全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出、凝血功能的變化及應(yīng)對(duì)措施.pdf

1、隨著全社會(huì)醫(yī)療保健水平的提高，老齡人群的數(shù)量明顯增加，罹患嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎的患者也逐漸增多。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty， TKA）可以有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。然而，廣泛的軟組織暴露及截骨會(huì)造成大量出血，平均大約1500ml，其結(jié)果不僅將會(huì)導(dǎo)致患者血紅蛋白降低出現(xiàn)貧血，影響切口愈合，給循環(huán)系統(tǒng)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)；此外，較大的軟組織操作及術(shù)后的臥床尚會(huì)對(duì)患者的凝血機(jī)制造成重要

2、的影響，可能造成失血較多，亦可能造成下肢深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT），出現(xiàn)肺栓塞，嚴(yán)重者危及患者的生命安全，對(duì)患者的軀體造成嚴(yán)重的影響，尤其是合并多種疾病的患者，手術(shù)產(chǎn)生的出凝血變化波動(dòng)較大。所有這些變化均會(huì)阻礙患者術(shù)后早期功能鍛煉，影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的恢復(fù)。因此，深入研究全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期凝血功能變化，采用切當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施，對(duì)于減少手術(shù)出血，降低對(duì)輸血的需求，避免術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，加快

3、患者術(shù)后臨床恢復(fù)具有十分重要的積極作用。
　　目前臨床報(bào)道了多種方法可以降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)出血，例如增加輸液、不同止血帶的使用方法、特定的引流方式或不引流、雙極電凝充分止血、靜脈或者關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸（Tranexamic acid，TXA）、輸入自體血小板、術(shù)中使用富血小板凝膠、術(shù)后局部冷凍聯(lián)合加壓包扎及微創(chuàng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。在這些眾多的方法中，藥物制劑及術(shù)后下肢體位的擺放是操作簡(jiǎn)單的可行措施。值得臨床采用。
　　氨

4、甲環(huán)酸是賴氨酸的合成衍生物。通過可逆地阻礙纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，可以有效地抑制纖維蛋白的溶解。近來，部分研究報(bào)道關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸可以降低術(shù)后出血，降低輸血率并緩解膝關(guān)節(jié)腫脹。然而，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸的方案及是否需要引流仍是一個(gè)尚未清晰回答的問題。纖維蛋白粘合劑的使用也是一種減少失血、降低輸血率的有效方法，近二十年來作為一種止血?jiǎng)┰谂R床的應(yīng)用日益增多。通過產(chǎn)生凝血瀑布效應(yīng)的最后一個(gè)過程，促進(jìn)局部形成穩(wěn)定的纖維蛋白塊，纖維蛋白粘

5、合劑（Fibrin Sealant，F(xiàn)S）可以發(fā)揮其局部止血作用。此外，一些研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后將術(shù)側(cè)下肢放置于特定的體位同樣會(huì)起到止血的作用。一項(xiàng)綜述認(rèn)為，術(shù)后48-72小時(shí)內(nèi)將膝關(guān)節(jié)維持于屈曲的體位會(huì)降低術(shù)后失血，促進(jìn)功能鍛煉，從而增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，且該種方法是一個(gè)簡(jiǎn)單而便宜的手段。既往研究中存在不同的髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)體位，目前尚未就此達(dá)成一致。
　　全膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者的凝血功能狀態(tài)受到明顯影響，臨床醫(yī)師最為關(guān)心的是術(shù)后下肢深靜脈血栓

6、形成，遠(yuǎn)端DVT無明顯肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但近端腘靜脈近端血栓有可能出現(xiàn)栓子脫落，導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重情況下可能危及生命。TKA術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素有很多，祝孟海等人的Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、基礎(chǔ)疾病與下肢DVT形成相關(guān)。臨床血液學(xué)檢測(cè)D-二聚體在一定程度上可以反映患者的凝血功能，進(jìn)而預(yù)測(cè)下肢深靜脈血栓形成。檢驗(yàn)血栓形成的方式也有很多種，D-二聚體是膠原纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物，能反映體內(nèi)凝血和纖溶變化，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶

7、亢進(jìn)的標(biāo)志物之一。有許多文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為D-二聚體對(duì)于DVT的預(yù)測(cè)以及早期診斷有重要價(jià)值。
　　預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的措施同樣有很多種。物理方法如充氣壓力泵是單窒或多室纏繞在下肢的充氣壓力裝置，可分別對(duì)小腿、大腿及足部施加連續(xù)或間斷性壓力。增加小腿肌肉固有收縮功能，促使血液回流，刺激內(nèi)源性纖溶活性。藥物抗凝包括華法林、低分子肝素、利伐沙班等多種藥物。術(shù)后早期功能鍛煉同樣可以降低下肢深靜脈血栓形成的概率，姚堯等人評(píng)估早期康復(fù)介入對(duì)

8、預(yù)防TKA術(shù)后DVT形成的影響，結(jié)果顯示，125例患者中術(shù)后造影確認(rèn)血栓20例，康復(fù)組3例，發(fā)生率為5.2％：對(duì)照組17例，發(fā)生率為25%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后早期負(fù)重行走對(duì)降低術(shù)后血栓形成具有重要的價(jià)值。
　　全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出血、凝血變化會(huì)給患者造成較為嚴(yán)重的影響。因此，我們此項(xiàng)研究旨在探究單側(cè)首次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期出凝血變化，并采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，確定一個(gè)良好地控制術(shù)后失血及預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的方案，極

9、大程度地減輕患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加速患者的術(shù)后康復(fù)。此次研究中，我們共納入2011年1月至2013年10月間在我院進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的180例患者，各組患者各30例。各組患者年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)側(cè)別等基本情況未見明顯異常，各組之間基礎(chǔ)情況具有可比性。
　　第一部分：關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用不同止血藥物聯(lián)合不同下肢體位對(duì)單側(cè)首次全膝關(guān)節(jié)置換患者失血的影響
　　目的：該部分研究旨在探究單側(cè)首次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后出血變化及應(yīng)對(duì)措施

10、，確定一個(gè)良好的控制術(shù)中及術(shù)后失血的方案。
　　方法：該部分研究納入患有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的老年患者，排除合并存在下肢血管疾患、嚴(yán)重內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)的患者。下肢血管超聲檢查排除術(shù)前存在的下肢深靜脈血栓患者。
　　依據(jù)術(shù)后不同的患肢擺放體位，納入研究的患者被逐一分配到兩個(gè)大組內(nèi)：（1）患肢伸直組，該組患肢術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患側(cè)肢體平放于床，不放置于任何物體，保持髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)位于0°伸直位；（2）患肢屈髖屈膝各60°組，該組

11、患肢術(shù)后肢體放置在特定的下肢體位墊上，保持患肢髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)各屈曲60°。在初次分配到相應(yīng)的體位組之后，組內(nèi)的患者再次被隨機(jī)分配到兩個(gè)藥物治療組及空白對(duì)照組內(nèi)。氨甲環(huán)酸組患者術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射含有500mg氨甲環(huán)酸的10ml生理鹽水，纖維組織粘合劑組患者在閉合切口前關(guān)節(jié)腔內(nèi)側(cè)創(chuàng)面噴灑10ml粘合劑?？瞻讓?duì)照組患者接受等量的10ml生理鹽水，但不含有任何其他藥物。所有的藥物均在手術(shù)過程關(guān)閉膝關(guān)節(jié)深筋膜后注射入患者手術(shù)側(cè)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)。
　

12、　收集記錄所有參與試驗(yàn)患者的基本信息，入院后所有患者常規(guī)行血常規(guī)。記錄患者的相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果指標(biāo)，如術(shù)前血紅蛋白、紅細(xì)胞容積。測(cè)量術(shù)前髕骨上極上方10cm處大腿直徑。術(shù)后24小時(shí)再次復(fù)查血常規(guī)，記錄血紅蛋白、紅細(xì)胞容積，術(shù)后依據(jù)24時(shí)血常規(guī)結(jié)果決定患者是否需要輸血及輸血的數(shù)量。
　　結(jié)果：伸直體位氨甲環(huán)酸組、纖維蛋白粘合劑組及對(duì)照組患者術(shù)前的血紅蛋白分布為136.0±10.6 g/L、134.3±11.2 g/L、137.5±7.9

13、g/L；紅細(xì)胞容積43.6±3.3%、41.7±4.4%及43.0±3.6%；術(shù)后24小時(shí)血紅蛋白為100.7±9.1 g/L、94.6±11.0 g/L及86.6±7.1 g/L；紅細(xì)胞容積30.4±3.7%、29.1±2.9%及25.6±2.4%；總體失血量分布為：745.9±132.7ml、866.4±202.1 ml及985±162.0ml；隱性失血量分別為：426.8±86.3ml、487.3±98.6 ml及573.8±77

14、.6 ml。術(shù)后氨甲環(huán)酸組有1人輸血2單位。纖維蛋白粘合劑組有4人總計(jì)輸血量約10單位。對(duì)照組有9人總計(jì)輸血量約22單位。
　　屈曲體位氨甲環(huán)酸組、纖維蛋白粘合劑組及對(duì)照組患者術(shù)前的血紅蛋白分布為139.4±9.5 g/L、136.9±11.8 g/L、137.4±10.0 g/L；紅細(xì)胞容積42.3±3.6%、41.4±4.0%及43.3±3.8%；術(shù)后24小時(shí)血紅蛋白為111.4±9.8 g/L、100.1±10.3 g/L及

15、90.2±8.5 g/L；紅細(xì)胞容積35.2±2.6%、32.3±2.4%及28.1±2.0%；總體失血量分布為：667.7±120.9 ml、755.2±157.9 ml及872.5±133.7 ml；隱性失血量分別為：426.8±86.3 ml、487.3±98.6 ml及573.8±77.6 ml。術(shù)后氨甲環(huán)酸組有無人輸血。纖維蛋白粘合劑組有2人總計(jì)輸血量約4單位。對(duì)照組有5人總計(jì)輸血量約12單位。
　　總體失血量及隱性失血

16、量各組之間行單因素方差分析顯示伸直體位各組患者的總體失血量組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），，伸直氨甲環(huán)酸組患者總體失血量較對(duì)照組總體失血量少239.5ml，隱性失血量少147.1ml；較FS組總體失血量少119ml，隱性失血量少86.5ml。屈曲體位各組患者的總體失血量組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），屈曲對(duì)照組患者總體失血量較氨甲環(huán)酸組總體失血量少204.8ml，隱性失血量少148.7ml；較FS組總體失血量少1

17、17.3ml，隱性失血量少99.8ml。由此可知無論是氨甲環(huán)酸還是纖維蛋白粘合劑都有一定程度發(fā)揮降低失血的作用，前者比后者的減少失血的作用更加明顯。不同體位兩組之間分別比較TXA組、FS組及對(duì)照組知，屈曲體位氨甲環(huán)酸組低于伸直體位TXA組約78.2ml，屈曲體位FS組較伸直體位FS組總體失血量少111.2ml，屈曲體位對(duì)照組患者的總體失血量低于伸直體位對(duì)照組約112.9ml。
　　伸直體位組患者，氨甲環(huán)酸組患者血紅蛋白降低值低于F

18、S組患者3.9 g/L，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.072）低于對(duì)照組6.3 g/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。對(duì)于屈曲體位組患者，氨甲環(huán)酸組患者血紅蛋白降低值低于FS組患者6.9 g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）；低于對(duì)照組11.6 g/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。相同干預(yù)設(shè)置不同體位組之間進(jìn)行比較時(shí)，屈曲氨甲環(huán)酸組患者血紅蛋白降低值低于伸直組患者7.1 g/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）

19、；屈曲體位FS組患者血紅蛋白降低值低于伸直體位FS組4.1 g/L，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.063）；屈曲對(duì)照組患者血紅蛋白降低值低于伸直體位對(duì)照組1.8 g/L，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.411）。由此綜合分析可知，術(shù)后屈曲體位可以較伸直體位發(fā)揮降低失血的作用，在聯(lián)合應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)藥物后同可以增大降低失血的作用，發(fā)揮聯(lián)合作用。
　　結(jié)論：
　　1全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者會(huì)有很明顯總失血量及隱性出血，但需要輸血的患者數(shù)并不

20、多；
　　2腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸、纖維蛋白粘合劑和術(shù)后屈曲體位均有減少失血的作用；
　　3關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射500mg氨甲環(huán)酸聯(lián)合髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)各屈曲60度是降低首次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后失血的一種有效方法；。
　　第二部分：關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用不同止血藥物聯(lián)合不同下肢體位對(duì)單側(cè)首次全膝關(guān)節(jié)置換患者凝血功能的影響
　　目的：該部分研究旨在探究單側(cè)首次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后凝血變化及應(yīng)對(duì)措施，確定一個(gè)良好的降低術(shù)后下肢深靜

21、脈血栓形成的方案。
　　方法：該研究所納入患有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的老年患者，排除合并存在下肢血管疾患、嚴(yán)重內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)的患者。下肢血管超聲檢查排除術(shù)前存在的下肢深靜脈血栓患者。分組及手術(shù)方案同第一部分。
　　收集記錄所有參與試驗(yàn)患者的基本信息，入院后所有患者常規(guī)行凝血功能檢查。記錄患者的D-二聚體。術(shù)后24小時(shí)再次復(fù)查凝血功能，記錄D-二聚體。密切觀察患者的下肢情況，如無特殊腫脹情況，術(shù)后第7日復(fù)查D-二聚體并行血

22、管超聲檢查明確下肢深靜脈血栓形成情況，若期間出現(xiàn)下肢腫脹，突發(fā)呼吸困難等情況，及時(shí)復(fù)查血管超聲，必要時(shí)可行肺高分辨率CT檢查，明確是否存在肺栓塞。所有患者于術(shù)后24小時(shí)開始相同的抗血栓治療，包括物理抗血栓方法、藥物抗栓，術(shù)后所有患者回到病房后即刻開始下肢功能鍛煉。
　　結(jié)果：伸直體位氨甲環(huán)酸組、纖維蛋白粘合劑組及對(duì)照組患者術(shù)前的D-二聚體分別為143.7±39.2 ng/mL、141.7±39.7 ng/mL及141.7±22.6

23、 ng/mL，術(shù)后24小時(shí)D-二聚體升高至1293.6±355.4 ng/mL、1101.9±417.4 ng/mL及1104.3±354.0 ng/mL。術(shù)后第7日復(fù)查D-二聚體為517.9±164.5 ng/mL、548.0±241.4 ng/mL及515.1±237.8 ng/mL，較術(shù)后第一日明顯減低，但其水平仍較高。術(shù)后7日采用血管超聲檢查提示9名患者出現(xiàn)了下肢深靜脈血栓形成，DVT發(fā)生率為11.1%，均出現(xiàn)在下肢的遠(yuǎn)端，多為

24、肌間靜脈血栓。按是否出現(xiàn)DVT分為兩組，DVT組患者術(shù)后第7日D-二聚體水平為856.9±198 ng/mL，非DVT組患者術(shù)后第7日D-二聚體水平為498.6±240 ng/mL，前組患者D-二聚體水平略高于后組患者，但差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　屈曲體位氨甲環(huán)酸組、纖維蛋白粘合劑組及對(duì)照組患者術(shù)前的D-二聚體為154.8±36.9 ng/mL、135.8±32.8 ng/mL及150.9±44.6 ng/mL，術(shù)后24小時(shí)D-

25、二聚體明顯升高至1228.6±258.0 ng/mL、1091.7±298.6 ng/mL及1158.4±298.2 ng/mL。術(shù)后第7日復(fù)查D-二聚體為555.9±196.3 ng/mL、620.9±200.0ng/mL及565.6±195.4 ng/mL，較術(shù)后第一日明顯減低，但其水平仍較高。術(shù)后7日采用血管超聲檢查提示總計(jì)出現(xiàn)11例下肢深靜脈血栓形成?？傮w發(fā)生率為12.2%，多為小腿處的肌間靜脈血栓，按是否出現(xiàn)DVT分為兩組，

26、DVT組患者術(shù)后第7日D-二聚體水平為839.8±210 ng/mL，非DVT組患者術(shù)后第7日D-二聚體水平為490.4±246 ng/mL，前組患者D-二聚體水平略高于后組患者，同樣差異未見明顯異常。
　　結(jié)論：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后24小時(shí)患者的D-二聚體水平明顯升高，隨后降低，但在術(shù)后1周仍維持較高水平。總體深靜脈血栓形成率約為10%，不同藥物及體位對(duì)凝血功能略有影響，但差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　第三部分關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用不同止血

27、藥物聯(lián)合不同下肢體位對(duì)單側(cè)首次全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響
　　目的：該部分研究旨在探究不同止血藥物及術(shù)后體位對(duì)單側(cè)首次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后功能的影響，確定促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的方案。
　　方法：該研究所納入患有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的老年患者，排除合并存在下肢血管疾患、嚴(yán)重內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)的患者。下肢血管超聲檢查排除術(shù)前存在的下肢深靜脈血栓患者。分組及手術(shù)方案同第一部分。
　　收集記錄所有參與試驗(yàn)患者的

28、基本信息，測(cè)量膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，術(shù)前髕骨上極上方10cm處大腿直徑及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍。測(cè)量術(shù)后髕骨上極上方10cm處大腿直徑。術(shù)后所有患者回到病房后即刻開始下肢功能鍛煉。術(shù)后3月6月及1年時(shí)，對(duì)所有患者進(jìn)行電話或門診隨訪，了解膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及可能出現(xiàn)的情況。評(píng)估患者的VAS及KSS評(píng)分。
　　結(jié)果：術(shù)前患者VAS疼痛評(píng)分平均為7.1±1.0、6.9±1.0及6.9±0.7。術(shù)后氨甲環(huán)酸組患者3、6及12月時(shí)評(píng)分分別為3.3±1.