下肢血管超聲規(guī)范檢查與診斷

1、,下肢血管疾病超聲規(guī)范　　　　檢查與診斷 贛州市人民醫(yī)院　　　　　南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院 黃 志 平,,DSA顯示下肢動(dòng)脈效果圖,,3 D-CE-MRA顯示下肢動(dòng)脈效果圖,,MSCTA顯示下肢動(dòng)脈效果圖,,,,,,,動(dòng)脈是由心室發(fā)出的血管。動(dòng)脈就象大樹(shù)根，在下行中不斷分支，愈分愈細(xì)，最后移行為毛細(xì)血管。動(dòng)脈

2、管壁較厚，平滑肌較發(fā)達(dá)，彈力纖維較多，可隨心臟的收縮與舒張而明顯的搏動(dòng)?！　≌?dòng)脈三層膜結(jié)構(gòu)：外膜、內(nèi)中膜（IMT）、內(nèi)膜。,一、正常下肢動(dòng)脈壁,二、下肢動(dòng)脈解剖,靜脈是將血液導(dǎo)回到心臟的血管。靜脈就象大樹(shù)尖，起于毛細(xì)血管，由小支逐級(jí)匯合成大支，管徑逐漸變粗，最后止于右心房。　　下肢靜脈低于心臟平面，管壁薄，受重力影響較大，所以腔內(nèi)有靜脈瓣，可防止血液倒流，利于靜脈血向心回流。,三、正常下肢靜脈壁,三、正常下肢靜脈壁,四、下肢靜脈

3、解剖,,檢查順序：按血管走行檢查；先橫切后縱切；先黑白后彩色； 二維 彩色血流顯像 頻譜。靜脈檢查壓一壓，不能壓癟為血栓；懷疑靜脈瓣功能不全：應(yīng)用乏氏試驗(yàn)及擠壓試驗(yàn)。,五、超聲檢查方法,五、超聲檢查方法,檢查體位：下肢動(dòng)脈：仰臥位，受檢的腿略外展、外旋，膝關(guān)節(jié)稍彎曲，呈現(xiàn)“蛙腿位”。俯臥、側(cè)臥多用于腘動(dòng)脈等。下肢靜脈：檢查股靜脈時(shí)，可用 坐位或床頭抬高30度（頭高腳低 位），大腿輕度外旋，使下肢靜

4、 脈充盈。檢查腘動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端靜 脈時(shí)，最好用站立位，主要也是 讓下肢靜脈充盈，容易檢查。,六、下肢動(dòng)脈超聲檢查與頻譜,下肢動(dòng)脈檢查： 主要包括髂外動(dòng)脈、股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、足背動(dòng)脈。 中英文對(duì)照 髂外動(dòng)脈 External Iliac Artery EIA 股總動(dòng)脈 Commone femoral artery C

5、FA 股淺動(dòng)脈 Superficial femoral artery SFA 股深動(dòng)脈 Deep femoral artery DFA 腘動(dòng)脈 Popliteal artery POA 脛前動(dòng)脈 Anterior tibial artery ATA 脛后動(dòng)脈 Posterior tibial

6、 artery, PTA 腓動(dòng)脈 Peroneal artery PA 足背動(dòng)脈 Dorsalis pedis artery DPA,髂外動(dòng)脈　探頭放在腹股溝上方，從股總動(dòng)脈向上追查，探頭立直一點(diǎn)，向上慢慢再向內(nèi)、下傾斜，找到髂外動(dòng)脈。,六、下肢動(dòng)脈超聲檢查與頻譜,六、下肢動(dòng)脈超聲檢查與頻譜,髂外動(dòng)脈測(cè)量：髂外動(dòng)脈在腹股溝韌帶上方測(cè)量。,六、下

7、肢動(dòng)脈超聲檢查與頻譜,髂外動(dòng)脈頻譜： 呈三相型，收縮期正向尖峰曲線，舒張期快速下降成反向曲線，頻帶窄，有頻窗。 髂外動(dòng)脈正常值： 內(nèi)徑（mm） 7.9土1.3 內(nèi)中膜厚（IMT)（mm） 0.9土0.1 收縮期峰值流速（cm/s） 99土22,六、下肢動(dòng)脈超聲檢查與頻譜,股總動(dòng)脈從腹股溝韌帶以下，到股淺動(dòng)脈和股深動(dòng)脈分叉水平以上為股總動(dòng)脈。在腹股溝韌帶下方先橫切，找到股總動(dòng)脈。,六、下肢動(dòng)脈超聲檢查與頻譜

8、,病人仰臥位，受檢的腿略外展、外旋，膝關(guān)節(jié)稍彎曲，呈現(xiàn)“蛙腿位”。,六、下肢動(dòng)脈超聲檢查與頻譜,橫切找到股總動(dòng)脈后，再在此基礎(chǔ)上縱切顯示長(zhǎng)軸。,六、下肢動(dòng)脈超聲檢查與頻譜,股總動(dòng)脈頻譜：呈三相型，收縮期向上尖峰，舒張?jiān)缙诜聪蜓?，舒張中晚期又轉(zhuǎn)為正向小波。股總動(dòng)脈正常值：內(nèi)徑（mm）徑 8.2土1.4 內(nèi)中膜厚（IMT）（mm） 0.8土0.1收縮期峰值流速 （cm/s） 90-140舒張期反向流速峰值（cm/s）3

9、0-50,六、下肢動(dòng)脈超聲檢查與頻譜,股淺動(dòng)脈：探頭沿著股總動(dòng)脈長(zhǎng)軸向下掃查。在下方的股淺和股深動(dòng)脈分叉處，顯示股淺動(dòng)脈的起始端，沿其下方約1.0cm處，作為測(cè)量股淺動(dòng)脈近段部位。再向下掃查到股內(nèi)側(cè)內(nèi)收肌群處，作為測(cè)量股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)段部位。,六、下肢動(dòng)脈超聲檢查與頻譜,六、下肢動(dòng)脈超聲檢查與頻譜,六、下肢動(dòng)脈超聲檢查與頻譜,六、下肢動(dòng)脈超聲檢查與頻譜,股淺動(dòng)脈頻譜：多普勒流速曲線呈三相波型，（相同于股總動(dòng)脈頻譜）。股淺動(dòng)脈正

10、常值：　　　　　內(nèi)徑　　內(nèi)中膜厚（IMT） 　 收縮期　　　　　舒張期　　　　　　　　　　　　　　　　　　峰值流速　　　反向流速峰值　　　?。╩m） 　?。╩m） 　　　　?。╟m/s） （cm/s）SFA近段 6.0土1.1 0.8土0.1 70-110 25-45SFA遠(yuǎn)段 5.4土1.1 0.7土0.1 70-110 25

11、-45,在大腿內(nèi)側(cè)中、下１/３的股淺動(dòng)脈，走行在內(nèi)收肌管內(nèi)，被大腿肌肉覆蓋，圖像的清晰程序?qū)⑹艿接绊憽Ｍ瑫r(shí)，該段動(dòng)脈走行彎曲并受肌腱、肌肉的機(jī)械性壓迫，是容易形成狹窄等病變的常見(jiàn)部位，因此該部位動(dòng)脈的檢查更須認(rèn)真仔細(xì)。仰臥位從上到下、俯臥位從下到上探查。,六、下肢動(dòng)脈超聲檢查與頻譜,股深動(dòng)脈：探頭沿著股總動(dòng)脈長(zhǎng)軸向下掃查。在下方的股淺和股深動(dòng)脈分叉處，顯示股深動(dòng)脈的起始端。沿其下方約1.0cm處，作為測(cè)量股深動(dòng)脈部位。,六、下肢動(dòng)

12、脈超聲檢查與頻譜,腘動(dòng)脈：,六、下肢動(dòng)脈超聲檢查與頻譜,六、下肢動(dòng)脈超聲檢查與頻譜,腘動(dòng)脈頻譜：多普勒流速曲線呈三相波型，（相同于股總動(dòng)脈頻譜）。腘動(dòng)脈正常值： 內(nèi)徑 　　內(nèi)中膜厚（IMT） 收縮期 　　舒張期 （mm） ?。╩m） 　 　峰值流速（cm/s）　反向流速峰（cm/s） 5.2土1.1 0.7土0.1 　　50-80 　　 20-40,六、下肢動(dòng)脈超聲檢

13、查與頻譜,脛前、后動(dòng)脈：　探頭在膝下脛骨的前方，小腿前外側(cè)掃查脛前動(dòng)脈。 探頭在脛骨中段，小腿前內(nèi)側(cè)掃查脛后動(dòng)脈。遠(yuǎn)端位置表淺，在跟腱與內(nèi)踝間探查。 　脛動(dòng)脈顯示困難時(shí)，可以用彩色和能量多普勒觀察。,六、下肢動(dòng)脈超聲檢查與頻譜,六、下肢動(dòng)脈超聲檢查與頻譜,脛后動(dòng)脈,六、下肢動(dòng)脈超聲檢查與頻譜,當(dāng)足背動(dòng)脈病變、管徑變細(xì)、血流速度減慢甚至無(wú)血流時(shí)，很難與足部肌腱等組織影像區(qū)別，此時(shí)應(yīng)通過(guò)伴行的靜脈對(duì)其定位，足背動(dòng)脈與足背靜

14、脈伴行或位于兩條足背靜脈之間。,下肢動(dòng)脈硬化性閉塞超聲表現(xiàn)：,二維圖像： 內(nèi)膜增厚、粥樣硬化斑塊形成、血栓形成、管腔狹窄、閉塞。多普勒超聲表現(xiàn)：　1、管腔內(nèi)無(wú)多普勒信號(hào)；　2、 上端血液流速減低或逆流；　3、下端呈低平甚至靜脈樣頻譜。,,病例1：男，64歲，　股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、　足背動(dòng)脈硬化性　血栓閉塞,病例2：男，42歲。左髂外動(dòng)脈外傷性內(nèi)膜挫傷并局限性血栓閉塞及閉塞以遠(yuǎn)血流情況。,病例2，左髂外動(dòng)脈病灶

15、切除血栓取出+髂外動(dòng)脈端端吻合術(shù)后1周：血栓消失，吻合口通暢，遠(yuǎn)端血流充盈良好，血流速度恢復(fù)正常。,病例3　男，60歲，下肢動(dòng)脈粥樣硬化性血栓閉塞RSFA、PA、DPA、　RSFV、PV血栓閉塞,病例3，腔內(nèi)溶栓后第3天： RSFA血栓消失;RPA 、DPA 、 RPV血栓仍存在。,病例3，腔內(nèi)溶栓后第10天：　RSFA、PA、DPA血栓消失；　RSFV、PV血栓大部分消失。,病例4：男，50歲。股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端粥樣硬化性血栓

16、閉塞。,病例4：股淺動(dòng)脈－膝下腘動(dòng)脈搭橋術(shù)后（自體大隱靜脈）,,病例5：男，18歲，左腘動(dòng)脈瘤并血栓形成、足背動(dòng)脈血栓栓塞。,病例5：腘動(dòng)脈瘤切除+自體大隱靜脈置換術(shù)后2周,動(dòng)脈狹窄病變部位頻譜特點(diǎn),頻譜形態(tài)失去正常的三相波群而呈單相，湍流樣的、頻譜邊緣不光滑、頻窗變小、頻帶增寬，收縮期最大流速增快。若多處出現(xiàn)節(jié)段狹窄，遠(yuǎn)端狹窄處可不出現(xiàn)上述頻譜。,動(dòng)脈狹窄處血流束變細(xì)、色彩變花、血流速度增快,動(dòng)脈血流頻譜的改變對(duì)推斷取樣點(diǎn)

17、近心端血管的狹窄是良好間接征象，舒張期反向血流消失或出現(xiàn)正向血流頻譜均提示近端血管狹窄。該優(yōu)勢(shì)是其他影像檢查無(wú)法比擬的。,正常DPA血流頻譜 近心端血管有狹窄的DPA異常血流頻譜,病變遠(yuǎn)端頻譜特點(diǎn),股淺動(dòng)脈不完全閉塞以遠(yuǎn)PA 、 DPA血流頻譜圖。,動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端阻塞樣頻譜特點(diǎn)：?jiǎn)蜗虿ㄐ?、波峰圓鈍、頻窗充填、加速時(shí)間延長(zhǎng)、反向血流消失、最大收縮期血流速度減低、靜脈樣頻譜。圖示重度狹窄以下的DPA血流頻譜表現(xiàn)。,動(dòng)脈狹窄程度的

18、判定,測(cè)定狹窄面積,七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜,七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜,1、下肢深靜脈： 下肢深靜脈與同名動(dòng)脈伴行，徑前、脛后靜脈和足背靜脈通常是兩條和同名動(dòng)脈伴行，故檢查部位相同于同名動(dòng)脈。 下肢深靜脈的內(nèi)徑大于伴隨的動(dòng)脈，但受外在壓力、呼吸等諸多因素影響，常規(guī)不測(cè)量?jī)?nèi)徑。 測(cè)量主要用于發(fā)現(xiàn)靜脈反流及反流程度，特別是在靜脈曲張或慢性靜脈瓣功能不全的患者。,股總靜脈在腹股溝處，橫切確定股靜脈（股靜脈在股動(dòng)脈

19、后斜內(nèi)側(cè)，探頭角度向內(nèi)傾斜）。股總靜脈比動(dòng)脈粗，稍加壓力管腔變小，然后轉(zhuǎn)動(dòng)探頭再縱切。,七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜,七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜,股總靜脈頻譜多普勒： 正常是隨呼吸運(yùn)動(dòng)變化的單相血流（向心血流）。,股總靜脈頻譜多普勒：正常:Valsalva試驗(yàn)股靜脈內(nèi)血流中斷，無(wú)血流信號(hào)，或者出現(xiàn) 極短暫的反流,小于0.5秒。異常:Valsalva試驗(yàn)靜脈瓣反流＞1.0秒,七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜,股淺靜脈在大

20、腿上1/3處，此靜脈在股淺動(dòng)脈后方顯示，同時(shí)可以探及股深靜脈。,七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜,腘靜脈探頭放在腘窩處。,脛后靜脈,七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜,2、下肢淺靜脈大隱靜脈——全身最長(zhǎng)的淺靜脈，起自足背靜脈網(wǎng)，自內(nèi)踝沿小腿和大腿內(nèi)側(cè)走行，在腹股溝韌帶下方約4cm處匯入股靜脈。,大隱靜脈及大隱靜脈瓣,七、下肢靜脈超聲檢查與頻譜,小隱靜脈,八、下肢靜脈超聲檢查注意問(wèn)題,與動(dòng)脈不同，靜脈管壁很薄，內(nèi)部的血流對(duì)管壁形成的壓力較

21、小，探頭加壓后，管腔就可壓癟或消失(壓閉試驗(yàn))。故手法要輕，切忌重壓。如果管腔內(nèi)徑明顯寬于伴行動(dòng)脈（大于2倍）并且不隨呼吸而變化，無(wú)壓縮性，要考慮血栓，特別是急性血栓。檢查深靜脈時(shí)，對(duì)小腿　有兩條同名靜脈與其同名　動(dòng)脈伴行，要防止遺漏　雙靜脈中某一條靜脈內(nèi)　的孤立血栓。,八、下肢靜脈超聲檢查注意問(wèn)題,懷疑靜脈瓣功能不全：應(yīng)用乏氏試驗(yàn)及擠壓試驗(yàn)。 ?乏氏法（Valsalva試驗(yàn)）是增加腹內(nèi)壓使靜脈血向遠(yuǎn)側(cè)肢體倒流。 方

22、法：深吸氣后屏氣。正常時(shí)，靜脈管腔血流突然中斷，其內(nèi)無(wú)血流信號(hào)或小于0.5s的短暫反流。這表明從檢查部位到胸部靜脈系統(tǒng)之間是通暢的。靜脈瓣功能不全時(shí)反流時(shí)間大于1s。,八、下肢靜脈超聲檢查注意問(wèn)題,?擠壓法： 　擠壓法是使遠(yuǎn)側(cè)靜脈血排空，快速放松，近側(cè)血向遠(yuǎn)側(cè)倒流?！?方法1 站立位，囑患者將被檢查下肢的大腳指用力后勾，然后放松，觀察頻譜改變。頻譜反流診斷同乏氏法。,八、下肢靜脈超聲檢查注意問(wèn)題,方法2： 醫(yī)生一手握

23、探頭掃查要檢查的下肢靜脈，另一手?jǐn)D壓被檢肢體的遠(yuǎn)端，此時(shí)看到彩色血流為蘭色；然后快速松開(kāi)擠壓肢體的手，如果停止擠壓時(shí)出現(xiàn)紅色血流，說(shuō)明有靜脈反流。,八、下肢靜脈超聲檢查注意事項(xiàng),下肢深靜脈血栓,深靜脈血栓形成（deep　venous　thrombosis,?。模郑裕┒x為急性深靜脈完全或不完全血栓性閉塞。是深靜脈系統(tǒng)最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的疾病。可引起肺動(dòng)脈栓塞和一系列繼發(fā)性改變特別是血栓后綜合征靜脈瓣功能不全，對(duì)患者肢體功能影響很大。深靜脈血

24、栓形成好發(fā)于下肢、盆部、下腔靜脈和頸靜脈，其中以下肢深靜脈最常見(jiàn)。,靜脈內(nèi)徑增寬、管腔內(nèi)充滿低回聲且加壓后不閉是急性靜脈血栓的特異性改變，血栓回聲隨病程改變而變化。,下肢深靜脈血栓,,急性血栓：2周以內(nèi)慢性血栓：6月以上,急性、慢性靜脈血栓術(shù)中所見(jiàn),,下肢深靜脈血栓溶栓　治療后再通深靜脈瓣功能不全,,,,深靜脈血栓治療后,小腿肌間靜脈血栓,小腿肌間靜脈血栓發(fā)生的部位是腓腸肌及比目魚(yú)肌的小靜脈叢，因其累及的靜脈細(xì)小，常不影響血液回流

25、，水腫表現(xiàn)不明顯，但常出現(xiàn)小腿酸脹、疼痛，往往被忽視。小腿肌間靜脈血栓形成后，若缺乏有效的治療，部分者可逐步發(fā)展成下肢深靜脈血栓，致使病情繼續(xù)惡化，甚至形成肺栓塞，發(fā)生率0-33%，早期診斷極其重要在髖、膝天節(jié)置換術(shù)后、剖宮產(chǎn)后發(fā)生率高。,小腿肌間靜脈急性血栓,小腿肌間靜脈血栓溶栓后,正常下肢深靜脈瓣功能:　單向活瓣,防止血液反流,,原發(fā)性深靜脈瓣功能不全（腘靜脈）,血栓性深靜脈瓣功能不全,下肢淺靜脈曲張,下肢淺靜脈血栓,大隱靜脈瓣

26、功能不全,小隱靜脈瓣功能不全,,九、下肢穿靜脈超聲檢查與頻譜,穿靜脈是連接下肢深靜脈與淺靜脈的靜脈血管，正常小腿穿靜脈中有瓣膜，保障血液從淺靜脈流往深靜脈，當(dāng)穿靜脈功能不全時(shí)， 深靜脈　的血液逆流向淺靜脈，產(chǎn)生或加重　淺靜脈曲張的程度，相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)　皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變以至于潰瘍等。,九、下肢穿靜脈超聲檢查與頻譜,１.  部位cockett I 組：距足底（13±1.0）cmII組：距足底（18

27、77;1.0）cmIII組：距足底（24±1.0）cm以cockett I 組穿靜脈為重點(diǎn)檢查對(duì)象,九、下肢穿靜脈超聲檢查與頻譜,3. 聲像圖表現(xiàn)：垂直或斜行穿越深筋膜和肌層連接于　　　深、淺靜脈間的無(wú)回聲管道。,4. 穿靜脈功能不全導(dǎo)致深靜脈血液向淺靜脈反流是靜脈性潰瘍的重要原因。5. 意義：超聲對(duì)病理性穿靜脈進(jìn)行體表定位標(biāo)志，有利于術(shù)中尋找并發(fā)現(xiàn)，對(duì)于節(jié)省手術(shù)時(shí)間及一次性結(jié)扎全部病理性穿靜脈，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)有重要意義

28、。,九、下肢穿靜脈超聲檢查與頻譜,６.檢查方法：在二維圖像下測(cè)量PVs內(nèi)徑，CDFI檢測(cè)其血流方向， PW測(cè)量其血流速度，同時(shí)做加壓釋放試驗(yàn)判斷該P(yáng)Vs有無(wú)反流，測(cè)量反流時(shí)間，并標(biāo)記其體表位置作為手術(shù)定位。　　7.診斷標(biāo)準(zhǔn) ①穿靜脈擴(kuò)張：直徑≥2mm；②穿靜脈功能不全（反流）：直徑≥2mm，同時(shí)出現(xiàn)加壓釋放實(shí)驗(yàn)反向血流持續(xù)時(shí)間 ＞ 0.5s。,,腓腸肌加壓釋放試驗(yàn)　　　檢查 PVs 血流情況　蘭色顯示PVs血流方向由淺入

29、深；　紅色顯示PVs血流方向由深入淺（反流), 雙向血流，形成“破風(fēng)箱”　效應(yīng)。,,圖1 垂直或斜行穿越深筋膜和肌層連接深、淺靜脈之間擴(kuò)張的PVs 二維聲像圖（測(cè)量?jī)?nèi)徑）?！D2 PVs血流頻譜圖，測(cè)量血流速度、反流時(shí)間?！D3 PVs體表定位（反映 PVs 分布、 數(shù)目)。,,圖1 PVs 擴(kuò)張：由淺入深的藍(lán)色血流信號(hào)，加壓釋放實(shí)驗(yàn)未見(jiàn)反流信號(hào)?！D2 PVs 功能不全：加壓釋放實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)

30、反流頻譜，反流時(shí)間 ﹥0.5 S。　圖3　平靜呼吸時(shí)功能不全的 PVs 持續(xù)性反流頻譜。,穿靜脈離斷內(nèi)窺情景圖,內(nèi)鏡筋膜下穿靜脈離斷術(shù) ( SEPS ) 手術(shù)示意圖,九、下肢穿靜脈超聲檢查與頻譜,8、結(jié)果與分析　功能不全的PVs多發(fā)生于小腿內(nèi)踝上方脛骨內(nèi)側(cè)緣2-15cm，以6-12cm分布最多，占66.0（387/586），此處為Cockett穿靜脈所在位置，也是潰瘍高發(fā)區(qū) ，這與臨床所見(jiàn)的皮膚潰瘍和營(yíng)養(yǎng)改變的好發(fā)部

31、位相一致。,九、下肢穿靜脈超聲檢查與頻譜,8、結(jié)果與分析　　PVs擴(kuò)張的數(shù)目、內(nèi)徑、血流速度、反流時(shí)間與患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行非參數(shù)spearman秩相關(guān)分析，結(jié)果PVs的數(shù)目、內(nèi)徑、血流速度和反流時(shí)間與臨床表現(xiàn)之間的相關(guān)系數(shù)分別為0.776 ，0.743 ，0.879 ，0.814，均呈正相關(guān)（P值均 < 0.001）。說(shuō)明隨小腿擴(kuò)張或功能不全PVs的數(shù)目增多、內(nèi)徑增寬、血流速度升高、反流時(shí)間越長(zhǎng)，患者臨床癥狀加重。,,臨