)基礎(chǔ)和個性特征,神經(jīng)癥的診斷,神經(jīng)癥總診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少下列1項恐懼、強迫癥狀、驚恐發(fā)發(fā)作、焦慮、軀體形式癥狀；軀體化癥狀；疑病癥狀；神經(jīng)衰弱癥狀嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個月，驚恐發(fā)作另有規(guī)定排除標(biāo)準(zhǔn)：器質(zhì)性精神

3、障礙，精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙，各種精神病性障礙與偏執(zhí)性精神障礙，心境障礙,二、神經(jīng)癥性障礙的分類與鑒別分類：本章內(nèi)容恐懼癥驚恐障礙廣泛性焦慮障礙強迫障礙軀體形式障礙神經(jīng)衰弱分離性障礙,二、神經(jīng)癥性障礙分類與鑒別,鑒別診斷器質(zhì)性精神障礙精神病性障礙心境障礙應(yīng)激相關(guān)障礙,三、神經(jīng)癥的治療原則,藥物治療抗焦慮藥抗抑郁藥促神經(jīng)代謝藥心理治療 共同因素：人際性、社會性、情感性因素

4、 認(rèn)知行為治療和人際關(guān)系治療,第二節(jié) 恐懼癥 phobia,過分和不合理地懼怕外界某種客觀事物或情境明知過分或不合理，但仍反復(fù)出現(xiàn)，難以控制發(fā)作時伴明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀回避導(dǎo)致恐懼的客觀事物或情境，或帶著畏懼忍受影響正?；顒有詣e：女多于男病程：遷延，有慢性化趨勢,一、病因與發(fā)病機制遺傳因素：廣場恐懼等神經(jīng)生化：去甲腎上腺素功能失調(diào)心理社會因素：條件反射（精神刺激）,二、臨床表現(xiàn)場所（廣場）恐懼癥 agora

5、phobia社交恐懼癥 social phobia特定恐懼癥 specific phobia,場所恐懼癥,社交恐懼癥,特定恐懼癥,三、診斷和鑒別診斷（一）診斷要點：有一定對象、恐懼、回避、難控制1. 符合神經(jīng)癥的共同特征2. 以恐懼癥狀為，同時符合以下4項癥狀對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱發(fā)作時有焦慮和植物神經(jīng)紊亂癥狀有反復(fù)或持續(xù)的回避行為知道恐懼過分或不必要，但無法控制,3. 對恐懼情景和事物

6、的回避必須是或曾是突出癥狀4. 病程持續(xù)1月以上5. 導(dǎo)致個人痛苦及社會功能損害6. 排除廣泛性焦慮癥、疑病癥、抑郁障礙和精神分裂癥、軀體疾病,（二）鑒別診斷正?？謶郑浩渌愋蜕窠?jīng)癥焦慮癥：非境遇性、發(fā)作性強迫癥：源于內(nèi)心疑病癥：過分關(guān)心身體狀況抑郁障礙顳葉癲癇：,四、治療原則行為療法：系統(tǒng)脫敏法；暴露沖擊法藥物治療：抗焦慮劑，β受體阻滯劑，抗抑郁劑,第三節(jié) 驚恐障礙 Panic disorder,急性焦慮障

7、礙不可預(yù)測性，突然性反應(yīng)程度強烈焦慮、緊張明顯,一、病因和發(fā)病機制遺傳因素神經(jīng)生物學(xué)心理社會因素,二、臨床表現(xiàn),在無特殊恐懼性處境時，突然的：驚恐體驗：瀕死感或失控感嚴(yán)重自主神經(jīng)功能紊亂癥狀心臟癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀人格解體或現(xiàn)實解體起病急驟，終止迅速預(yù)后較好,三、診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 符合神經(jīng)癥的共同特征2. 以驚恐發(fā)作為主要臨床相（1）無原因突然發(fā)生的強烈驚恐、伴瀕死感或失控感（2）

8、發(fā)作時有嚴(yán)重的自主神經(jīng)癥狀（3）發(fā)作不可預(yù)測，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶3. 每次發(fā)作短暫（不超過2小時），發(fā)作時明顯影響日?；顒?。4. 一個月內(nèi)至少發(fā)作3次，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕、再發(fā)作的焦慮持續(xù)一個月5.排除心血管病、低血糖、內(nèi)分泌病、藥物戒斷反應(yīng),鑒別診斷排除軀體疾病導(dǎo)致的驚恐發(fā)作出現(xiàn)在其他恐懼癥中的驚恐發(fā)作繼發(fā)于抑郁障礙的驚恐障礙,四、治療,藥物治療苯二氮卓類SSRIs、SNRIs三環(huán)抗抑郁藥(TCAs)認(rèn)

9、知行為治療：三步,Anxiety, Acrylic 200118"x14" (35.6x45.7 cm.),第四節(jié) 廣泛性焦慮障礙Generalized anxiety disorder, GAD,焦慮情緒為主：廣泛和持續(xù)性焦慮自主神經(jīng)紊亂肌肉緊張、運動性不安,一、病因遺傳因素:神經(jīng)生物學(xué)因素：GABA，NE，5-HT心理因素：條件反射；內(nèi)心沖突；應(yīng)激事件,二、臨床表現(xiàn)精神性焦慮：自由浮動性焦慮(

10、free-floating anxiety)預(yù)期焦慮(apprehensive expectation)警覺性增高：軀體性焦慮：運動性不安與肌肉緊張自主神經(jīng)功能紊亂：其他,三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點：1. 符合神經(jīng)癥的共同特征2. 以持續(xù)的廣泛性焦慮為主，符合：（1）經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象或無固定內(nèi)容的恐懼，或提心吊膽，或精神緊張（2）伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安3. 患者社會功能受損，因難以忍受又無法解脫而

11、感到痛苦4.上述臨床癥狀至少已6個月5. 排除軀體疾病、興奮藥物過量、鎮(zhèn)靜催眠藥物或抗焦慮藥物的戒斷反應(yīng)、其他精神障礙伴發(fā)的焦慮,（二）鑒別診斷軀體疾病所致的焦慮癥狀藥物性焦慮：用藥史精神疾病所致焦慮精神分裂癥抑郁癥其他神經(jīng)癥伴有焦慮,四、治 療,藥物治療抗焦慮劑：苯二氮卓類抗抑郁劑:Β腎上腺素受體阻滯劑心理治療健康教育：認(rèn)知治療：行為治療：,第五節(jié) 強迫障礙 obsessive-compulsive

12、disorder, OCD,以強迫癥狀為主要臨床相強迫思維和強迫行為自我強迫與反強迫的沖突焦慮和痛苦病前常有強迫性格,一、病因和發(fā)病機制遺傳：生化：5-HT腦病理學(xué)：生化：5-HT功能異常社會心理因素,二、臨床表現(xiàn),強迫觀念：強迫思維，強迫性窮思竭慮，強迫懷疑，強迫聯(lián)想，強迫回憶，強迫意向強迫行為：強迫檢查，強迫洗滌，強迫性儀式動作，強迫計數(shù)，強迫詢問,三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點1. 癥狀標(biāo)準(zhǔn)： 符合神經(jīng)癥

13、的共同癥狀， 以強迫癥狀為主（1）強迫思想：強迫觀念、回憶、表象、強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自我調(diào)控能力（2）強迫行為（動作）：反復(fù)洗滌、核對、檢查、詢問等（3）強迫起源于自己內(nèi)心（4）癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒意義并感不快或痛苦，試圖抵抗但無效3.嚴(yán)重程度：社會功能受損4.病程標(biāo)準(zhǔn)：至少3個月5. 排除標(biāo)準(zhǔn)：,（二）鑒別診斷正常的重復(fù)或儀式動作精神分裂癥中的強迫癥狀焦慮癥和抑郁癥的強迫癥狀腦器質(zhì)性精神障礙,

14、四、治療原則藥物治療：抗抑郁劑（氯米帕明，SSRIs）心理治療：行為治療,第六節(jié) 軀體形式障礙somatoform disorder,持久的擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征包括：軀體化障礙(somatization disorder)：2年以上未分化的軀體形式障礙：半年以上2年以下，不那么典型和嚴(yán)重疑病障礙(hypochondriasis)軀體形式的自主功能紊亂軀體形式的疼痛障礙等其他,一、病因：遺傳心理

15、沖突個性傾向常伴焦慮、抑郁情緒,二、臨床表現(xiàn),（一）軀體化障礙 somatization disorder：多種、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體不適癥狀疼痛胃腸道癥狀泌尿生殖系統(tǒng)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,（二）未分化的軀體形式障礙(undifferentiated somatoform disorder)臨床表現(xiàn)：癥狀多變性，類似軀體化障礙，但不夠典型；病程：半年以上，不足2年,（三）疑病癥 hypochondrias

16、is對自身狀況過分關(guān)注，認(rèn)為自己患某種嚴(yán)重的軀體疾病雖查無實據(jù)，仍四處求醫(yī)軀體變形障礙,（四）軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)興奮癥狀部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感患者堅持某器官或系統(tǒng)患病，痛苦無證據(jù)，不相信醫(yī)生解釋,（五）軀體形式的疼痛障礙 somatoform pain disorder持續(xù)而嚴(yán)重的疼痛不能用生理過程或軀體障礙解釋患者痛苦社會功能受損情緒沖突或心理社會問題導(dǎo)致常見部位：頭，

17、面，腰背，腹，高峰年齡：30-50歲女性多見,三、診斷與鑒別診斷（一）診斷1. 癥狀標(biāo)準(zhǔn)（1）符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）以軀體癥狀為主，至少有下列一項：①對軀體癥狀過分擔(dān)心（嚴(yán)重性與實際情況明顯不相稱） ，但不是妄想②對身體健康過分擔(dān)心，……但不是妄想（3）反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但……2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損3. 病程標(biāo)準(zhǔn)：4. 排除標(biāo)準(zhǔn)：其他神經(jīng)癥性障礙，抑郁癥，偏執(zhí)性精神病，精神分裂癥,（二）鑒別診斷軀

18、體疾病繼發(fā)疑病癥狀抑郁癥精神分裂癥早期焦慮及相關(guān)障礙,四、治療,治療時應(yīng)注意的問題藥物治療心理治療,第七節(jié) 神經(jīng)衰弱 neurasthenia,精神易興奮、易疲勞為特征常伴情緒癥狀：易激惹、易煩惱、易緊張生理功能紊亂癥狀：肌肉緊張性疼痛、睡眠障礙,一、病因,易感素質(zhì)：中樞易興奮性和易消耗性心理社會因素：腦力活動過長、精神緊張，生活事件和應(yīng)付方式，個性，態(tài)度，環(huán)境，等軀體因素：,二、臨床表現(xiàn)精神易興奮腦力和體力易

19、疲勞情緒癥狀：易激惹；易煩惱；易緊張短暫、輕度的焦慮、抑郁心理生理癥狀：緊張性疼痛；睡眠障礙其他,診斷1. 符合神經(jīng)癥的共同特征2. 以腦功能衰弱癥狀為主要臨床相（1）衰弱癥狀：如腦力易疲乏，感到?jīng)]有精力和腦力遲鈍，注意不集中或不能持久，感到記憶差，工作效率下降，體力易疲勞（2）興奮癥狀：容易精神興奮，表現(xiàn)為回憶和聯(lián)想增多而且控制不住，興奮伴有不快感而沒有言語動作增多（3）情緒癥狀：易激惹；易煩惱；易緊張，可伴…

20、（4）緊張性疼痛：緊張性頭痛或肢體肌肉酸痛（5）睡眠障礙：入睡困難，多夢，醒后不解乏，睡眠感喪失，睡眠覺醒節(jié)律紊亂,鑒別診斷惡劣心境障礙焦慮癥精神分裂癥,四、治療,藥物治療心理治療認(rèn)知療法放松療法森田療法其他,第八節(jié) 分離性障礙dissociative disorder （癔癥 hysteria）,患病率：3-6‰，女性多見一、病因和發(fā)病機制遺傳：不一致心理因素：關(guān)系密切應(yīng)激事件和幼年創(chuàng)傷性經(jīng)歷人格特點

21、：暗示性社會文化：,二、臨床表現(xiàn)（一）分離（轉(zhuǎn)換）性障礙 dissociative (conversion) disorder共同特點：部分或全部喪失對過去的記憶或身份：可恢復(fù)或發(fā)泄性情感爆發(fā)發(fā)作性病前心理因素明顯可因病受益,臨床癥狀分離性遺忘 dissociative amnesia分離性漫游 dissociative fugue分離性木僵 dissociative stupor出神與附體 trance an

22、d possession disorder分離性運動和感覺障礙 dissociative motor disorders,Images of hysterics under hypnosis,分離性運動障礙肢體癱瘓痙攣發(fā)作局部肌肉的震顫、抽動或痙攣（肌陣攣）行走不能失音癥分離性抽搐 dissociative convulsions,分離性感覺障礙 感覺過敏感覺缺失感覺異常：癔癥球視覺障礙（失明）聽覺障礙（失聰）,

23、（二）特殊表現(xiàn)形式多重人格 multiple personality disorder： 自我身份障礙雙重人格/交替人格Ganser綜合征情感爆發(fā)集體性癔病,三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點具有分離（轉(zhuǎn)換）性障礙中各種臨床特征不存在可以解釋癥狀的軀體疾病有心理致病的證據(jù),（二）鑒別診斷1. 癔癥性痙攣發(fā)作與癲癇大發(fā)作2. 癔癥性精神障礙與應(yīng)激障礙（心因性精神障礙）3.與詐?。耗康男?；訴說和表現(xiàn)；突然性

24、4. 木僵5. 器質(zhì)性感覺和運動障礙失聲，失語，失聰，感覺障礙，肢體運動障礙，等6. 出神和附體與精神分裂癥等：,四、治療,早期充分治療心理治療暗示療法催眠治療物理療法行為治療：系統(tǒng)脫敏療法其他：支持，家庭治療，等藥物治療：對癥,病程和預(yù)后：良好發(fā)作性持續(xù)性,,《雙臂抱胸的女人》畢加索，2000年，5560萬美元。,掌握內(nèi)容,神經(jīng)癥性障礙的共同特征。主要臨床類型，包括恐懼癥、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、強迫障礙