胸部檢查心臟體檢

1、歡迎進(jìn)入本課程學(xué)習(xí),胸部體格檢查（下）Physical Examination of the Chest,診 斷 學(xué) 第 五 章,制作單位：診 斷 學(xué) 教 研 室,,本篇內(nèi)容,心臟檢查 血管檢查 循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主 要癥狀和體征 胸部體檢小結(jié),,,,,心臟的視診Inspection,正常心前區(qū)心前區(qū)隆起與凹陷心尖搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng),正常心尖搏

2、動(dòng)心尖搏動(dòng)的移位強(qiáng)度與范圍的改變負(fù)性心尖搏動(dòng),Inspection,視 診 方 法胸廓的切線位平視,胸部正位觀察,1、正常心前區(qū)(Normal Precordium),左右對(duì)稱,2、心前區(qū)隆起與凹陷,心前區(qū)隆起---肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿---心包積液、主動(dòng)脈擴(kuò)張心前區(qū)凹陷---胸廓的骨性改變,先天性：法魯氏四聯(lián)征 、肺動(dòng)脈瓣狹窄。后天性：風(fēng)濕性心臟病,大量心包積

3、液擠壓心前區(qū)使之飽滿,佝僂病性胸廓,3、心尖搏動(dòng)(Apical impulse),定義 位置正常心尖搏動(dòng) 范圍,,左鎖骨中線5肋間內(nèi)0.5~1cm,2.0~2.5cm,心尖搏動(dòng)改變 ——心尖搏動(dòng)位置改變,移位,生理性,病理性,,,體位改變胖瘦小兒妊娠,心 臟 原

4、因：右心室擴(kuò)大 左心室擴(kuò)大 雙心室擴(kuò)大心臟外原因：肺或胸腔變 腹部病變,——心尖搏動(dòng)強(qiáng)度范圍改變,生理性減弱 病理性 生理性增強(qiáng) 病理性,,,,,肥胖、肋間狹窄乳房遮蓋,各種心肌病變，積液、積氣；肺

5、氣腫,胸壁薄、運(yùn)動(dòng),,發(fā)熱、甲亢左心室肥大,,--負(fù)性心尖搏動(dòng) ( Inward impulse ）,概念：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷。意義：心包與周圍組織的粘連，如 粘連性心包炎；重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。,4、心前區(qū)異常搏動(dòng)Abnormal Impulse,胸骨左緣３－４肋間右心室肥大(right ventricular hyper

6、trophy)劍突下搏動(dòng)right ventricular hypertrophy 、肺氣腫(emphysema)腹主動(dòng)脈瘤—鑒別右心室肥厚心底部胸骨左緣２肋間—肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張.胸骨右緣２肋間—升主動(dòng)脈擴(kuò)張、升主動(dòng)脈瘤.,心臟的觸診Palpation,補(bǔ)充驗(yàn)證視診所見檢查心尖搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感可以確定心臟處于收縮期 (systolic period)或舒張期 (diastolic period)用右手全手

7、掌、小魚際肌及示、中、環(huán)指指腹進(jìn)行觸診,1、心尖搏動(dòng)及其他搏動(dòng)（ Apex and Other Impulse）,正常情況位置同上，可觸及或不可觸及異常情況抬舉性搏動(dòng)：見于左心室肥大 (left ventricular pertrophy)是左心室肥大的可靠體征其他搏動(dòng)同前心臟搏動(dòng)與腹主動(dòng)脈搏動(dòng)的鑒別,2、震 顫（ Thrill ）,定義 觸診時(shí)感到的一種細(xì)微顫動(dòng) 為器質(zhì)性心臟病的體征之一產(chǎn)生機(jī)制 血流經(jīng)

8、過狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜口、異常通道流到寬廣 部位而產(chǎn)生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震動(dòng)傳 到胸壁所致。 一般與病變程度呈正比關(guān)系（過分嚴(yán)重時(shí)減弱） 影響因素 聲音頻率：有震顫一定有雜音，有雜音不一定有震顫。 心臟與胸壁的距離,心前區(qū)震顫的意義,3、心包摩擦感,定義 心包臟壁兩層摩擦產(chǎn)生的震動(dòng)，傳到胸壁。機(jī)理 心包炎時(shí)，纖維素滲出，臟、壁二層粗糙，摩擦而產(chǎn)生震動(dòng)。 意義 各種心包炎(peric

9、arditis)觸診部位 心前區(qū)或胸骨左緣3、4肋間。收縮期、舒張期皆可觸及。前傾坐位、 呼氣末明顯。心包積液(pericardiol effusion)增多時(shí)消失。,叩診（ Percussion）,叩診方法 叩診順序 正常心濁音界,間接叩診法,左側(cè):心搏外2~3cm 由外向內(nèi) 由下向上 逐一至二肋間右側(cè):肝上界上一肋間 由外向內(nèi) 二肋間,,,,,,1、心界各部分組成,左界： 2肋間處：肺動(dòng)脈段

10、 3肋間處；左心耳 4、5肋間為左心室 右界： 2肋間處：升主動(dòng)脈和上腔靜脈 3肋間以下為右心房 心底部 2肋間以上為心底部 主動(dòng)脈到左心室之間為心腰部 心尖部由左室構(gòu)成,2、心臟濁音界的改變心臟病變,左心室擴(kuò)大：心界向左下擴(kuò)大，心腰部明顯凹陷，形似靴型。右心室擴(kuò)大：心界向左擴(kuò)大，也可向右擴(kuò)大，但不向下擴(kuò)大。雙心室擴(kuò)大：向兩側(cè)及左下擴(kuò)大，又稱“普大心”。左心房增大及肺動(dòng)脈段擴(kuò)張：心腰飽滿、膨隆，稱謂“梨形心”。

11、心包積液：心界雙側(cè)擴(kuò)大，隨體位而變化。,也稱謂“主動(dòng)脈型心”或“靴形心”。見于高心病、主動(dòng)脈瓣狹窄。,見于肺心病、二尖瓣狹窄。,擴(kuò)張型心肌病、全心衰。,二尖瓣狹窄,各種心包炎,心 外 因 素,氣胸(pneumothorax)及胸腔積液(pleural effusion)：患側(cè)心界叩不出；健側(cè)擴(kuò)大。胸膜增厚與肺不張，心界移向患側(cè)。肺氣腫(emphysema)：心臟濁音界縮小腹腔巨大腫瘤或腹水：心臟上移成橫位，濁音界擴(kuò)大。胸腔內(nèi)有

12、實(shí)性病變：患側(cè)心界叩不出,返 回,返 回,返 回,心 臟 聽 診,HEART AUSCULATION,心 臟 聽 診,心臟瓣膜聽診區(qū) 聽診順序 聽診內(nèi)容,,,,心尖區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣1、2區(qū) 三尖瓣區(qū),,,,心率心律心音額外心音心臟雜音心包摩檫音,1、心率、心律Heart Rate and Cardiac Rhythm,心率 心律,心動(dòng)過速: 成人＞100次/分

13、 兒童＞150次/分心動(dòng)過緩: 心率＜60次/分,竇性心律不齊sinus arrhythmia期前收縮premature beat心房纖顫atrial fibrillation,心 律 改 變,竇性心律不齊期前收縮心房纖顫,提前出現(xiàn)一次心跳，其后有代償間歇。頻發(fā)＞6次/分，偶發(fā)＜6次/分；二聯(lián)律；三聯(lián)律等。,三個(gè)不均一心律絕對(duì)不齊；第一心音強(qiáng)弱不一；脈搏短絀（pulse def

14、icit）,,,2、心 音(Cardiac Sound),心音：正常心臟在收縮、舒張時(shí)產(chǎn)生的聲音。心臟舒、縮產(chǎn)生四個(gè)心音，分別為第一（S1）、第二（S2）、第三（S3）和第四心音（S4 ）。正常成人一般聽到2個(gè)心音S1 、 S2 ，兒童青少年可聽到S3， S4 特弱而不可聞及。若聞及S4則為病理性,(一)第 一 心 音,第一心音標(biāo)志著心室收縮，收縮期開始產(chǎn)生機(jī)理二、三尖瓣關(guān)閉，瓣葉震動(dòng)*—主要原因半月瓣開放及心肌收縮產(chǎn)生震動(dòng)

15、血流沖擊心室壁和血管壁產(chǎn)生震動(dòng)特點(diǎn)低調(diào)、較響、時(shí)間長(zhǎng)（0.1s）、性質(zhì)鈍、與心尖搏動(dòng)同時(shí)、心尖部最清楚。,,（二）第二心音,標(biāo)志著舒張期的開始產(chǎn)生機(jī)理主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉引起的震動(dòng)，因不同步而形成二個(gè)成分A2及 P2 —主要原因房室瓣開放及腱索引起的震動(dòng)血流沖擊特點(diǎn)調(diào)高、強(qiáng)度低、性質(zhì)鈍、時(shí)間短(0.08)、出現(xiàn)于心臟搏動(dòng)之后、心底部清楚。,,S1與S2 的區(qū)別,S1強(qiáng)、鈍、低，S1心尖部最響S1與心臟搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)S2距

16、離S1比下一個(gè)周期的S1距離短,S1,S2,,S1,S2,,,,,舒張期,收縮期,收縮期,正常S1、S2聽診口訣,第一心音低而長(zhǎng)，心尖部位最響亮，一二之間間隔短，心尖搏動(dòng)同時(shí)相；第二心音高而亮，心底部位最響亮，二一之間間隔長(zhǎng)，心尖搏動(dòng)反時(shí)相,(三)、第 三 心 音,出現(xiàn)于舒張?jiān)缙?，第二心音之后機(jī)理舒張?jiān)缙?，心室快速充盈，血流沖擊心室壁、腱索引起的振動(dòng)。特點(diǎn) 調(diào)低、強(qiáng)度弱、性質(zhì)鈍、時(shí)間短（0.04s），心尖部及內(nèi)上方

17、清楚（呼氣末）意義少、兒可聞及，成人聽不見。,圖 例,S1,S2,S1,S2,,,S3,,(四)、第四心音,出現(xiàn)于舒張晚期（收縮期前），位于第一心音前。機(jī)理：心房收縮使房室瓣緊張而振動(dòng)。特點(diǎn)低調(diào)、很弱，在 S1之前，心尖部及內(nèi)上方清楚。意義：正常人聽不見此音,圖 例,S1,S2,S1,S2,,,S4,,3、心音的改變及意義（一）第一心音強(qiáng)度改變,增強(qiáng) 二尖瓣狹窄(二尖瓣狹窄)：二尖瓣葉位置低，振動(dòng)幅度大；心室收縮時(shí)

18、間短，關(guān)閉速度快。 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)的“大炮音”(cannon sound) 短P-R間期 減弱 二尖瓣關(guān)閉不全 P-R延長(zhǎng) 心肌損害強(qiáng)弱不等　心房顫動(dòng)和完全性房室傳導(dǎo)組滯,,,（二）第二心音強(qiáng)度改變,第二心音的二個(gè)成分為A2、P2增強(qiáng)A2增強(qiáng)：見于高血壓病、主動(dòng)脈硬化。P2增強(qiáng)：見于肺動(dòng)脈壓升高，如肺心病、 二尖瓣狹窄、室間隔缺損。減弱A2減弱：見于主動(dòng)脈內(nèi)壓降低，如二尖瓣狹窄.

19、P2減弱: 見于肺動(dòng)脈壓減低，如肺動(dòng)脈瓣狹窄。,,,（三）心 音 分 裂(splitting of heart sound),概念二尖瓣與三尖瓣、主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉不同步。因此，S1 有二個(gè)成分，即M 、 T成分；S2亦然，即A、P成分。因兩個(gè)成分距離很近，故聽診為一個(gè)音。但某些情況下，兩個(gè)成分距離增加就將一個(gè)心音聽為兩個(gè)成分，稱為心音分裂。包括S1、S2分裂。,,,,,,,,,,M,T,A,P,(１) 第一心音

20、分裂,當(dāng)左右心室收縮明顯不同步時(shí)出現(xiàn)（電、機(jī)械活動(dòng)），三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣。 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（電活動(dòng)延遲） 二尖瓣狹窄、右心衰竭（機(jī)械活動(dòng)延遲）,,,,,,,,,,M,T,,(２) 第二心音分裂,第二心音中A、P成分距離增加，它分為四種類型： 生理性分裂 通常分裂 固定性分裂 反常分裂（逆分裂）,１）生 理 性 分 裂 (physiologic splitting),正常人于吸氣末聞及的S2分裂原因

21、：吸氣末，回心血量增加，右心射血時(shí)間延長(zhǎng)。,,２）通常分裂（general splitting),最常見的類型A、P分裂但次序未變見于：右室射血時(shí)間延長(zhǎng)，左室射血時(shí)間縮短,二尖瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄,mitral insufficiency室間隔缺損,,３）固定分裂（fixed splitting）,第二心音分裂不受呼吸的影響，分裂時(shí)距固定。見于房間隔缺損,,４）逆分裂（reversed splitting),主動(dòng)

22、脈瓣關(guān)閉遲與肺動(dòng)脈瓣，即P成分在前， A成分在后。 吸氣消失，呼氣變寬 見于:主動(dòng)脈射血受阻：主動(dòng)脈瓣狹窄 ,重度高血壓完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,,,,,,,,,,A,P,A,P,,4、額外心音(extra cardiac sound),指在原有心音以外新出現(xiàn)的病理性心音。或言之，正常心臟不出現(xiàn)的雜音，而在病理狀態(tài)下新出現(xiàn)的心音?？沙霈F(xiàn)于收縮期、舒張期?？沙霈F(xiàn)一個(gè)音，與原S1、 S2構(gòu)成三音律

23、 (triple rhythm)；也可以出現(xiàn)二個(gè)音，與原S1、 S2構(gòu)成四音律(quadruple rhythm)。,額外心音,病理性第三心音,第四心音,開瓣音,心包叩擊音,其他,奔馬律,,,,,,,收縮期,舒張期,,,喀喇音,,（一）舒張期額外心音,1)、奔馬律 (gallop rhythm)：S1、 S2與額外心音（常見病理性的S3或S4）所構(gòu)成的三音律、或四音律，在心率>100次/分時(shí)，極似跑馬蹄聲，故

24、名。它是心肌嚴(yán)重受損的體征。分為舒張?jiān)缙凇⑹鎻埻砥诒捡R律。,S1,,S2,S1,S2,,S3,奔馬律,,,,,,,S4,,,,,奔馬律,舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiastolic gallop),又稱為第三心音奔馬律，或室性奔馬律，它是由S1 、S2 、病理性S3構(gòu)成。產(chǎn)生機(jī)制 心室容量負(fù)荷過重，心肌的順應(yīng)性降 低。當(dāng)血液快速充盈時(shí)，引起室壁震動(dòng) 而產(chǎn)生。與生理性S3形成機(jī)制相似。,聽診特點(diǎn) 調(diào)低、強(qiáng)度弱、S2

25、之后出現(xiàn)，心尖部最 響，呼氣末清楚。臨床意義 心臟容量負(fù)荷過重，心室功能低下，心肌損 害嚴(yán)重。經(jīng)過治療心功能好轉(zhuǎn)時(shí)，奔馬律可 以消失。見于心肌梗塞、心肌病、心肌炎、 高心病等。左、右心室皆可產(chǎn)生，以左室性奔馬律為多。,,奔馬律與生理性S3的區(qū)別,奔馬律見于器質(zhì)性心臟?。欢鳶3見于青 少年。 奔馬律一般心率大于100次/分；S3<100 次/分。 奔馬律不受體位影

26、響。 S3距離S2近，調(diào)低；奔馬律的三個(gè)音間隔距離大致相等。,舒張晚期奔馬律(late diastolic gallop),稱為收縮期前奔馬律，第四心音奔馬律或房性 奔馬律。由S4、S1、S2構(gòu)成，發(fā)生于舒張晚期 （收縮期前）。形成機(jī)制 心房收縮音。舒張末期心室內(nèi)壓高（壓力負(fù)荷 重），順應(yīng)性 差，心房必須用力收縮而形成。聽診特點(diǎn) 調(diào)低、強(qiáng)度弱、S1近，心尖部及內(nèi)上方最響，呼氣 末清楚。臨床意義

27、 反映了心室壓力負(fù)荷過重，心室順應(yīng)性差，常見于能夠引起心室肥厚的疾病。如高血壓性心臟病、肥厚性心肌病、主動(dòng)脈辦關(guān)閉不全。也見于心肌損害性疾病，如冠心病、心肌病。,,重疊性奔馬律(summation gallop),當(dāng)?shù)谌囊舯捡R律和第四心音奔馬律同時(shí)存在時(shí)，形成四音律，稱為“火車頭”奔馬律。當(dāng)心率快到一定值時(shí)，S3、S4重疊在一起，稱為重疊性奔馬律。見于心力衰竭伴心動(dòng)過速時(shí)。,,,,,,,,S1,S2,S3,S4,,,S1,S2,

28、,2)、開瓣音(opening snap),又稱為二尖瓣開放拍擊音。產(chǎn)生機(jī)制 舒張?jiān)缙冢鲝淖蠓窟M(jìn)入左室，彈性良好的二尖瓣因瓣膜 周圍粘連， 開放突然中止，瓣葉形成張帆樣改變而出現(xiàn)的震動(dòng)，即拍擊音。聽診特點(diǎn)高調(diào)、歷時(shí)短，清脆，心尖及內(nèi)側(cè)清楚，呼氣末增強(qiáng)。臨床意義見于二尖瓣狹窄。它提示二尖瓣葉彈性、活動(dòng)良好。若瓣葉彈性差或合并二尖瓣關(guān)閉不全，此音消失。是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考條件

29、．,,3)、心包叩擊音(pericardial knock),在縮窄性心包炎時(shí)，S2后出現(xiàn)的一個(gè)短促附加心音。 形成機(jī)理心包增厚、粘連限制舒張。在快速充盈期，心室舒張突然停止，心室壁震動(dòng)產(chǎn)生。 聽診特點(diǎn)整個(gè)心前區(qū)皆可聞及。 臨床意義縮窄性心包炎，心包增厚、粘連。,（二）收縮期額外心音,又稱為收縮期喀喇音，它有收縮早期和收縮中晚期之分。,,S1,,,S1,,,,雜音,S2,,,,雜音,S2,1)、收縮早期喀喇音（噴射音）e

30、arly systolic ejection sound,形成機(jī)制 出現(xiàn)于收縮早期 主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)壓高或擴(kuò)張，心室射血時(shí)突 發(fā)震動(dòng)； 其瓣膜狹窄時(shí)，心室射血引起瓣膜凸起而震動(dòng)。臨床意義 見于主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血 壓；肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄。,主A,肺A,2)、收縮中、晚期喀喇音mid and late systolic lick,形成機(jī)制出現(xiàn)于收縮中晚期因腱索、乳頭肌病變，二

31、尖瓣在收縮期凸入左心房，二尖瓣被拉緊，引起“張帆樣”改變，產(chǎn)生喀喇音?！獍昝摯埂Ｃ摯沟亩獍戤a(chǎn)生關(guān)閉不全，血液流入左心房，產(chǎn)生收縮晚期雜音?？偡Q為二尖瓣脫垂綜合征。,,5、心 臟 雜 音,心臟雜音Cardiac Murmurs的概念指心音、額外心音以外的異常聲音。它來(lái)自心壁、血管壁的震動(dòng)特點(diǎn)：性質(zhì)特殊持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可以遮蓋心音對(duì)疾病診斷有重要意義,雜音形成的機(jī)制,正常血流在血管內(nèi)為層流狀態(tài)，不產(chǎn)生雜音。產(chǎn)生原因血流加

32、速管徑改變 導(dǎo)致血流成湍流，產(chǎn)生雜音。血液性質(zhì),,血 流 速 度,各種液體有一個(gè)臨界速度（常數(shù)Re），超過這一速度時(shí)，液體就變?yōu)橥牧鳌＠字Z常數(shù)Re=RDV/γ。R—血管半徑；V—血流速度；D—密度；γ—粘度系數(shù)。,V （血流速度快） ，Re ，產(chǎn)生湍流。液體粘度減低，越容易形成湍流；則γ ，Re 。故貧血者易有雜音。,,,,,,通道狹窄,關(guān)閉不全,異常通道和漂浮物以及大血管瘤樣擴(kuò)張,雜音聽診要點(diǎn)

33、,最響部位與傳導(dǎo)方向每一種瓣膜病都有其雜音最響部位。該部位主要與該瓣膜的損害、和血流方向有關(guān)。例如二尖瓣狹窄：二尖瓣區(qū)最響 主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣區(qū)最響 室間隔缺損：胸骨左緣３、４肋間雜音一般沿著血流方向傳導(dǎo)。不同疾病傳導(dǎo)方向不一樣。例如二尖瓣關(guān)閉不全：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。二尖瓣狹窄：局限，不傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：向心尖部，或沿胸骨下傳。主動(dòng)脈瓣狹窄：向頸部傳導(dǎo),時(shí) 期,根據(jù)其在心動(dòng)周期的時(shí)相，分

34、為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。前兩者又分為早、中、晚期。意義：不同時(shí)期的雜音反映不同的疾病例如 二尖瓣關(guān)閉不全：心尖部，全收縮期。 二尖瓣狹窄：心尖部，舒張中、晚期。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣區(qū)，舒張?jiān)缙凇?主動(dòng)脈瓣狹窄：主動(dòng)脈瓣區(qū)，收縮中期。,性 質(zhì)（1）,雜音性質(zhì),,,柔和/粗糙的程度,人們共知的聲音來(lái)形容,,,雜音粗糙雜音柔和,吹風(fēng)樣雷鳴樣嘆氣樣機(jī)器樣,指雜音的頻率不同而表現(xiàn)的音色音調(diào)不

35、同。,性 質(zhì)（2）,不同病變有不同的雜音性質(zhì)。不同性質(zhì)的雜音具有不同的臨床意義。雜音性質(zhì)粗糙常為器質(zhì)性雜音；而性質(zhì)柔和常為功能性雜音。例如： 二尖瓣關(guān)閉不全：心尖部，全收縮期，吹風(fēng)樣。 二尖瓣狹窄：心尖部，舒張中、晚期，雷鳴樣（隆隆樣）。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣區(qū)，舒張?jiān)缙冢瑖@氣樣（潑水樣）。,雜音強(qiáng)度與形態(tài),強(qiáng)度：雜音的響度變化影響因素：狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮力強(qiáng)度分級(jí)：雜音形態(tài)：用心

36、音圖來(lái)記錄雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律所構(gòu)成的聲波形態(tài)。常見類型：,根據(jù)Levine分級(jí)法將收縮期雜音分為6級(jí)（P155)。舒張期雜音不分級(jí)。記錄法：2/6級(jí)；3/6級(jí)意義：雜音≤2/6級(jí)，常為功能性雜音；≥3/6級(jí)，為器質(zhì)性雜音。,遞增型：二尖瓣狹窄遞減型：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全遞增遞減型：主動(dòng)脈瓣狹窄一貫型：二尖瓣關(guān)閉不全,體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的影響,體位例如呼吸影響運(yùn)動(dòng),某些雜音與體位有關(guān)，原因是使病變部位或血流更靠近體表；或影響了

37、回心血量。,二尖瓣狹窄 左側(cè)臥位清楚主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：前傾坐位清楚由臥位變?yōu)檎玖⑽粫r(shí)，雜音減弱。,呼吸影響了左右心的回心血量，從而影響雜音的強(qiáng)度。如深吸氣，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣的雜音增強(qiáng)；深呼氣時(shí)，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雜音增強(qiáng)。,血流加速，雜音增強(qiáng)。,雜 音 描 述 舉 例,二尖瓣狹窄：心尖部舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強(qiáng)。二尖瓣關(guān)閉不全：心尖部 全收縮期3/6級(jí) 吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，

38、左側(cè)臥位呼氣末加強(qiáng)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣區(qū) 舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)，前傾坐位呼氣末增強(qiáng)。,雜音的臨床意義,1、雜音與心臟病的關(guān)系心臟病可以產(chǎn)生雜音有心臟病未必有雜音有雜音未必有心臟病,2、功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別,功能性雜音： 產(chǎn)生雜音處無(wú)器質(zhì)性病變。器質(zhì)性雜音： 產(chǎn)生雜音處有器質(zhì)性病變。相對(duì)性雜音： 在疾病影響下，心室擴(kuò)張、瓣環(huán)擴(kuò)大，

39、 引起瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全，稱為相對(duì) 性狹窄或關(guān)閉不全，因此產(chǎn)生的雜音為相對(duì)性 雜音。,收縮期雜音的臨床意義,舒張期雜音臨床意義,心 包 摩 擦 音Pericardial Friction Sound,心包炎癥，臟、壁二層增厚、粗糙磨擦產(chǎn)生。特點(diǎn)粗糙、搔抓樣；心前區(qū)皆可聞及前傾坐位更清楚 意義各種心包炎,,血 管 檢 查,脈搏血壓血管雜音周圍血管征,脈 搏 檢 查,脈率脈律

40、緊張度和動(dòng)脈壁狀態(tài)強(qiáng)弱脈波,脈搏短絀Pulse deficit,脫落脈Dropped pulse,洪脈細(xì)脈,水沖脈 water hammer pulse 遲脈 pulse tardus 重搏脈 dicrotic pulse 交替脈 pulsus alternans奇脈paradoxical pulse無(wú)脈pulseless,血 壓,測(cè)量方法血壓標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)(ABMP) ambular

41、y blood pressure monitoring,WHO/ISH關(guān)于高血壓的定義和分類1999,24小時(shí)平均血壓＜130/80mmHg白晝平均＜135/85mmHg夜間平均＜125/75mmHg上午高峰:8am~10am下午高峰:4pm~6pm正常晝夜節(jié)律:夜間血壓較白晝血壓下降10%,血管雜音及周圍血管怔,靜脈雜音血管雜音 動(dòng)脈雜音周圍血管怔,,無(wú)害雜音肝硬化,甲亢大動(dòng)

42、脈炎腎A狹窄動(dòng)靜脈,槍擊音pistol shot soundDuroziez雙重雜音毛細(xì)血管搏動(dòng)征capillary pulsation,循環(huán)系統(tǒng)常見疾病主要癥狀和體征,二尖瓣狹窄 二尖瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 心包積液,正常心律,第4心音,期前收縮,第3心音,第1心音增強(qiáng),第2心音減弱,第2心音增強(qiáng),第1心音減弱,第1心音分裂,第2心音生理性分裂,第2心音通常分裂,第2心音固定分裂,第2心音逆