乳腺癌的x線診斷剖析

1、乳腺癌的x線診斷,乳腺癌,概述：乳腺癌是危害婦女健康的主要惡性腫瘤，全世界每年約有120萬女性發(fā)生乳腺癌，約有50萬死于乳腺癌。發(fā)病率在 國內(nèi)正呈逐漸上升趨勢，特別是30-54歲年齡組。發(fā)生乳腺癌的高危因素：月經(jīng)初潮 早；未育或第一胎生育年齡晚;絕經(jīng)期晚；行經(jīng)年限較長；以及經(jīng)濟、文化、生活水平較高的女性；有明顯家族遺傳趨勢等。,乳腺癌,組織學分類：乳腺癌的組織學分類比較復雜，目前多采用who的分類或全國乳腺病理分類研究協(xié)作組的分類法，

2、分三類： 1）非浸潤型癌：包括導管內(nèi)癌，小葉原位癌。 2）浸潤型癌：包括浸潤型導管癌、浸潤型小葉癌、粘液腺癌、髓樣癌、乳頭狀癌、腺樣囊性癌、大汗腺癌等。 3）乳頭paget?。ㄈ轭^濕疹樣癌）。,乳腺癌的臨床表現(xiàn),1.腫塊：是乳腺癌的最主要的癥狀和體征。乳房的無痛性腫塊常是患者就診的主要癥狀，腫塊呈圓形或不規(guī)則形，質地較硬，邊界不清，基底活動度差。但髓樣癌、小葉癌則較軟，粘液性癌較韌。髓樣癌

3、、粘液癌有時界較清楚。腫塊較小時，可以有一定的活動度，但與周圍軟組織一起活動。,乳腺癌的臨床表現(xiàn),2.乳頭異常：當癌瘤位于乳頭后方時，可有乳頭刺癢或異常感，大導管受累，可牽拉乳頭，造成乳頭指向改變，左右扭曲、上翹或回縮，最后導致乳頭固定。3.炎性表現(xiàn)：少數(shù)炎性乳腺癌臨床表現(xiàn)為廣泛紅、腫、熱、痛，腫塊不明顯，酷似妊娠哺乳期的急性乳腺炎。,乳腺癌的臨床表現(xiàn),4.皮膚改變：當癌瘤累及懸吊韌帶，使其縮短牽拉皮膚，造成皮膚局限性凹陷，形似酒窩，

4、稱為“酒窩征”，當皮膚受侵而水腫、增厚時，形成橘皮樣改變，進而導致皮膚破潰。,乳腺癌的臨床表現(xiàn),5.其他征象： a.疼痛：乳腺癌患者無疼痛或僅有輕微疼痛，性質多為鈍痛或隱痛。 b.乳頭溢液：乳腺癌溢液多為單側，單個乳管口，自發(fā)性，呈血性、漿液性、漿液血性、乳汁樣或水樣溢液。 c.轉移癥狀或體征：乳腺癌易發(fā)生淋巴結轉移，多位于腋下。并進而壓迫腋靜脈，導致患側上肢水腫。,乳腺癌的影像學表現(xiàn),主要征象： 致密腫塊影 局限性致

5、密浸潤影 惡性鈣化 毛刺,次要征象： 皮膚增厚或局限性凹陷 乳頭內(nèi)陷 漏斗征 導管征 彗星征 局部血運增加 晚期鄰近結構受侵腋下淋巴結及乳腺內(nèi)淋巴結腫大,乳腺癌的主要x線征象,1.致密腫塊影：是乳腺癌最常見、最基本X線征象，在臨床發(fā)現(xiàn)的乳腺癌中，85％～90％的病例有此征象。腫塊的形態(tài)：可呈團塊狀、星形、結節(jié)狀、 不規(guī)則形或分葉狀。以團塊影最常見，約占X線診斷乳腺癌的45％，星形影約占35％。腫塊的邊緣

6、表現(xiàn)為以下三種形式：①毛刺狀邊緣：這是大部分乳腺癌腫塊的X線表現(xiàn)，毛刺可長可短，可粗可細，較粗長的放射狀突出稱為“觸角”。系癌向周圍浸潤生長，病灶沿阻力最小處擴展所致。②模糊邊緣：邊緣呈磨砂玻璃狀樣改變。③光整邊緣：少數(shù)腫瘤邊緣較光整。有時癌瘤的大部分邊緣是清晰光整的，而一小部分邊緣模糊。腫塊的密度：一般腫塊的密度較乳腺腺體的密度高，這是因為癌腫出血、壞死、鈣化、含鐵血黃素沉著及纖維組織增生所致。較小的腫塊密度是一致的。腫塊較大時可

7、出現(xiàn)密度的不均，造成密度不均的病理基礎為腫塊中間質分布不均、中心壞死、邊緣部分實質增多、中央夾有正常乳腺組織等。腫塊大?。篨在線測得的腫塊大小較臨床上觸及的腫塊小，是診斷乳腺癌的可靠依據(jù)，這是因為觸診所及腫塊的大小，往往包括了癌腫周圍水腫、 炎性浸潤及纖維化部分。一般良性病變X線片的測量值符合或大于臨床觸及的腫塊。,乳腺癌的x線表現(xiàn),女，39歲，左乳外上捫及兩個腫物，界限不清，局部加壓顯示兩個不同形態(tài)腫物，手術：左乳浸潤性導管癌（多灶

8、）。2.5*2.0cm、1.2*1.0cm,乳腺癌的x線表現(xiàn),女，68歲，右乳腫物，查體質硬，活動度差。DR:不規(guī)則腫物，邊緣略模糊浸潤。皮膚廣泛增厚，腋下淋巴結腫大。手術：浸潤性導管癌，并腋下淋巴結轉移。,乳腺癌的x線表現(xiàn),女，59歲，右乳腫物，邊緣模糊浸潤，并少許毛刺。病理：乳腺癌。,乳腺癌的x線表現(xiàn),女，67歲，左乳外上腫物，邊界 不清，活動差。DR：腫物周圍明顯毛刺，左乳頭 贅生物，病理：左乳癌。,乳腺癌的x線表現(xiàn),女，51歲，

9、右乳腫物，邊界不清，活動差。DR：右乳內(nèi)下腫物，邊緣模糊浸潤。病理：浸潤性導管癌。,乳腺癌的x線表現(xiàn),女，70歲，DR：左乳內(nèi)下不規(guī)則腫物，邊緣模糊，見毛刺影。病理：左乳癌。,乳腺癌的x線表現(xiàn),女，53歲，DR：右乳中央?yún)^(qū)域斑片狀致密，內(nèi)側可見類圓形結節(jié)，乳暈區(qū)為中心性皮膚增厚，乳頭內(nèi)陷。病理:乳腺炎病乳腺癌（腫塊為癌灶）,乳腺癌的x線表現(xiàn),不同病人皆為高密度腫塊，邊緣模糊第一個腫物周圍可見毛刺，不同程度皮膚增厚，病理皆為乳腺癌。,乳腺

10、癌的x線表現(xiàn),女，46歲，不規(guī)則腫物，邊緣 可見毛刺征，手術：左乳癌。,乳腺癌的x線表現(xiàn),女，62歲，左乳癌術后一年，右乳發(fā)現(xiàn)小病灶，導絲定位手術，病理：右乳小癌灶。,乳腺癌的x線表現(xiàn),不規(guī)則腫物班多形性鈣化影，病理：浸潤性導管癌。,乳腺癌的x線表現(xiàn),右乳腺纖維瘤，左乳浸潤性導管癌。左乳腫物周圍可見毛刺，并密度明顯高于右側腫物。,乳腺癌的x線表現(xiàn),腫物周圍致密浸潤，邊緣模糊。病理：乳腺癌。,乳腺癌的x線表現(xiàn),女，42歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫物一周

11、，大小約5*4cm，質實，界不清，活動欠佳。DR：巨大分葉狀腫物，大部分邊緣清晰，部分邊緣顯示浸潤表現(xiàn)，病理：右乳粘液腺癌。,乳腺癌的主要x線征象,2.局限性致密浸潤及結構不良： 當乳腺某一個區(qū)域的密度異常增高，或兩側乳腺比較發(fā)現(xiàn)不對稱的較致密區(qū)域，即為局限性致密浸潤。此征象多為良性病變，如增生、慢性炎癥等。約1/3系癌所致。浸潤形態(tài)可為片狀、不規(guī)則形或類圓形。浸潤邊緣可有毛刺或鈣化;結構不良是指乳腺實質與脂肪間界面發(fā)生扭曲、變形

12、、紊亂，但無明顯腫塊。結構扭曲可見于乳腺癌，也可見于良性病變。惡性結構不良多由導管扭曲變形所致，由于愛灶浸潤及灶周纖維組織增生收縮。,乳腺癌的x線表現(xiàn),左乳小葉癌，捫及腫物，x線腫物不明顯，僅可見局限性致密浸潤，腺體結構略顯紊亂。,乳腺癌的x線表現(xiàn),局限性致密浸潤，結構不良，手術病理：浸潤性導管癌。,乳腺癌的x線表現(xiàn),50歲，左乳廣泛性不均勻致密，腺體結構不良，皮膚增厚，乳頭內(nèi)陷，腋下淋巴結腫大。病理：浸潤性導管癌。,乳腺癌的x線表現(xiàn),

13、46歲，左乳捫及巨大質硬腫物，邊界不清，活動差。DR:左乳不對稱性致密，皮膚廣泛增厚，腋下腫大淋巴結。病理：左乳浸潤性導管癌伴腋下淋巴結轉移。,乳腺癌的x線表現(xiàn),女，40歲，右乳外上觸及腫物，，邊界不清，活動差，DR：顯示局限性致密浸潤，結構不良，乳暈區(qū)皮膚增厚，局部加壓可見 腺體糾集，放射狀毛刺伴鈣化（接下一張幻燈 片）,乳腺癌的x線表現(xiàn),右乳外上象限腺體結構不良，局部腺體糾集，放射狀毛刺伴鈣化，病理：浸潤性導管癌,乳腺癌的主要x線征

14、象,3.鈣化：鈣化是乳腺癌的又一個重要特征，在病理切片中鈣化出現(xiàn)率達70％以上，X線片中占40％以上。它是由于癌細胞壞死、脫屑和鈣鹽沉著所致。乳腺癌的鈣化在X線片上特征性表現(xiàn)有三種，分別為：①線狀、短桿狀或蚯蚓樣鈣化；②泥沙樣鈣化；③圓形、卵圓形或團簇樣鈣化。一般說來，短桿狀鈣化發(fā)生于導管內(nèi)，泥沙樣鈣化多發(fā)生于腫瘤外圍的腺泡內(nèi)，團簇樣鈣化多發(fā)生于腫瘤的壞死區(qū)。鈣化從幾個到數(shù)十個不等，一般成堆分布，有聚集的傾向。每一個鈣化點多呈不規(guī)則形態(tài)

15、，密度可濃可淡，各個鈣化點的密度也不完全一致。成堆的細小鈣化對于診斷乳腺癌有一定的幫助，尤其在無明顯的腫塊影時，鈣化灶的出現(xiàn)，特別是短桿狀和泥沙樣鈣化，對于提示診斷，避免漏診，具有十分重要的意義。小葉內(nèi)鈣化常是小葉原位癌的唯一征象。有人指出，每平方厘米內(nèi)超過15個鈣化點，乳腺癌的可能性甚大；在一叢鈣化點內(nèi)，有2～3個寬度為100～200μm的線形鈣化，即可診斷為乳腺癌。,乳腺良惡性腫瘤鈣化的鑒別,惡性鈣化及高度可疑惡性的鈣化包括

16、 1. 細小的多形性鈣化，其大小形狀不一，直徑常0.5mm，趨向融合。此兩種鈣化為簇狀、區(qū)域性、線或段性分布，應行活檢確診。良性鈣化：乳腺的良性疾病如纖維腺瘤、囊腫、感染病灶內(nèi)的鈣化，以及血管鈣化等，鈣化灶位于腫塊的內(nèi)部，分布松散，密度較高且均勻，顆粒的大小與形態(tài)不一，數(shù)目較少，常呈斑片狀、樹枝狀、蛋殼狀等， 每平方厘米一般少于5個，與乳腺癌的鈣化是可以區(qū)別的。,乳腺癌鈣化的x線表現(xiàn),不同的兩個病例，典型惡性鈣化，線樣、線樣

17、分支狀、細小多形性鈣化，病理為乳腺癌。,乳腺癌鈣化的x線表現(xiàn),不同病例，皆為細小多形性鈣化，病理為浸潤性導管癌,乳腺癌鈣化的x線表現(xiàn),廣泛分布線樣、線樣分支狀、蟲噬狀鈣化，病理：浸潤性導管癌,乳腺癌鈣化的x線表現(xiàn),女，50歲，右乳外上象限區(qū)域性分布細小多形性鈣化，病理：浸潤性導管癌,乳腺癌的主要x線征象,4.毛刺：是指以腫物為中心，向周圍呈放射狀分布的條索狀致密影。毛刺征亦為乳腺癌的一個重要x線征象，通常見于腫塊或浸潤區(qū)的邊緣，癌性腫塊

18、約60%合并有毛刺，偶爾，癌瘤本身影像并不明顯，x線上僅表現(xiàn)為星芒狀向四周輻射的細長或粗長毛刺影像。,乳腺癌毛刺征的x線表現(xiàn),女，30歲，多灶癌，部分病灶不規(guī)則腫物伴毛刺，部分病灶邊緣模糊浸潤。,乳腺癌毛刺征的x線表現(xiàn),不規(guī)則腫物伴多發(fā)細長毛刺，手術：左乳外上浸潤性導管癌,乳腺癌的次要x線征象,1.皮膚增厚和局限性凹陷（酒窩征)：:乳腺癌的皮膚增厚可能由于癌瘤越過淺筋膜層及皮下脂肪層直接侵犯皮膚，或由于患乳血運增加、靜脈淤血及淋巴回流障

19、礙等原因所造成。,乳腺癌皮膚增厚的x線表現(xiàn),不同病人，同樣高密度腫塊，皮膚增厚，乳腺癌。,乳腺癌的次要x線征象乳,2.乳頭內(nèi)陷及漏斗征：為癌腫纖維化或侵及導管牽拉乳頭所致。一般雙側乳頭內(nèi)陷為先天性，而單側乳頭凹陷對臨床診斷意義較大。當乳頭完全凹陷時形成所謂的“漏斗征”。乳頭內(nèi)陷除見于乳腺癌外， 也可以見于乳腺的慢性炎癥及導管炎等，應與之鑒別。,乳腺癌皮膚增厚的x線表現(xiàn),乳暈皮膚增厚，乳頭內(nèi)陷，漏斗征。,乳腺癌的次要x線征象乳,3.導管征

20、：在癌浸潤大導管時，導管變粗而且有陰影增強表現(xiàn)，有時可以看到腫塊與乳頭之間被大導管連接起來的“癌橋”。有時腫瘤向附近的導管浸潤，造成多導管的病變，與周圍組織融為一條粗大的導管像。 部分病例可見分布在導管內(nèi)的短桿狀鈣化灶。,乳腺癌的次要x線征象,陽性導管征,乳腺癌的次要x線征象乳,4.彗星尾：也叫塔尖征，此征象系乳腺實質被癌腫侵犯及牽拉后所致。表現(xiàn)為乳腺腫瘤在其頂端出現(xiàn)向脂肪內(nèi)伸展的細條索狀致密影，其下方與腫塊連接。此征較為少見,乳腺癌的

21、次要x線征象,5.局部血運增加：因癌腫代謝旺盛，血液循環(huán)加快，從而產(chǎn)生血管的增多、增粗。X線表現(xiàn)形式為：①患乳血管管徑（特指靜脈）較健側增粗。②病灶周圍的多數(shù)細小血管叢。③病灶區(qū)出現(xiàn)較大的引流靜脈。一般來講，正常人左乳較右乳靜脈粗，如發(fā)現(xiàn)右乳靜脈較左乳靜脈粗時應提高警惕。也有人認為雙乳靜脈粗細比例超過1:4時，應考慮患有乳腺癌的可能。,乳腺癌的次要x線征象,6.晚期鄰近結構受侵，可見乳房后間隙改變及乳腺形態(tài)的改變，深部乳腺腫瘤可早期侵

22、及淺筋膜的深層，導致乳房后間隙的透亮區(qū)消失，乳腺癌沿導管及腺體浸潤時可致乳房變形，由于受累區(qū)膨出可表現(xiàn)為各種形態(tài)。,乳腺癌的次要x線征象,7.腋下淋巴結及乳腺內(nèi)淋巴結腫大：淋巴轉移為乳腺癌最常見的轉移方式，患者可出現(xiàn)腋下淋巴結腫大。一般認為腋下淋巴結轉移的診斷標準為a.單個淋巴結腫大，直徑超過2.0cm，b.多個實心腫大淋巴結同時出現(xiàn)，直徑 大于1.0cm，可融合成團，c.淋巴結增大伴微鈣化。,乳腺癌的次要x線征象,腋下惡性腫大淋巴結伴

23、微鈣化,特殊類型乳腺癌,炎性乳癌派杰氏?。河址Q為乳頭濕疹樣腺癌粘液腺癌髓樣癌,炎性乳癌的x線表現(xiàn),炎性乳癌：是乳腺癌的一種特殊類型，臨床十分罕見。以乳房皮膚的彌漫性紅、腫、熱、痛和水腫為特征，極似急性炎癥。惡性程度高，預后很差。,派杰氏病的x線表現(xiàn),派杰氏?。河址Q為乳房Paget‘s病，是一種表現(xiàn)為乳頭濕疹樣病變的乳腺癌，僅占乳癌的1%～2%，多見于50歲左右女性，極少數(shù)男性也可發(fā)生該病 。乳頭濕疹樣癌多發(fā)生于非哺乳期婦女，乳頭或

24、乳暈部糜爛不痛，經(jīng)年不愈。乳頭光而無皮，甚至乳頭爛去半截，形如破蓮蓬樣，四周堅硬，皮色紫暗。,派杰氏病的x線表現(xiàn),女，30歲，乳頭潰瘍、濕疹1年余，在外地按皮膚病治療效果欠佳，查體乳頭鮮紅、潰爛、缺失大半（接下一張）,派杰氏病的x線表現(xiàn),線狀、蟲噬狀、細小多形性鈣化，手術病理：浸潤性導管癌，派杰氏病,粘液腺癌的x線表現(xiàn),粘液腺癌：呈膨脹性生長，因瘤體間質含大量粘液，故x線密度可較低，可被腺體掩蓋。脂肪型乳腺可顯示全貌，為圓形或橢圓形腫塊

25、，界清，邊緣銳利，似良性腫瘤，但常見瘤周惡性暈圈，少數(shù)病例邊緣不整，有短毛刺，四周紋理向瘤塊牽引。病灶 邊緣較清晰，其內(nèi)可見細小鈣化，病理：右乳粘液腺癌。,髓樣癌的x線表現(xiàn),髓樣癌：膨脹性生長，且生長緩慢，瘤塊呈圓形或分葉狀，邊緣光滑銳利，界清，部分瘤體邊緣不規(guī)則、模糊或齒狀突起，很少形成毛刺，偶見瘤體邊緣某部分向外大片狀浸潤，形成彗星尾巴。女.47歲，捫質韌，輕度活動，病理及左乳腫物，：左乳髓樣癌。,乳腺良惡性腫瘤的鑒別,邊界是鑒