糖尿病酮癥酸中毒1234

1、,糖尿病酮癥酸中毒的治療 和護(hù)理 ZJN,,定義,,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于體內(nèi)胰島素缺乏、胰島素反調(diào)激素增加，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒與水、電解質(zhì)平衡失調(diào)等一系列改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的臨床綜合癥。,,當(dāng)胰島素依賴型糖尿病人胰島素治療中斷或劑量不足，非胰島素依賴型糖尿病人遭受各種應(yīng)激時(shí)，糖尿病

2、代謝紊亂加重，脂肪分解加快，酮體生成增多超過利用而積聚時(shí)，血中酮體堆積，稱為酮血癥，其臨床表現(xiàn)稱為酮癥。當(dāng)酮體積聚而發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)稱為糖尿病酮癥酸中毒。此時(shí)除血糖增高、尿酮體強(qiáng)陽性外，血pH值下降，血二氧化碳結(jié)合力小于13.5 mmol/L。,,DKA是1型糖尿病突出的并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病嚴(yán)重發(fā)病者，是臨床上最常見、最重要，但經(jīng)及時(shí)合理的治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性代謝并發(fā)癥。男、女患病之比為1：12。DKA的死亡率在胰島素問世

3、以前為60%，發(fā)明胰島素以后降至5—15%；且死亡率隨增齡而增加。,誘發(fā)因素,(1)胰島素依賴型糖尿病 大多由于胰島素中斷、不足或胰島素失效而發(fā)生。,,(2)非胰島素依賴型糖尿病 多在下列應(yīng)激情況下發(fā)生。①各種感染，是最常見的誘因包括全身性感染、敗血癥、肺部感染、化膿性皮膚感染等。②急性心肌梗塞、心力衰竭、外傷、手術(shù)、麻醉、嚴(yán)重精神刺激等。③飲食失調(diào)、胃腸疾患、高熱等，尤其伴嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、厭食、大汗等導(dǎo)致嚴(yán)重失水而進(jìn)食水分或補(bǔ)

4、液不足也可誘發(fā)本癥。,,(3)妊娠期糖尿病或原有糖尿病妊娠和分娩。(4)胰島素耐藥性，由于受體不敏感或胰島素抗體產(chǎn)生。,,臨床表現(xiàn),癥狀,原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：DKA時(shí)胃黏膜受到刺激早期可產(chǎn)生厭食、惡心、嘔吐。后期發(fā)生胃擴(kuò)張時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重的嘔吐，部分患者有腹痛。呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，引起呼吸改變。當(dāng)pH<7.2時(shí)可引起深而快的呼吸；當(dāng)pH<7.0時(shí)

5、則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者呼吸中可嗅到類似爛蘋果的氣味。,,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：個(gè)體差異較大，早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識(shí)障礙，昏迷者約10%。脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達(dá)體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達(dá)體重的15%時(shí)可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。誘因之表現(xiàn)：各種誘因疾病均有其特殊的臨床表現(xiàn),,糖尿病酮癥酸中毒指標(biāo),,(1)尿。腎功

6、能正常時(shí)尿酮體、尿糖均為強(qiáng)陽性。(2)血。血化驗(yàn)常有以下異常：①高血糖。多數(shù)為16.7～27.8mmol/L；有時(shí)可達(dá)33.3～55.5mmol/L以上。②高血酮。定性強(qiáng)陽性。③血脂升高。有時(shí)血清呈乳白色，由于高乳糜微粒血癥所致。,,④血酸度。本癥屬代謝性酸中毒，代償期pH在正常范圍，失代償期低于正常，二氧化碳結(jié)合力可降至13.5mmol/L以下，嚴(yán)重者9.0mmol/L以下。 ⑤電解質(zhì)。血鈉大多降低，少數(shù)正常，血鉀初期偏低，

7、當(dāng)少尿、失水和酸中毒嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生高血鉀。胰島素治療4～6小時(shí)后，血容量趨向恢復(fù)，尿中大量排鉀，同時(shí)葡萄糖利用增加，鉀離子返回細(xì)胞內(nèi)；又因酮癥酸中毒得到糾正后，細(xì)胞釋放氫離子并攝取鉀離子，故出現(xiàn)低鉀。,,⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高。但在此癥中不能以白細(xì)胞計(jì)數(shù)與體溫反映有無感染。尿素氮、血肌酐常因失水、循環(huán)衰竭及腎功能不全而升高，補(bǔ)液后可恢復(fù)。,,與其它酮癥酸中毒鑒別,,饑餓性：因進(jìn)食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈陽性，但尿糖陰性，血糖多不高。酒

8、精性：有酗酒習(xí)慣，多在大量飲酒后發(fā)病，病人因劇吐致血β－羥丁酸升高，血酮可出現(xiàn)陽性，但在有酸中毒和陰離子隙增加的同時(shí)，其滲透壓亦升高。此兩種酮癥酸中毒病情較輕，無糖尿病史，經(jīng)補(bǔ)GS或GNS后酮癥酸中毒較易糾正。,,急性胰腺炎 半數(shù)以上糖尿病酮癥酸中毒患者會(huì)出現(xiàn)血、尿淀粉酶非特異性升高，有時(shí)其升高幅度較大。因此不能僅僅根據(jù)淀粉酶升高就診斷為急性胰腺炎。但應(yīng)注意有些患者確實(shí)可以同時(shí)存在急性胰腺炎，甚至因急性胰腺炎而起病，故對(duì)淀粉

9、酶的變化需結(jié)合臨床來考慮。對(duì)起病時(shí)有腹痛、淀粉酶升高的患者行腹部CT掃描，并密切隨訪。急性胰腺炎早期約50%的患者出現(xiàn)暫時(shí)性輕度血糖增高，但隨著胰腺炎的康復(fù)，2~6周內(nèi)多數(shù)患者高血糖降低，而急性出血壞死型胰腺炎病人則有胰腺組織的大片出血壞死，存在胰島B細(xì)胞受損，其受損程度與患者糖代謝紊亂的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，如胰島B細(xì)胞受損嚴(yán)重，可并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒,治療,1、胰島素治療：小劑量持續(xù)靜滴速效胰島素，4~6 u/h,根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰

10、島素劑量。初始在0.9%NS中加胰島素靜滴，待血糖降至13.9mmol/L改為5%GS或5%GNS，按照每3~4g葡萄糖加1 u胰島素計(jì)算的劑量持續(xù)給予，至酮體消失。尿糖弱陽性時(shí)，酌情皮下注射速效胰島素8u 左右，1h后停用靜脈胰島素，改皮下注射。2、補(bǔ)液：補(bǔ)液量根據(jù)脫水程度及心功能情況決定，一般為體重的10%左右，第一天補(bǔ)液總量不超過4～6L為宜，嚴(yán)重脫水病人可補(bǔ)至6～8L。,,補(bǔ)液速度按先快后慢的原則進(jìn)行。開始治療的第1、2小時(shí)補(bǔ)

11、液速度為每小時(shí)500～1000ml，如無心衰，開始時(shí)補(bǔ)液速度可較快，在2小時(shí)內(nèi)輸入1～2L，以迅速補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。頭4小時(shí)補(bǔ)總量的1/4～1/3，頭8～12小時(shí)補(bǔ)總量的1/2～2/3，加上尿量，在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足。老年人尤其心功能不全者，補(bǔ)液速度應(yīng)稍慢，并做中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以防止輸液過快過量而發(fā)生肺水腫。3、補(bǔ)鉀：酮癥酸中毒患者體內(nèi)都有不同程度缺鉀，對(duì)有尿的患者，治療開始即應(yīng)補(bǔ)鉀，至少持續(xù)一周，并監(jiān)測(cè)血鉀水平。,,4、

12、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：糾酸不宜過早。輕、中度酸中毒經(jīng)充分輸液及胰島素治療后即可糾正，無需補(bǔ)堿，ph<7.1的嚴(yán)重酸中毒者予碳酸氫鈉靜滴。5、治療誘因及并發(fā)癥：積極抗感染，糾正脫水、休克、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。,,遇到糖尿病酮癥酸中毒的患者我們?cè)撛鯓幼o(hù)理？,,1.迅速建立靜脈通道 入院立即建立兩條靜脈通道,兩管輸液分別用于：一管為快速輸注生理鹽水，另一管慢滴小劑量胰島素，定時(shí)檢查血糖如下降至于14mmo1/L以下時(shí)，及時(shí)

13、報(bào)告醫(yī)生改變胰島素劑量。,,2.按醫(yī)囑準(zhǔn)確足量使用胰島素 搶救糖尿病酮癥酸中毒病人，使用胰島素與及時(shí)補(bǔ)充 液體是非常重要的同步措施。,,3.病情監(jiān)測(cè)：在原有糖尿病的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)顯著軟弱無力、極度口渴、尿量曾多伴納差、惡心、嘔吐、頭痛及意識(shí)改變者應(yīng)警惕酸中毒的發(fā)生，應(yīng)向醫(yī)生報(bào)告并供以及早處理。護(hù)理措施：①嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，每0.5～1小時(shí)測(cè)血

14、壓、呼吸、脈搏1次，記錄出入量，每2小時(shí)查尿糖和酮體1次，2～4小時(shí)查血糖及電解質(zhì)1次。,,4.預(yù)防感染 糖尿病患者，易出現(xiàn)各種感染并發(fā)癥，如合并肺部感 染，泌尿系感染，皮膚、口腔感染等時(shí)有發(fā)生。就先預(yù)防 為主，在按醫(yī)囑使用抗生素的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)幫助重病 者翻身，拍背、皮膚保持清潔及注意口腔、會(huì)陰部的清潔 護(hù)理。,,5.按時(shí)采集血標(biāo)本 為準(zhǔn)確補(bǔ)充液體，及時(shí)糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡提供 數(shù)據(jù)，及時(shí)調(diào)整各

15、種治療方案，杜絕無根據(jù)的盲目用藥， 避免給病人增加痛苦及延誤病情。,,6.飲食療法 是糖尿病整體治療的基礎(chǔ)，患者入院后給予科學(xué)的飲 食管理及指導(dǎo)，一律由營(yíng)養(yǎng)室專職護(hù)士按要求制訂出個(gè)體 化飲食方案，合理餐次安排，均衡的飲食結(jié)構(gòu)，合理控制 總熱能、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)比例適 當(dāng)，無機(jī)鹽和維生素應(yīng)滿足機(jī)體需要，保證充足的食物纖 維等。使患者提高對(duì)飲食治療與藥物治療之間的相互關(guān)系 及重