出凝血功能異常患者的術(shù)前評估和準(zhǔn)備

1、出凝血功能異?；颊叩男g(shù)前評估和準(zhǔn)備,出凝血功能異常是麻醉和手術(shù)常遇到的血液系統(tǒng)問題。普通外科手術(shù)期間異常出血的發(fā)生率0.05％～4.0％，心血管外科高達12％。正常的出凝血功能主要與三種因素有關(guān)：血管壁、血小板和各種凝血因子，其中任何一種因素異常都可導(dǎo)致手術(shù)病人出凝血功能異常。術(shù)前必需認真查找病人出凝血功能異常的原因，對其臨床意義進行評估，并積極糾正凝血功能，為手術(shù)麻醉創(chuàng)造有利條件。,傳統(tǒng)凝血模式（瀑布學(xué)說）,近20年的研究結(jié)果證實

2、組織因子（TF）才是凝血途徑的啟動因子從未發(fā)現(xiàn)有TF缺陷的病例，而且基因敲除TF的小鼠在胚胎期即難以存活，提示TF在機體中的重要性；相反，攜帶Ⅻ因子、PK和HK基因突變的病人并沒有明確的出血傾向。免疫組化結(jié)果顯示TF主要分布于血管周圍，正常情況下與血液接觸的細胞并不表達TF。這種分布特點對維持血液正常的抗凝狀態(tài)，以及在血管損傷時迅速止血提供了條件。DIC動物模型中，應(yīng)用TFPI、抗TF或抗Ⅶ/ Ⅶa單抗可以阻斷凝血途徑的活化，而抑

3、制Ⅻ卻無此作用。,凝血新模式（凝血－抗凝－纖溶網(wǎng)絡(luò)學(xué)說）,出凝血功能實驗室測試項目,PLT計數(shù)：（100～300）×109/L　當(dāng)檢測結(jié)果低于正常參考值時，須通過末稍血涂片鏡檢加以證實。正常人每天PLT波動幅度可達6％～10％。劇烈運動、飽餐后和晚期妊娠升高，月經(jīng)期偏低。目前臨床上廣泛使用的全自動血細胞計數(shù)儀，往往是根據(jù)體積大小將PLT與其它顆粒區(qū)分開來，檢測中常會出現(xiàn)測定值過高或過低。如當(dāng)存在過多的小球型RBC、RBC

4、碎片和WBC碎片、細菌污染時，PLT檢測值會高于實際值；而當(dāng)遇到采血不順利、冷凝聚或黏附在中性/單核粒細胞表面時，可出現(xiàn)假性PLT計數(shù)減少。,PT：反應(yīng)外源凝血系統(tǒng)功能，尤其是對于服用香豆素類抗凝藥物的病人，是一項極有價值的監(jiān)測指標(biāo)。目前常用的出凝血功能檢測指標(biāo)：PT國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）即源自PT比值INR=所測患者PT值/所測正常參比血漿PT值在監(jiān)測口服抗凝藥物時，INR控制在1.5～2.5范圍內(nèi)用藥較為安全、有效。APTT

5、:用于測試內(nèi)源凝血系統(tǒng)的凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的缺乏較為敏感。受檢者測定值超過正常對照值10s以上才有臨床意義。近年觀點，APTT異常縮短往往與血栓性疾病、出血及住院患者死亡有密切關(guān)系。APTT延長提示內(nèi)源凝血途徑的單一或多個凝血因子缺乏、特異的凝血抑制物或狼瘡抗凝血物質(zhì)存在、使用肝素及循環(huán)中存在FDPs。,TT：是在枸櫞酸抗凝血漿中加入凝血酶，促使纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化，既能反映纖維蛋白原的質(zhì)量，也能反映纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化

6、速率。BT：是判斷血管壁－血小板作用、PLT數(shù)量和功能的依據(jù)之一，其測定值多種因素影響，如皮膚溫度、年齡、傷口位置和深度、創(chuàng)面大小、焦慮等。CT：實際測定值主要受同期血漿中FⅠ、FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅩ等凝血因子水平影響。　測試時所用試管不同，所得CT正常值各異。,常見出凝血功能異常疾病,出凝血功能異常疾病是由于遺傳性或獲得性原因，導(dǎo)致手術(shù)病人凝血、抗凝以及纖維蛋白溶解機制異常。病人在麻醉和手術(shù)的操作過程中可能會發(fā)生自發(fā)性出血或輕度

7、損傷后創(chuàng)面出血不止。血小板疾?。貉“鍦p少癥、血小板增多癥、血小板功能缺陷肝臟疾病：凝血因子缺乏血管性疾?。哼z傳性毛細血管擴張癥凝血因子缺乏性疾?。貉巡、血友病B、假性血友病DIC維生素K（VitK）缺乏癥高凝狀態(tài),出凝血功能異常特征自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血不止出血呈廣泛性或局限性，常發(fā)生于多個部位或?qū)こ２课怀鲅磸?fù)發(fā)作，且持續(xù)時間較長無法解釋的手術(shù)或創(chuàng)傷時出血一般止血藥物效果差，血液制品治療效果好大部分病人

8、有明顯的出血史或家族史,出凝血功能異常危險性評估,1.PLT異常：任何手術(shù)術(shù)前都要進行PLT檢測，確定PLT數(shù)量或質(zhì)量異常，這對某些特殊手術(shù)如神經(jīng)外科手術(shù)、冠狀搭橋手術(shù)尤為重要。PLT＞70×109/L且PLT功能正常者，術(shù)中和術(shù)后發(fā)生異常出血的可能性小PLT＞50×109/L者能經(jīng)受直視下的手術(shù)，較大型或急診手術(shù)前為了安全，應(yīng)將PLT提升到（50～70）×109/L以上。PLT＜50×10

9、9/L者有可能會發(fā)生創(chuàng)面滲血難止PLT＜30×109/L或伴PLT功能減退者，術(shù)前可有皮膚、粘膜出血征象，手術(shù)創(chuàng)口廣泛滲血PLT＜20×109/L者即使不實施手術(shù)也會發(fā)生自發(fā)性出血?！±^發(fā)性PLT減少時，只要解除病因或?qū)LT提高到70×109/L以上，即可實施各種手術(shù)?！≡l(fā)性PLT減少患者施行脾切除、剖宮產(chǎn)和其它外科手術(shù)前，也應(yīng)做好充分準(zhǔn)備。　大多數(shù)獲得性血小板減少癥與所使用的藥物有關(guān)，如阿司

10、匹林，有時PLT功能減退可持續(xù)1周，此類病人術(shù)前至少應(yīng)停藥8天以上。,2.遺傳性出血性毛細血管擴張癥：手術(shù)、麻醉期間是否會發(fā)生異常出血，取決于手術(shù)、麻醉操作所涉及的部位有無擴張的毛細血管存在，以及術(shù)中止血是否完善。國內(nèi)統(tǒng)計表明，此類病人術(shù)中異常出血的發(fā)生率近60％。3.肝臟疾病：是獲得性凝血因子（VitK依賴因子）缺乏的常見原因之一，而出凝血功能異常則是肝臟疾病患者常見癥狀之一。非手術(shù)時出血的發(fā)生率為15％～20％，創(chuàng)傷和手術(shù)時出血

11、的嚴(yán)重性和發(fā)生率顯著增加。此類患者術(shù)前應(yīng)在積極改善肝功能的同時，通過輸注FFPs糾正凝血因子缺乏（VitK注射無效），避免使用凝血酶復(fù)合物，以防血栓形成。對肝功能障礙特別是終末期肝病病人行肝葉切除術(shù)或肝移植術(shù)時，應(yīng)準(zhǔn)備新鮮血或FFP，同時補充VitK或給予纖維蛋白原，必要時可輔用抗纖溶藥如氨基己酸、抑肽酶等。,4.DIC：圍手術(shù)期并發(fā)DIC者，手術(shù)創(chuàng)面嚴(yán)重滲血難止同時伴有身體其它部位廣泛出血發(fā)生率近達90％，血壓降低或休克的發(fā)生率約占

12、74％。5.血友病：本病原則上應(yīng)避免手術(shù)，尤其是循環(huán)血中存在FⅧ抑制物時，嚴(yán)禁常規(guī)手術(shù)。必需進行手術(shù)時，應(yīng)于術(shù)前足量補充所缺乏的凝血因子，其中血友病A需用新鮮血液和/或新鮮血漿，血友病B可用庫血和/或FFP。6.VitK缺乏癥：是最常見的獲得性凝血因子缺乏的病因。人體內(nèi)VitK儲存量十分有限，當(dāng)患者長期禁食、進食量明顯減少、大量使用抗生素、消化道吸收不良或口服抗凝劑時，短時間（1～3周）內(nèi)便會迅速出現(xiàn)VitK缺乏，VitK依賴性凝血

13、因子水平下降。早期PT延長，日久APTT也將延長。7.高凝狀態(tài)：是由于體內(nèi)止血與抗血栓機制的平衡失調(diào)所致。術(shù)前高凝狀態(tài)患者易于圍術(shù)期形成血栓的傾向，特別是術(shù)后容易發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞，導(dǎo)致手術(shù)病人出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。,術(shù)前出凝血功能異常病人準(zhǔn)備和治療,（一）血液成分治療　迄今為止，治療出凝血功能障礙的能力仍然十分有限。血液成分治療的主要手段僅有三種，即　PLT、FFP或冷沉淀物輸注。1.濃縮血小板：適用于血小板減少癥和（或）血

14、小板功能異常者。PC應(yīng)盡可能在采制后6小時內(nèi)輸注。以下情況考慮輸注PC：PLT明顯減少并伴有出血征象，可能危及患者生命，或伴頭痛懷疑顱內(nèi)出血，尤其是當(dāng)PLT＜20×109/L時急性可逆性嚴(yán)重PLT減少且有出血危險時PLT減少但必需實施手術(shù)、活檢或嚴(yán)重外傷時每輸注1單位PC，可增加PLT（3～5）×109/L，PLT半衰期約為8小時。成人PC推薦輸注劑量為24小時內(nèi)2單位/10kg體重。,2.全血（1）新鮮

15、全血：通常將3天內(nèi)的全血或血液離開血循環(huán)置入保養(yǎng)液袋中于4℃±2℃環(huán)境中保存24小時以內(nèi)的稱之為新鮮全血。其血中存在PLT、WBC以及不穩(wěn)定的凝血因子。隨著全血保存時間的延長，其中的有效成分也逐漸降低或消失。（2）保存全血：離開血循環(huán)置入保養(yǎng)液袋中于4℃±2℃環(huán)境中保存21天或更長時間的全血。PLT 24h至少喪失全部活性的50％，72h后其形態(tài)雖依舊正常，但已經(jīng)無止血功能，5天后形態(tài)全部破壞不穩(wěn)定的FⅧ在全血

16、中保存24h后，活性下降50％，F(xiàn)Ⅴ保存3天后損失超過50％。,3.新鮮冰凍血漿（FFP）:含有全血中所有凝血因子，通常10～15ml/kg可使血漿凝血因子活性增加30％。由于多數(shù)凝血因子活性提高25％～30％即可達到止血作用，故FFP輸注劑量不宜過大，首次量為10ml/kg，維持量減半。ASA推薦FFP用于下列情況ⅰ凝血因子缺乏所致的出血、滲血、PT和APTT延長高于正常值1.5倍，如嚴(yán)重肝病、血友病。ⅱ逆轉(zhuǎn)華法林效應(yīng)ⅲ大量

17、輸血后凝血因子缺乏的補充ⅳ治療血小板減少性紫癲以及免疫缺陷。,4.凝血酶原復(fù)合物濃縮劑：主要含有VitK依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和蛋白C，臨床上使用于預(yù)防或治療上述凝血因子缺乏引起的出凝血功能異常，尤其是重型血友病B。5.FⅧ濃縮劑：主要用于血友病A出血患者的防治。6.冷沉淀物：主要用于凝血因子尤其是FⅦ和纖維蛋白原缺乏所致的出凝血功能異常病人，如血友病、纖維蛋白原缺乏癥、尿毒癥性血小板功能紊亂等。,藥物治療,1.VitK

18、(1)糾正VitK缺乏：補充VitK是糾正因VitK缺乏所致出凝血功能異常的有效方法。若病人無出血傾向或手術(shù)可擇期進行，可皮下或肌注VitK110mg。盡量避免靜脈注射。用藥后24h內(nèi)PT可恢復(fù)正常，否則可重復(fù)給藥。對術(shù)前出血嚴(yán)重或急診手術(shù)患者，在注射VitK同時可給予FFP，以迅速補充缺少的凝血因子，應(yīng)對手術(shù)。（2）拮抗抗凝藥物作用：術(shù)前應(yīng)用香豆素類抗凝劑者，若術(shù)前需終止抗凝劑作用，只需靜脈注射VitK15.0mg，即可使PT

19、恢復(fù)至安全水平的40％以上，作用持續(xù)4h時，PT完全恢復(fù)至正常水平則需24～48h。,2.魚精蛋白（PTM）：　用藥時注意注射肝素4～6h者，通常無需再用PTM拮抗皮下注射肝素吸收慢，PTM劑量只需靜注肝素劑量的50％～75％，但由于肝素仍在不斷吸收，故需重復(fù)注射PTMPTM必需緩慢靜注，注射速度過快可引起PLT減少和（或）嚴(yán)重循環(huán)功能抑制導(dǎo)致血壓驟降且不易回升PTM過量其本身可轉(zhuǎn)變?yōu)槿蹩鼓齽?.去氨加壓素：此藥可用于控制或

20、預(yù)防患有某些疾病，如肝硬化、尿毒癥或藥物引起的血小板功能障礙，的手術(shù)病人圍術(shù)期異常出血。,4.肝素：主要用于高凝狀態(tài)患者。在術(shù)前積極去除高凝狀態(tài)的誘因如提前數(shù)周停用避孕藥、糾正心衰、降低血液粘稠度等前提下，對高凝狀態(tài)手術(shù)病人可給予適量肝素治療。美國FDA統(tǒng)計5年間所發(fā)生的30例硬膜外麻醉后應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓形成而發(fā)生血腫的病例（75％為女性），發(fā)現(xiàn)血腫多發(fā)生在硬膜外穿刺、置管部位。由此建議，蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔麻醉穿刺應(yīng)于末次注射