醫(yī)院獲得性肺炎

1、,,醫(yī)院獲得性肺炎,,HAP的定義,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎 ，可分為早發(fā)性HAP和遲發(fā)性HAP。,,關(guān)于HAP的分期,,,HAP的流行病學(xué),,高致病率,高死亡率,高昂費(fèi)用,\,HAP發(fā)生的危險因素,HAP,宿主與微生物之間的失衡，向有利于細(xì)菌定植和感染傾斜,,HAP發(fā)生的危險因素,在高危因素構(gòu)成中抗菌藥物使用最多見，其次為機(jī)械通氣和入住ICU,發(fā)生率（%）

2、,,,HAP的臨床表現(xiàn)及其診斷標(biāo)準(zhǔn),多見于年老體弱、免疫功能缺陷、服用大量激素或免疫抑制劑、氣管切開機(jī)械通氣，胸腹部手術(shù)、昏迷及全麻患者。,出現(xiàn)精神萎靡、發(fā)熱、呼吸困難加重、呼吸道膿性分泌物增加時，應(yīng)考慮到HAP可能，盡早行胸部X線檢查。,可并發(fā)肺化膿癥、胸膜炎、敗血癥及感染中毒性休克，甚至并發(fā)呼吸循環(huán)衰竭。,,,,我國HAP診斷標(biāo)準(zhǔn),新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重，并出現(xiàn)咳膿痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實(shí)變體征或/和濕羅

3、音；白細(xì)胞＞10×10^9/L,或＜4×10^9/L，伴或不伴核左移；胸片試片狀浸潤影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液；起病時間、地點(diǎn)符合院內(nèi)感染。,以上1～4項任一項加第5、6項，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺血栓栓塞癥、ADRS等疾病者，可臨床診斷HAP,,,HAP的嚴(yán)重性分級,輕、中度HAP:一般狀態(tài)較好，多為早發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐骸?天），無高危因素，生命體征穩(wěn)定，無明顯器官功能障礙,,治療原則,3.療程根據(jù)

4、不同病原菌、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定 初始宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時改用口服藥。,1.重視病原檢查 給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)，體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者同時送血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。,2.盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療。 首先采用針對常見病原菌的經(jīng)驗(yàn)治療。明確病原后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。,,,,,,,,,疑診HAP,開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷,采下呼

5、吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢,第2、3天評價臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果,48-72h內(nèi)臨床改善,有,無,培養(yǎng)（+）,培養(yǎng)（-）,培養(yǎng)（-）,HAP的診斷治療流程,疑診HAP,采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢,開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷,疑診HAP,采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢,第2、3天評價臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果,開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷,疑診HAP,采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢,48-7

6、2h內(nèi)臨床改善,第2、3天評價臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果,開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷,疑診HAP,采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢,無,48-72h內(nèi)臨床改善,第2、3天評價臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果,開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷,疑診HAP,采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢,有,無,48-72h內(nèi)臨床改善,第2、3天評價臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果,開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷,疑診HAP,采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半

7、定量）和鏡檢,培養(yǎng)（-）,有,無,48-72h內(nèi)臨床改善,第2、3天評價臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果,開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷,疑診HAP,采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢,培養(yǎng)（+）,培養(yǎng)（-）,有,無,48-72h內(nèi)臨床改善,第2、3天評價臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果,開始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療，除非否定診斷,疑診HAP,采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)（定量、半定量）和鏡檢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HAP常見的致病菌,早發(fā)性H

8、AP可能的病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金葡菌對抗生素敏感的腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌,遲發(fā)性HAP可能的病原體：銅綠假單胞菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌不動桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺軍團(tuán)菌,,,醫(yī)院獲得性肺炎抗

9、菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療,懷疑HAP（所有病情嚴(yán)重程度）,晚期發(fā)生（≥5天）或存在多藥耐藥病原危險因素,窄譜抗菌藥物治療,針對多種耐藥病原的廣譜抗菌藥物治療,有,否,,,,,,,,,,,,,,,懷疑HAP（所有病情嚴(yán)重程度）,晚期發(fā)生（≥5天）或存在多藥耐藥病原危險因素,懷疑HAP（所有病情嚴(yán)重程度）,窄譜抗菌藥物治療,晚期發(fā)生（≥5天）或存在多藥耐藥病原危險因素,懷疑HAP（所有病情嚴(yán)重程度）,針對多種耐藥病原的廣譜抗菌藥物治療,,經(jīng)驗(yàn)治療,

10、,,美國ATS和IDSA的指南要求患者入院4小時或感染發(fā)生4小時內(nèi)即開始正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。,(1)對于腎功能正常的成年患者，常用抗生素的劑量,,,（2）適當(dāng)治療的療程不宜長，對無并發(fā)癥的HAP應(yīng)從傳統(tǒng)的14～21天縮短為7～8天，以減少細(xì)菌選擇性耐藥；但銅綠假單胞菌、不動桿菌、MRSA、真菌等非發(fā)酵菌感染例外(≥14天)，后者療程過短容易復(fù)發(fā)。,（4）如果患者采用的聯(lián)合治療方案中包括了氨基糖苷類，只要患者有反應(yīng)，可以在5～7天后停

11、用氨基糖苷類。,（3）對MDR病原菌，初始必須接受聯(lián)合治療，以保證廣譜復(fù)蓋和減少不適當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療可能性。,強(qiáng)調(diào)早期、適當(dāng)、足量抗生素治療,采用降階梯療法以避免過多應(yīng)用抗生素,需要基于臨床反應(yīng)和微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果,縮短療程至必要的最短時段,強(qiáng)調(diào)選藥結(jié)合本地區(qū)及本醫(yī)院的微生物學(xué)資料,經(jīng)驗(yàn)性治療HAP的主要方針,,,明確病原體后，對經(jīng)驗(yàn)治療效果不佳者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。,病原治療,,,HAP的預(yù)防,■規(guī)范臨床操作和設(shè)備消毒

12、 ■提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)防HAP的意識，制定洗手、無菌操作制度并嚴(yán)格執(zhí)行 ■規(guī)范呼吸器械的管理與操作，及時清潔消毒,■患者管理 ■患者保持半臥位（30-45。），盡量減少誤吸的危險 ■首選胃腸內(nèi)營養(yǎng)，減少中心靜脈插管相關(guān)的合并癥危險 ■盡量以硫糖鋁取代H2拮抗劑和抗酸劑使用，其能減少HAP發(fā) 生，但消化道大出血的發(fā)生率稍高,,,

13、■控制致病原 ■病區(qū)推廣使用濕除塵 ■嚴(yán)格掌握激素、免疫抑制劑使用指征及用量 ■盡可能減少各種有創(chuàng)管道的留置，同時盡量縮短留置時間,,,小結(jié),,,HAP是我國最常見的院內(nèi)感染，有很高的病死率；呼吸科醫(yī)師應(yīng)熟知HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重度分級；早期適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療是影響HAP預(yù)后最重要的因素；細(xì)菌耐藥是不適當(dāng)治療的嚴(yán)重后果；對晚發(fā)性重癥HAP，應(yīng)采取全面覆蓋、降階梯治療的方針；降階梯治療可降