外科學(xué)總論新

1、外科學(xué)總論,胸外科,,人體水份日需量2000-2500mL左右人體氯化鈉日需量 4-5g人體氯化鉀日需要量 3-4g血鉀正常值 3.5-5.5 mmol/L血鈉正常值 135-145 mmo/L補鉀注意事項：1、尿量>40ml 2、濃度<0.3% 3、滳數(shù)<80/min 人正常尿量：1000-1500ml/天 少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。,第一單元 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào),,,人體

2、細胞、組織、器官的正?；顒右蕾囉趦?nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定需要三個要素：容量、濃度、酸堿度，其中濃度決定著滲透壓。正常人每天排出水分2000－2500ml，需要補充等量的水分。成人生理情況下每日需要氯化鈉4-5g，氯化鉀3-4g。,,機體內(nèi)的離子很多：鈉、鉀、氯、鈣、鐵、鎂、硫、磷等等。體液中含量最多，對滲透壓起決定性作用的是氯化鈉。,定義,一、等滲性缺水：（急性缺水或混合缺水）等滲性缺水是水和鈉等比例的喪失。血鈉及滲透壓正常。,,水和鈉

3、成比例丟失，血鈉正常。 (血鈉正常值為135—145mmol/L，我院大生化137-147mmol/L),病因,消化液丟失：大量嘔吐、腹瀉、腸瘺、膽瘺等疾病。 體液喪失在感染區(qū)：腹膜炎、腸梗阻、燒傷。,,2、臨床表現(xiàn)：惡心、乏力、厭食、少尿等但是滲性脫水不口渴。 體征：舌面干燥、眼窩下陷皮膚松馳干燥，嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克。喪失體重5%：血壓不穩(wěn)、肢體濕冷。喪失體重6-7%：嚴(yán)重休克表現(xiàn)。,,診斷：1、病史

4、：體液喪失的病史。 　　 2、實驗室檢查　主要是血細胞比容增高（RBC、HGB、Hct 正常男0.48；女0.42）、尿比重 增高。,,治療：1、治療原發(fā)病　　 2、根據(jù)Hct進行補液,如何補液,補液量(L)＝（Hct測得值-Hct正常值）÷Hct正常值×體重×0.2,,例：一男性病人，體重70kg, Hct 0.6。補液量＝（0.6－0.48）÷0.48×70

5、×0.2＝0.12÷0.48×70×0.2＝0.25×70×0.2＝17.5×0.2＝3.5（L）,,補液的量有了，補什么呢？不能全補鹽，也不能全補糖。一般用糖鹽水。脫水的病人常伴有酸中毒，還要補堿?！?鹽1堿”。尿量達到每小時40ml后，“見尿補鉀”,,補液原則:,,一、首先要進行病因治療。 如：腸梗阻病人，首先要采取措施解除梗阻 。,二、先快

6、后慢 先稀后干 先鹽后糖 見尿補鉀　　分次補給,,先快后慢：外科病人常有脫水、休克，因此補液必須快，45分鐘內(nèi)輸入1500ml液體。病人休克好轉(zhuǎn)后，要減慢輸液速度，以免加重病人心肺負(fù)擔(dān)（急性肺水腫），避免發(fā)生水中毒。,,先晶后膠體：先給的是晶體液，分子量小，可以自由進出血管。后指的是膠體液，不能自由進出血管。病人休克時，有效循環(huán)血量銳減，血液濃縮，微循環(huán)淤滯。必須給與足夠的晶體液，補充容量

7、，疏通微循環(huán)。,,先鹽后糖：糖輸入人體后，經(jīng)分解代謝變成了水，水對維持血液滲透壓不起作用。而NaCl，分解成氯和鈉以后不再分解，氯和鈉分別對維持血管內(nèi)晶體滲透壓起作用。,,休克時循環(huán)血量下降，腎血流減少，腎的排鉀功能降低，加之組織損傷時細胞內(nèi)鉀離子釋放到血液中，血鉀濃度升高。高血鉀很危險。因此必須腎血流量增加、尿量增加，腎排鉀功能恢復(fù)后再補鉀。,,三、補液量＝日需量、＋丟失量＋繼續(xù)丟失量　　　分次補給,,四、對于嚴(yán)重脫水和中重度休克，

8、應(yīng)盡快打開靜脈通道。一條不夠就打開兩條。如果因脫水、休克靜脈萎陷，穿刺失敗時，應(yīng)該當(dāng)機立斷做靜脈剖開，留置插管。必要時可做股動脈穿刺注射。,病例,病人女，22 歲，腹痛伴頻繁嘔吐3天，以腸梗阻收入院，血鈉133mmol，血鉀3mmol,HCO3ˉ8mmol,Bp80/60mmHg。治療應(yīng)首選采?。?A、糾正酸中毒 B、糾正低血鉀 C、急診手術(shù)糾正腸梗阻 D、糾正低血鈉

9、 E、糾正低血容量,,二、低滲性缺水　失鈉多于失水， 血清鈉低于130mmol/L。,,1、病因　嘔吐、腹瀉、腸梗阻、燒傷、利尿藥、等滲性缺水后給水過多。,,2、臨床表現(xiàn)　惡心、嘔吐、血壓下降、腱反射減弱，嚴(yán)重者可有昏迷。,,3、實驗室檢查　　 （1） 輕度缺鈉　 血清鈉　130-135mmol/L 每公斤體重缺鈉　0.5g?。?）中度缺鈉　 血清鈉　120－130mmol/L 　每公斤體重缺鈉　

10、0.5－0.75g （3）重度缺鈉　 血清鈉低于120mmol/L 每公斤體重缺鈉0.75－1.25g,,4、治療　補鈉總量=｛（血鈉正常值-血鈉測的值）｝×體重×0.6（女性0.5），先補計算量的二分之一，加日需量。第二天再補另二分之一加日需量。和等滲性脫水一樣。適量補堿，“見尿補鉀”　重度脫水需要補給5%或者10%高滲鹽水。,,例：女性，60公斤體重的病人幽門梗阻，頻繁嘔吐，血清鈉 130m

11、mol。 病人屬輕度缺鈉，我們按計算，應(yīng)補氯化鈉 （145-130）*60*0.5=45g 45g的一半是17.5g,加上日需要量4.5g 共22g 。 每瓶生理鹽水含氯化鈉4.5g ,應(yīng)補5瓶生理鹽水。但不能都補鹽水，應(yīng)該是2鹽1堿(平衡鹽)，“ 見尿補鉀”,,高滲性缺水：缺水多于缺鈉，血清鈉高于150mmol,,1、病因　攝入不足　丟失過多　如食道癌病人不能進食、高熱大汗，尤其是嬰幼兒更容易因出汗過多發(fā)生脫水(如阿斯

12、匹林等退熱藥用藥過量)。,,2、臨床表現(xiàn)　口渴、口干舌燥、尿少、尿比重增高、皮膚松弛、眼窩下陷、嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷(腦細胞脫水)。,,3、實驗室檢查：血鈉＞150mmol/L, 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容增高。,,4、治療：補充水、鈉、鉀、堿,,根據(jù)血鈉濃度計算　補水量＝（血鈉測得值mmol/L－血鈉正常值mmol/L）×體重kg×4,,例：一60kg病人，血鈉測得值為158mmol,補液量為

13、 (158-142)×60×4 =16×60×4 =3840ml,,一般我們先給計算值的一半，加日需量。第二天再補給另一半，加日需量。,,水過多(水中毒)：病因： 有些病因是醫(yī)源性的，即輸液過多。 脫水病人只喝水，未加鹽。,,臨床表現(xiàn)：主要是體內(nèi)水過多，組織間液呈低滲狀態(tài)，水分進入腦細胞，造成腦水腫，出現(xiàn)一系列神經(jīng)、精神癥狀，頭暈、頭痛、定向力障礙、嗜睡或

14、煩燥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄昏迷，甚至出現(xiàn)腦疝。,,診斷：血清鈉低于130mmol,紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容、血漿蛋白均下降。,,治療： 1、控制水分?jǐn)z入。(記錄出入量，“量出為入”，“寧缺匆濫”) 2、利尿、脫水 給利尿劑和甘露醇脫水。 3、靜點5%的高滲鹽水。,鉀異常,低血鉀：正常人血鉀 3.5-5.5mmol/L ,血鉀低于3.5mmol/L為低血鉀 。,,病因： “一多一少一異常” 丟

15、失過多，攝入過少，分布異常。 食道癌的病人不能進食，腸梗阻的病人需要禁食，病人有嘔吐、腹瀉，鉀丟失過多。腎臟對鉀離子的作用不同于鈉。“多吃多排，少吃少排、不吃也排” 鉀分布異常見于內(nèi)科疾病的周期性癱瘓。另外，堿中毒時，細胞內(nèi)外發(fā)生氫、鉀交換，也可造成低血鉀。,臨床表現(xiàn)低鉀血癥： 1、肌無力最早出現(xiàn)，從四肢延至軀干和呼吸肌，有時可有呑咽困難，進食及飲水嗆咳，腱反射減弱或消失。 2、腹?jié)q、腸麻痹

16、。 3、心律失常。 4、心電圖的改變?yōu)椋篢波低寬、雙相、倒置，ST段下移，QT間期延長，出現(xiàn)U波。 5、可出現(xiàn)堿中毒和反常性酸性尿。,,反常性酸性尿是指低血鉀時鉀離子從細胞內(nèi)移出，而鈉和氫離子進入細胞(2Na+1H=3K)，造成低鉀性堿中毒。另一方面，腎小管鈉、鉀交換減少(排鉀保鈉功能降低)，鈉、氫交換交換增加，尿中氫離子增加而使尿呈酸性。,,診斷：結(jié)合病史，血鉀低于3.5mmol,即可確定診斷。,

17、,治療： 1、病因治療 2、“缺什么補什么，需要多少補多少，分次補給”,,千萬要注意補鉀的速度，一定不要過快。靜脈短時間內(nèi)注入大量的氯化鉀會造成心跳驟停。 另外，還要注意尿量，“見尿補鉀”尿量達到40ml/h 后才能補鉀。 每日補鉀5-6g,連續(xù)3-5天。,,補鉀速度應(yīng)低于20mmol/h，每克氯化鉀含鉀離子 13.4mmol ,,即每小時補鉀不超過(20÷13.4=1.5g),,

18、補鉀應(yīng)該注意： 不宜過早 不宜過快 不宜過濃 不宜過量 能口服者盡量口服,,有條件的醫(yī)院應(yīng)在心電監(jiān)護下補鉀。,,高血鉀：血清鉀高于5.5mmol/L稱高血鉀。,,病因：“一多一少一異?！?攝入過多，排出減少，分布異常。,,攝入過多，個人的原因是口服過多的含鉀藥物。醫(yī)源性的攝入過多是指靜脈滳入大量的鉀鹽或庫存較久的血液。病人遇有較重的組織損傷時，細

19、胞(鉀庫)內(nèi)的鉀溢出，也可造成血鉀過高。(細胞內(nèi)鉀占全身鉀的98%，故稱“鉀庫”),,排出減少最常見于腎功能減退，少見于鹽皮質(zhì)激素不足。,,分布異常見于酸中毒，應(yīng)用琥珀酰膽堿、精氨酸等藥物。,,臨床表現(xiàn)：輕度高血鉀神志淡漠、感覺異常和四肢軟弱，可有循環(huán)功能障礙，血壓下降。心律不齊。心電圖改變：T波高尖、QT間期延長、PR間期延長、QRS波增寬。嚴(yán)重的高血鉀非常危險，可出現(xiàn)心跳驟停。,,,,診斷： 血鉀高于5.5mmol,結(jié)

20、合病史和心電改變即可確定診斷,,治療：治療原發(fā)病，改善腎功能。停止鉀的輸入。給與“堿、糖、鈣”,,堿：碳酸氫鈉 堿性環(huán)境中，鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。使血清鉀降低。 糖：葡萄糖加胰島素。人體合成糖元時，也伴有鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。 鈣：對抗心律失常。鈣可興奮心肌。但輸入鈣劑時，也應(yīng)緩慢輸入，否則也會發(fā)生心跳 驟停。,,口服甘露醇，促進腸道鉀排出。 嚴(yán)重高血鉀，必要時可進行透析治療。,Ca異常,低鈣血癥：低于2.25mmol

21、/L病因：重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎臟衰竭、甲狀旁腺功能受損。臨床：口周麻木、針刺感、腱反射亢進治療：靜脈10%葡萄糖酸鈣10-20毫升靜脈注射。口服鈣片及維生素D.,,高鈣血癥,,,,,,,,,,,,,,,,代謝性酸中毒： 是酸堿平衡失調(diào)中最常見的一種。,,病因：1、堿性腸液丟失過多，如腹瀉、腸瘺、膽瘺等。2、酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多，如休克時低氧代謝、糖尿病酮中毒等3、腎功不全，排H功能下降,,臨床表現(xiàn)：1、最主要

22、的表現(xiàn)是呼吸快而深(kussmanul呼吸)，呼氣中有酮味。2、面部潮紅、心率快、血壓低。3、肌張力減退、腱反射減弱或消失。4、心律不齊、腎功能不全、休克。5、尿呈酸性。,,診斷：依據(jù)CO2CP測定、血氣分析(pH、HCO3ˉ、BE等均降低)?！　≥p度酸中毒不急于糾正。,,CO2CP(二氧化碳結(jié)合力)：是指血液中HCO3-和H2CO3中CO2含量的總和。正常值為22-29(平均24)mmol/L，增高可能為代酸或呼堿。,,BE

23、：堿剩余 是在標(biāo)準(zhǔn)條件下(標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，溫度37oC),把血液標(biāo)本滴定至7.4所需要的酸量。下降代表代謝性酸中毒。,,治療：治療酸中毒要補充“堿”“鉀”“鈣”補堿公式：需要HCO3ˉ的量=(HCO3ˉ正常值mmol-HCO3ˉ測定值mmol) ×體重kg×0.2÷0.6（ HCO3ˉ正常值24mmol/L)已知每毫升5%的碳酸氫鈉含HCO3ˉ0.6mmol,所以以上公式所計算的量為所需5%碳酸氫鈉的量。

24、分二至三日補給?！耙娔蜓a鉀”需要時，還要補充鈣劑。緩慢靜點。,,例：一60kg休克、酸中毒的病人， HCO3ˉ測得值18mmol/L,　需要補堿量為 24 mmol-18mmol×60kg×0.2÷0.6?。?20ml,,代謝性堿中毒：常見的原因是酸性胃液丟失過多（幽門梗阻嘔吐）。少見的原因是堿性物質(zhì)攝入過多（抗酸性胃藥）、低血鉀等。,,臨床表現(xiàn)：與酸中毒相反，呼吸變慢變淺，可有精神異常，嚴(yán)重時

25、可發(fā)生昏迷,,診斷： 血pH值升高、HCO3ˉ升高,,治療：治療原發(fā)病。輸入等滲鹽水和氯化鉀，嚴(yán)重中毒可輸入稀鹽酸。 必須注意的是“見尿補鉀”即尿量在40ml/小時以上時才可以補鉀。,,休克,,休克的考點： 1、休克程度的判斷。 2、休克的監(jiān)測：血壓、中心靜脈壓、尿量。 3、縮血管藥物和擴血管藥物的正確應(yīng) 4、激素在抗休克中的應(yīng)用,,休克的臨床表現(xiàn)：面色蒼白、口唇紫

26、紺、手腳冰涼、煩燥不安、脈博細數(shù)、血壓下降、尿量減少、脈壓變小。,,休克的監(jiān)測：　　休克的監(jiān)測聯(lián)系生命六大體征記憶：意識、曈孔、呼吸、血壓、脈博、體溫　可以把曈孔改為尿量。尿量對于休克的觀察很重要。一些監(jiān)測指標(biāo)的數(shù)據(jù)是采分點：,,1、血壓　低于90/60mmHg應(yīng)疑為休克。收縮壓70-90mmHg 為中度休克，低于70mmHg為重度休克 。1kPa=7.5mmHg2、脈博　休克指數(shù)（脈率/收縮壓）　正常為0.5 ；　1.0－1.5

27、為休克；?。?.0為重度休克。3、尿量?。?5ml/h 為少尿　<100ml/d 為無尿　休克病人必要時要留置導(dǎo)尿，以記錄尿量。4、中心靜脈壓　正常5－10cm 水柱　　＜5為血容量不足?。?5　提示心功能不全。,,血氣分析　動脈氧分壓(PaO2)　正常75-100mmHg，較低時提示肺功能不全或有酸中毒。 二氧化碳分壓（PaCO2）正常為40mmHg-50mmHg 增高時提示酸中毒或肺功能不全。乳酸鹽　正常為　1－2mm

28、ol/L 升高為休克的表現(xiàn)，持續(xù)升高，預(yù)后不佳。肺動脈楔壓　　正?！?－15mmHg 增高時提示有肺水腫。（可不記）心排出量和心臟指數(shù)?。ú挥洠?,在休克監(jiān)測中應(yīng)該注意基礎(chǔ)血壓。,,DIC:血小板低于80×109/L、纖維蛋白原小于1.5g/L,凝血酶原延長3秒以上，副凝固試驗陽性，可確診為DIC,,低排高阻：心輸出量低，外周血管阻力高　　高排低阻：心輸出量高，外周血管阻力低,,休克的治療首先是病因治療。一般是先抗

29、休克后手術(shù)，或邊抗休克邊手術(shù)。,,休克的治療措施：糾酸、擴容、強心、升壓、激素、抗菌。,,糾酸：糾正酸中毒,,治療：治療酸中毒要補充“堿”“鉀”“鈣”補堿公式：需要HCO3ˉ的量=(HCO3ˉ正常值mmol-HCO3ˉ測定值mmol) ×體重kg×0.2÷0.6已知每毫升5%的碳酸氫鈉含HCO3ˉ0.6mmol,所以以上公式所計算的量為所需5%碳酸氫鈉的量。分二至三日補給。“見尿補鉀”需要時，還要補

30、充鈣劑。緩慢靜點。,,擴容：補液　增加循環(huán)血量給氧：吸氧　必要時面罩加壓給氧,,休克，尤其是感染性休克常伴有心功能損害，導(dǎo)致心輸出量下降?？山o西地蘭等強心藥。但應(yīng)用此類藥物應(yīng)謹(jǐn)慎，防止發(fā)生藥物中毒。（有效量與中毒量很接近）,,升壓縮還是擴？　　較早的抗休克藥物主要為“三腎”即正腎、副腎、異丙腎　　縮血管藥物：正腎、副腎、阿拉明、新福林、多巴胺等　　擴血管藥物有異丙腎、阿托品、莨菪堿、酚妥拉明、硝普鈉等,,過敏性休克、神經(jīng)性休克

31、應(yīng)該“縮”　　失血失液性休克、感染性休克應(yīng)該“擴”　　有時可根據(jù)病情聯(lián)合使用或交替使用,,激素：大劑量（十倍、二十倍）突用突 常用的藥物：氫化可的松強的松 地塞米松,,感染性休克病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的依據(jù)與方法不正確的是： A、糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定溶酶體膜，免受內(nèi)毒素破壞。 B、大劑量糖皮質(zhì)激素對心臟有正性肌力作用。 C、適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減少合并癥。 D、要取得療效至少使用5

32、天。 E、糖皮質(zhì)激素應(yīng)從大劑量開始。,,抗菌素：在細菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗指導(dǎo)下使用,,外科感染,,外科感染的重點內(nèi)容是熟知引起感染的有哪些病原微生物、外科感染的共同表現(xiàn)、處理原則、手術(shù)處理的適應(yīng)癥。,,常見的引起非特異性感染的病原微生物有：金黃色葡萄球菌：引起癤、癰、急性蜂窩織炎、新生兒皮下壞疽、膿腫、甲溝炎、膿性指頭炎、化膿性腱鞘炎和掌間隙感染。溶血性鏈球菌：引起急性蜂窩織炎、丹毒、急性淋巴管炎。大腸桿菌：引起闌尾炎、肛

33、周膿腫綠膿桿菌：引起燒傷創(chuàng)面感染和肺等深部組織感染,,不常見的引起特異性感染的病菌有： 1、破傷風(fēng)桿菌 2、氣性壞疽桿菌 3、結(jié)核桿 4、真菌,,共同表現(xiàn)：　　局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、功能障礙，形成膿腫時，局部有波動感。　　全身表現(xiàn)：高熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、全身乏力，白細胞升高、核左移，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒癥狀和感染性休克的一系列癥狀?！　　　∩洗胶捅遣康母腥咎幚聿划?dāng)可引起顱內(nèi)感

34、染，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)甚至昏迷。稱“危險三角”。,,面部“危險三角區(qū)”癤的最危險的并發(fā)癥　　A.容易引起眼球感染　　B.毒血癥　　C.面部蜂窩組織炎　　D.引起海綿狀靜脈竇炎　　E.容易形成癰,,局部處理的要點是：形成膿腫時及時進行切開引流。尤其是膿性指頭炎和掌間隙感染。,,切開引流的注意事項：　　切口要足夠大，必要時分切除部分皮膚　　注意不留死腔　　需要時做對口引流　　注意神經(jīng)走行，避免傷及神經(jīng),,全身治療：　 抗菌

35、素：應(yīng)該在細菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗結(jié)果的指導(dǎo)下進行，最好用一種，或兩種敏感性藥物聯(lián)合應(yīng)用。不宜“拉大網(wǎng)”以免引起“二重感染”。發(fā)現(xiàn)有真菌感染時，應(yīng)該同時進行抗真菌治療。,,特異性感染：較少見，但病情嚴(yán)重，常危及病人的生命。,,破傷風(fēng)：由革蘭氏染色陽性厭氧性芽胞桿菌引起。破傷風(fēng)桿菌可釋放外毒毒，引起驅(qū)體及四肢肌肉痙攣。“角弓反張、牙關(guān)緊閉、苦笑面容”,,防治原則：　自動免疫：類毒素注射可使病人獲得自動免疫?？勺鲱A(yù)防注射，或在傷后注射。新生

36、兒做預(yù)防注射“白、百、破”　被動免疫：傷后注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT），或人體破傷風(fēng)免疫球蛋白。,,治療的關(guān)鍵是用巴比妥、硫噴妥納、氯丙嗪、安定等控制痙攣，嚴(yán)重者可用肌肉松馳劑箭毒，必要時做氣管切開。須注意：箭毒和硫噴妥鈉須由麻醉醫(yī)生實施。,,,,,,,,氣性環(huán)疽：是梭狀芽胞桿菌經(jīng)傷口侵入引起?；疾磕[脹、疼痛劇烈、由紅變紫、由紫變黑，傷口周圍有捻發(fā)音，擠壓患部可有氣泡逸出。病人很快進入休克、昏迷狀態(tài)。,,防治原則：徹底清創(chuàng)是最好的預(yù)防方

37、法。傷口敞開、引流，不縫合，用過氧化氫或高錳酸鉀沖洗；早期使用青霉素也有預(yù)防作用。,,一旦確診要立即隔離。在病變區(qū)做廣泛、多處切開，有條件做高壓氧治療，如果感染難以控制，可行截肢手術(shù)。同時給予抗生素和全身支持治療。,,腫瘤,,腫瘤分為良性腫瘤、惡性腫瘤和臨界性腫瘤?！　∧[瘤的特點是三高：發(fā)病率高、誤診率高、死亡率高。,,但腫瘤并不可怕，有三分之一可以預(yù)防，三分之一可以治愈，三分之一可以改善癥狀，提高生存質(zhì)量。,,據(jù)98年我國流行病學(xué)統(tǒng)

38、計，腫瘤已經(jīng)是城市人群的第一殺手，而在農(nóng)村人口中占死亡人數(shù)的第三位。為什么呢？主要是與生活方式和環(huán)境有關(guān)。城市比農(nóng)村富裕，想吃什么就吃什么，想吃多少就吃多少。有人說，吃的好，營養(yǎng)豐富，抵抗力強，其實不然。,,肥肉吃多了，血脂高。愛得冠心病不說，也容易得腫瘤。很多資料顯示，結(jié)腸癌與高膽固醇食物呈正相關(guān)。城市里的汽車多，排出的廢氣也多。污染也重，這就是所謂的環(huán)境因素之一。,,這一章的重點和考點是腫瘤的診斷?！　∥覀兩頌獒t(yī)生，很可能是腫瘤患

39、者的“第一接診人”我們必須對惡性腫瘤有足夠的認(rèn)識和警惕，不要讓患者在我們的醫(yī)院里誤診。“寧可錯查一千，不可漏過一人”,,在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中，最容易出的題就是給出一組臨床表現(xiàn)，和一組診斷讓我們進行判斷。,,如：男性病人　53歲　發(fā)燒，咳嗽，痰中帶血絲三天前來就診。查：病人較瘦，體溫38.6，白細胞120000/mm 。X線片可見左下肺肺不張?？赡芑加械募膊∈牵?、支氣管肺炎2、肺膿腫3、肺癌4、大葉肺炎5、胸膜炎,,惡性腫瘤的診斷

40、方法：,,一、病史： 1、年齡：兒童易患胚胎腫瘤或白血??；青少年易患肉瘤，如骨肉瘤。　　2、病程：分化程度高的病程長；分化程度低者病程短。肺癌患者，病程長的可生存二三十年，病程短 的只有有一兩個月。　　3、過去史：應(yīng)注意家族史和遺傳史，胃癌、腸癌、乳腺、食道癌等腫瘤有遺傳傾向。乙型肝炎病人易患肝癌；腸息肉病人易患腸癌；胃潰瘍的病人易惡變。吸煙的人易患肺癌；愛吃肥肉的人易患腸癌。,,二、臨床表現(xiàn)：惡性腫瘤早期不易發(fā)現(xiàn)。

41、 1、腫塊：乳腺癌、甲狀腺癌在體表就很容易摸到。癌性腫塊質(zhì)地很硬，如巖石，特點是移動度差。腹腔內(nèi)的腫瘤有時也能觸摸到，而且生長速度快（如肝癌，每周長1cm），　　2、疼痛：惡性腫瘤病人早期無疼痛，病變刺激或壓迫神經(jīng)時可出現(xiàn)疼痛，晚期癌癥的病人，有70%出現(xiàn)疼痛，且疼痛難忍。需要毒麻藥止痛。,,3、潰瘍：體表或胃腸道的惡性腫瘤生長快，血供不足可發(fā)生壞死和潰瘍。　4、出血：與體外相通的惡性腫瘤，可有出血。胃腸道腫瘤可有嘔血、

42、便血，肺癌可有咳血，子宮癌可有陰道出血。,,5、梗阻：空腔器官的腫瘤可出現(xiàn)梗阻。如膽管癌可出現(xiàn)黃疸、腸癌病人可出現(xiàn)腸梗阻?！?、轉(zhuǎn)移的癥狀：局部淋巴結(jié)腫大，靜脈和淋巴回流受阻可致肢體水腫或靜脈曲張，骨腫瘤可發(fā)生病理性骨折。晚期病人可出現(xiàn)惡病質(zhì)。,,7、值得注意的是，很多病人是以體重減輕為第一臨床癥狀，因此，我們對原因不明的體重減輕要引起重視。,,三、體格檢查,,1、發(fā)現(xiàn)病人有腫塊要注意位置、大小、質(zhì)地、移動性，有無包膜，同時要注意局部

43、淋巴結(jié)是否腫大。,,2、實驗室檢查包括(1)血、尿、便三大常規(guī)(2)血清學(xué)檢查　主要查腫瘤的標(biāo)記物肝癌、骨肉瘤　堿性磷酸酶升高肝癌、惡性淋巴瘤　乳酸脫氫酶升高肺癌　α－酸性糖蛋白升高(3)免疫學(xué)檢查　結(jié)腸癌、胃癌、肺癌、腸癌、乳癌時癌胚抗原（CEA）可升高,,(4)流式細胞計　流式細胞儀是進行流式細胞分析的儀器，它集電子技術(shù)、計算機技術(shù)、激光技術(shù)、流體理論于一體，是一種非常先進的檢測儀器，被譽為試驗室的“CT”。能在功能水

44、平上對單細胞或其他生物粒子進行定量分析和分選的檢測手段，是當(dāng)代最先進的細胞定量分析技術(shù)。它可以幫助我們了解是否有腫瘤，以及腫瘤的惡性程度。,,,基因診斷　基因診斷又稱DNA診斷或分子診斷，是通過從患者體內(nèi)提取樣本用基因檢測方法來判斷患者是否有基因異常。,,四、影像學(xué)檢查1、X光片檢查　腫瘤對X線的透過度低，可在X片上顯示出陰影,,造影　鋇造影可顯示胃、食道的占位性病變；膽囊造影可顯示膽囊和膽道的病變；腎造影響可顯示腎和輸尿管的病變。血

45、管造影是向血管內(nèi)注入造影劑，顯示腫瘤的血管影?？諝庠煊笆窍蚪M織間的空腔注入空氣，以空氣做對比，顯示腫瘤組織。,,3、電子計算機斷層掃描（CT）顯示正常組織與腫瘤組織的橫切面?！　　?、超聲顯像　是最常用的無創(chuàng)檢查法。,,4、放射性核素（ECT）口服或注射核素通過掃描記錄圖像。腫瘤組織可出現(xiàn)冷區(qū)或熱區(qū)。如骨腫瘤可出現(xiàn)冷區(qū)；甲狀腺腫瘤可出現(xiàn)熱區(qū)?！　　　?、遠紅外熱像檢查　腫瘤組織代謝快、產(chǎn)熱高。利用紅外攝影可以顯示腫瘤組織是否存在和腫

46、瘤組織的大小。,,磁共振(MRI)：俗稱核磁。人體內(nèi)存在大量氫原子，氫原子中的質(zhì)子在強磁場下會發(fā)生共振。共振時會產(chǎn)生電磁波。用接收線圈接收這些電磁波并做空間定位，就形成了MRI圖像。MRI的特點是對神經(jīng)和軟組織顯影比較好。,,五、內(nèi)鏡檢查　可直視腫瘤組織并可取材做活體組織切片檢查。如：胃鏡、支氣管鏡、結(jié)腸鏡等等。,,六、病理學(xué)檢查　是目前確定腫瘤最可靠的依據(jù)。包括：　1、體液脫落細胞　從胸水、腹水、尿液、痰液及陰道分泌物中獲得　2、

47、粘膜細胞　食道拉網(wǎng)等方法獲得　3、組織穿刺　4、手術(shù)取材,,七、一些更為先進的檢查方法PAT　每次9800元DNA檢測　檢查基因缺陷膠囊攝影　每次8000元,,男，35歲，汽車撞傷左季肋部4小時，體溫37.5°C，神志模糊，脈搏細弱，血壓60/40mmHg，全腹壓痛，無反跳痛，無尿。首選考慮的診斷是： A、神經(jīng)源性休克 B、感染性休克 C、中度低血容量性休克 D、重度低血容量性休 E、

48、過敏性休克,,首選的治療措施是： A、靜脈用強心藥物 B、立即手術(shù)治療 C、迅速補充平衡鹽溶液 D、利尿改善腎功能 E、應(yīng)用抗生素,,應(yīng)用皮質(zhì)激素治療感染性休克時，其使用為常規(guī)劑量的： A、1/4 B、1/2 C、2倍 D、5 E、10倍以上,,關(guān)于感染性休克病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的依據(jù)與方法，不正確的是： A、可以穩(wěn)定溶酶體膜，免受內(nèi)毒素破壞

49、 B、對心臟發(fā)揮正性肌力作用 C、可以減少合并 D、可以從大劑量開始 E、至少使用5天,,低滲性脫水主要指：　　A、血鉀低　　B、血鈣低　　C、血鎂低　　D、血鈉低　　E、血磷低,,急性腎功能衰竭少尿期，急需防治的電解質(zhì)失調(diào)是：A、低血鉀 B、低血鈣 C、高血鎂D、低血鈉 E、高血鉀,,代謝性堿中毒時不應(yīng)補給氯化鉀的情況是：　　A、尿鉀含量減少　　B、尿量低于30ml/h

50、 C、尿量超過60ml/h D、尿呈酸性　　E、尿呈堿性,,禁食病人每天正確的水與電解質(zhì)補充量為：　A、水2000－2500，鈉10g，氯化鉀5g B、水2000－2500，鈉5g，氯化鉀4g　　　　　　　　　　　　　 C、水3000－3500，鈉5g,氯化鉀3g D、水1500－2000, 鈉3g，氯化鉀2g E、水1500－2000, 鈉4g, 氯化鉀2g,,代謝性堿中毒伴有的電解質(zhì)紊

51、亂是：　　A、低血鉀癥　　B、高血鉀癥　　C、高血鎂癥　　D、高鈣血癥　　E、高鈉血證,,低血鉀堿中毒常出現(xiàn)于：　　A、尿毒癥　　B、胃腸減壓　　C、術(shù)后少尿　　D、擠壓創(chuàng)傷　　E、輸血過多,,男性　45歲　腹脹嘔吐已半年，多于午后發(fā)作，吐出隔夜食物，吐后舒服，由于長期嘔吐除脫水外還會造成：　　A、低氯高鉀堿中毒　　B、低氯低鉀堿中毒　　C、低氯高鉀酸中毒　　D、低氯低鉀酸中毒　　E、低鉀性酸中毒,,女　4

52、5歲　幽門梗阻行持續(xù)胃腸減壓半個月，每天補10%葡萄糖2500ml, 葡萄糖鹽水1000ml，10%氯化鉀30ml。兩天前開始出現(xiàn)全腹膨脹，無壓痛及反跳痛，腸鳴音消失，每日尿1500ml左右，最大的可能是：　　A、低血鉀　　B、低血鈉　　C、高血鉀　　D、高鈉血癥　　E、低鈣血癥,,膿性指頭炎，切開的時機　　A.指頭紅腫明顯　　B.出現(xiàn)跳痛，張力顯著增高　　C.疼痛減輕　　D.出現(xiàn)波動　　E. X線片示指骨壞死,,二

53、重感染是指　　A.多種細菌引起的感染　　B.多種致病微生物引起的感染　　C.特殊厭氧菌引起的感染　　D.使用抗生素時，耐藥菌株引起的感染　　E.結(jié)核繼發(fā)化膿菌的感染,,清創(chuàng)的原則中，下列哪項是錯誤的　　A.清除傷口內(nèi)異物　　B.切除失活力組織　　C.徹底止血　　D.根據(jù)情況縫合傷口　　E.必須放置引流,,1、糾正休克所并發(fā)的酸中毒的關(guān)鍵　　A、及時使用堿性藥物　　B、過度通氣　　C、改善組織灌注　　D、利尿排

54、酸　　E、提高血壓,,出血性休克補液中，反應(yīng)補充血容量成功最好的臨床指標(biāo)是：　　A、口渴減輕　　B、動脈血氧分壓上升　　C、血紅蛋白上升　　D、尿量增加　　E、呼吸、脈博減慢,,補充血容量是抗休克的根本措施，應(yīng)首選：A、全血 　B、血漿C、等滲鹽水或平衡鹽溶液 　D、右旋糖酐E、10%葡萄糖液,,在休克的治療時，尿量的變化常用來估計：A、有效循環(huán)血量B、總血容量 C、中心靜脈壓D、微循環(huán)灌流 E、心功能,

55、,創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷,,考點：　　必須優(yōu)先搶救急癥：心跳驟停、窒息、大出血、開放性和張力性氣胸、休克、腹部內(nèi)臟脫出等。,,某病人因車禍被抬入診室。CT檢查見顱內(nèi)血腫，量約30ml，合併下頜骨開放性骨折。并有舌后墜，應(yīng)先采取哪項搶救措施：　　A、降低顱內(nèi)壓　　B、下頜骨結(jié)扎固定　　C、補充血容量　　D、保持呼吸道通暢　　E、開顱手術(shù),,清創(chuàng)術(shù)盡可能在6－8小時內(nèi)實施。清創(chuàng)后傷口一般不做一期縫合。,,男性20歲，右大腿刺傷18小時，刀