半月板損傷圍手術(shù)期護(hù)理

1、邯鄲市中心醫(yī)院 骨四科 趙梅英,膝關(guān)節(jié)半月板損傷 圍手術(shù)期護(hù)理,半月板的形態(tài),分內(nèi)、外側(cè)兩個(gè)半月板.內(nèi)側(cè)半月板兩端間距較大，呈“C”型，邊緣與關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)副韌帶深層相連。外側(cè)半月板呈“O” 形，中后1/3處有腘肌腱將半月板和關(guān)節(jié)囊隔開(kāi)，形成一個(gè)間隙，外側(cè)半月板與外側(cè)副韌帶是分開(kāi)的。,盤狀半月板,軟骨盤發(fā)育過(guò)程中，中央部分沒(méi)有被吸收而發(fā)生橢圓形盤狀畸形。此類半月板可因輕微外傷而破裂。我

2、國(guó)外側(cè)盤狀半月板較多見(jiàn)。,半月板的解剖特點(diǎn),,半月板為半月形的纖維軟骨盤，切面呈三角形。上凹下平。表面覆以薄層纖維軟骨，內(nèi)部為混有大量彈性纖維的致密膠原纖維。環(huán)周纖維的約束作用（桶箍作用）。,F,T,M,半月板的功能,富于彈性，能承受重力，起減震緩沖作用充填作用，保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性滾珠的作用，使關(guān)節(jié)易于伸屈旋轉(zhuǎn)分布滑液和潤(rùn)滑關(guān)節(jié),Surgical Approach to Meniscal Tears,半月板完全的缺失會(huì)增加

3、超過(guò)200%的接觸壓力在股骨和脛骨之間，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)的磨損增加（倫敦膝關(guān)節(jié)診所）這會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎 (組織缺失越多，風(fēng)險(xiǎn)更大)如果一個(gè)完整的半月板被切除，在之后的20年中發(fā)生關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)上升15倍,Source Smith & Nephew Endoscopy,常見(jiàn)損傷動(dòng)作：屈膝加旋轉(zhuǎn)動(dòng)作：籃球、足球、體操、舉重、冰雪項(xiàng)目,半月板撕裂(tear of meniscus),損傷機(jī)理: 損傷動(dòng)作加上解剖弱點(diǎn)（矛盾運(yùn)動(dòng)、內(nèi)側(cè)半月板

4、后角）。非接觸性暴力：運(yùn)動(dòng)中加速或減速時(shí)變換運(yùn)動(dòng)方向時(shí)、跳躍落地時(shí)…接觸性暴力：外翻、內(nèi)翻、過(guò)伸位加上旋轉(zhuǎn)過(guò)勞傷（overuse injury) 。 研磨力量是導(dǎo)致半月板撕裂的主要原因產(chǎn)生損傷須有四個(gè)因素：膝半屈,內(nèi)收或外展，重力擠壓和旋轉(zhuǎn)力量。,撕裂類型,斜裂縱裂層裂桶柄樣裂橫裂,癥狀,疼痛 Pain關(guān)節(jié)積液 Swelling交鎖 Locking打軟腿 Giving way響聲 Click

5、病史的重要性,體征,關(guān)節(jié)積液、股四頭肌萎縮關(guān)節(jié)間隙凸、壓痛、擠壓痛K.S征關(guān)節(jié)屈伸范圍受限制；過(guò)伸痛、過(guò)屈痛搖擺試驗(yàn)麥?zhǔn)险鰽pley test、鴨步試驗(yàn),股四頭肌萎縮,一般在髕骨上緣上方10cm處測(cè)量,麥?zhǔn)希∕cMurray）試驗(yàn)（回旋擠壓試驗(yàn)）患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝盡量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、內(nèi)旋，或內(nèi)收、內(nèi)旋，或內(nèi)收、外旋，逐漸伸直。出現(xiàn)疼痛或響聲即為陽(yáng)性，根據(jù)疼痛和響聲

6、部位確定損傷的部位。,過(guò)伸和過(guò)屈痛,半月板前角或后角損傷在過(guò)伸或過(guò)屈時(shí)會(huì)產(chǎn)生擠壓疼痛。,搖擺試驗(yàn)：陽(yáng)性（凸，疼，響）,,研磨試驗(yàn),此試驗(yàn)是鑒別側(cè)副韌帶損傷與半月板損傷的方法?；颊吒┡P位，下肢伸直，患膝屈曲90°，將大腿固定不使轉(zhuǎn)動(dòng) ，檢查者雙手握住足踝沿著小腿縱軸提起小腿，然后再內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿，此時(shí)副韌帶處于緊張狀態(tài)，如有損傷，在旋轉(zhuǎn)時(shí)會(huì)引起疼痛，提示側(cè)副韌帶損傷。另一方法是檢查者雙手按壓足部，并內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿，若出現(xiàn)疼痛，提示

7、半月板損傷。,研磨試驗(yàn)（Apley 試驗(yàn)）,K.S. 征,陽(yáng)性（凸，疼，響）,輔助檢查,關(guān)節(jié)鏡檢查：金標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)造影：有創(chuàng)治療，逐漸淘汰MRI (90-98% accuracy)超聲波 少用,半 月 板 內(nèi) 異 常 信 號(hào)MRI分級(jí),0－Ⅲ級(jí)法：Reicher MA和Lotysch于1986年首先提出,半月板損傷的診斷,,Meniscus Injury of The Knee Joint,半月板損傷信號(hào)分級(jí),,Mink和Fisc

8、her分級(jí)方法,半月板Ⅰ度損傷：早期變性，MRI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)點(diǎn)片狀或類圓形高信號(hào)影，未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣。在關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)正常。,半月板Ⅱ度損傷：嚴(yán)重變性，MRI上表現(xiàn)為水平或斜行條狀高信號(hào)影，未達(dá)到半月板關(guān)節(jié)面緣可達(dá)到關(guān)節(jié)囊緣。關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)正常,半月板Ⅲ度損傷：撕裂， MRI上表現(xiàn)為半月板內(nèi)的高信號(hào)影達(dá)到關(guān)節(jié)面緣。,半月板損傷的診斷,,Meniscus Injury of The Knee Joint,Ⅰ度損傷,,Menisc

9、us Injury of The Knee Joint,Ⅱ度損傷,,,半月板損傷的診斷,,Meniscus Injury of The Knee Joint,Ⅲ度損傷,,Meniscus Injury of The Knee Joint,,Ⅲ度損傷,,Meniscus Injury of The Knee Joint,,Meniscus Injury of The Knee Joint,,,半月板損傷的診斷,,Meniscus Inju

10、ry of The Knee Joint,,Meniscus Injury of The Knee Joint,半月板內(nèi)的高信號(hào),半月板內(nèi)的高信號(hào)（I,II,III級(jí)）在無(wú)癥狀的人群中是很常見(jiàn)的(約60%)。在20歲以下的無(wú)癥狀人群中，有1／4的人有半月板內(nèi)高信號(hào)出現(xiàn)。隨著年齡的增長(zhǎng)，半月板內(nèi)高信號(hào)的出現(xiàn)率明顯增加，并且以內(nèi)側(cè)半月板后角最常見(jiàn)。高信號(hào)的出現(xiàn)和體重及性別無(wú)關(guān)。3年的隨訪觀察顯示，半月板內(nèi)II級(jí)信號(hào)改變并不必然變?yōu)镮

11、II級(jí)的信號(hào)改變。,半月板內(nèi)高信號(hào)改變與半月板撕裂的關(guān)系,I級(jí)和II級(jí)信號(hào)改變不診斷為半月板的撕裂。半月板內(nèi)III級(jí)信號(hào)改變：如果是年輕患者并且有明確的外傷史、交鎖、?？频捏w征檢查陽(yáng)性診斷為半月板撕裂；如果是無(wú)癥狀和明確外傷史的患者，診斷為退變建議隨訪；如果是年齡大的患者，首先診斷為退變，除非臨床癥狀典型，可考慮為退變基礎(chǔ)上的撕裂。,特點(diǎn),男性多于女性，多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者與運(yùn)動(dòng)員。受傷后膝關(guān)節(jié)劇痛，伸不直，血管損傷，迅速出現(xiàn)腫脹，有

12、時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)積血。急性期后轉(zhuǎn)入慢性階段，出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞索現(xiàn)象——破裂移位的半月板嵌頓于關(guān)節(jié)間隙中，妨礙了關(guān)節(jié)活動(dòng)。慢性階段的體征有關(guān)節(jié)間隙壓痛，彈跳，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮與股內(nèi)側(cè)肌的萎縮。,一般處理,急性期：抽出積血，棉花腿加壓包扎2-3周，減少炎癥反應(yīng)，邊緣分離的可愈合；交鎖明顯，早期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。慢性期：癥狀不明顯的，不影響訓(xùn)練的保守治療；癥狀明顯的，交鎖的手術(shù)治療。肌肉力量的練習(xí)尤為重要。,手術(shù)治療,切開(kāi)手術(shù)：半月板切除術(shù)（能解除損傷半

13、月板引起的癥狀，但長(zhǎng)期效果不佳，引起退行性骨關(guān)節(jié)炎；楊晨）。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明退行性骨關(guān)節(jié)炎的輕重程度與半月板切除的多少相關(guān)。,關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)：,半月板完全切除術(shù)半月板修整術(shù)半月板縫合修補(bǔ)術(shù)半月板移植術(shù) 耗費(fèi)貴，有待研究,小結(jié),,Meniscus Injury of The Knee Joint,Meniscus Injury of The Knee Joint,半月板損傷的癥狀：疼、液、響、鎖,半月板損傷的

14、體征：搖擺試驗(yàn)和麥?zhǔn)险?半月板損傷的輔助檢查：MRI影像表現(xiàn),半月板損傷的治療：急性期 保守治療+功能鍛煉 慢性期 保守治療無(wú)效→關(guān)節(jié)鏡手術(shù),個(gè)案護(hù)理,床號(hào)：30床姓名：郭聚朝性別：男年齡：34歲診斷：左膝半月板損傷,病情介紹,患者 郭聚朝 男 34歲 主因不慎扭傷致左膝關(guān)節(jié)疼痛半年，近5日疼痛加重，于2016年12月2日10：30門診以：“左膝關(guān)節(jié)半月板損傷”入院治療。給予骨科二級(jí)護(hù)理。,入院護(hù)理評(píng)估,既往體健體格

15、檢查： T:36.2℃ P：103次/分 R:19次/分 BP:126/84mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步行入室，表情自然，言語(yǔ)流利，神志清楚，查體合作，正力型體態(tài)。全身皮膚粘膜正常，頭部，頸部，胸部及腹部正常。骨科情況：脊柱外觀無(wú)畸形，活動(dòng)度良好，各棘突及椎旁肌無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)放射痛。左膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹，股四頭肌輕度萎縮，浮髕征陰性，內(nèi)測(cè)關(guān)節(jié)間隙后方壓痛，屈伸活動(dòng)度：伸0°，屈130

16、76;，屈曲時(shí)后方關(guān)節(jié)間隙疼痛，內(nèi)側(cè)麥?zhǔn)险麝?yáng)性，搖擺征陽(yáng)性，前后抽屜試驗(yàn)陰性，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性。雙下肢感覺(jué)正常，末梢血運(yùn)好，活動(dòng)自如。診 斷：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷，左膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板并損傷。,麥?zhǔn)希∕cMurray）試驗(yàn)（回旋擠壓試驗(yàn)）,,搖擺試驗(yàn)：陽(yáng)性（凸，疼，響）,,入院護(hù)理評(píng)估,輔助檢查：MRI左膝關(guān)節(jié)平掃顯示： 左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板撕裂傷 左膝關(guān)節(jié)間隙少量積液,入院護(hù)理評(píng)估,,護(hù)理計(jì)劃,入院護(hù)理診斷- 目標(biāo)-

17、措施,疼痛：與創(chuàng)傷有關(guān)目標(biāo)：疼痛減輕。護(hù)理措施： 1、休息：適當(dāng)休息可以減輕疼痛。 2、指導(dǎo)患者采取預(yù)防或減輕疼痛的方法使其保持良好的心理狀態(tài)。 3、必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物治療。 評(píng)價(jià)：患肢疼痛可以忍受。,入院護(hù)理診斷- 目標(biāo)-措施,知識(shí)缺乏：與未接受本疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)有關(guān)。目標(biāo)：了解疾病基本知識(shí)和相關(guān)治療及護(hù)理配合要點(diǎn)護(hù)理措施： 1、向患者及家屬宣教醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，接受有關(guān)治療護(hù)理的方法和意義。 2、向患者示范講

18、解功能鍛煉方法。 3、做好入院宣教，向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)/各項(xiàng)術(shù)前檢查/飲食/ 臥床期間注意事項(xiàng)等。 評(píng)價(jià)：患者掌握疾病康復(fù)護(hù)理知識(shí)。,術(shù)前病情介紹,患者定于2016年12月28日在手術(shù)室行左膝關(guān)節(jié)鏡下半月板探查修復(fù)術(shù)，術(shù)前8小時(shí)禁食水，備皮，頭孢唑啉鈉皮試（—），做好術(shù)前宣教，患者表示理解。,術(shù)前護(hù)理診斷- 目標(biāo)-措施,焦慮：與擔(dān)心肢體愈合有關(guān)目標(biāo)：患者焦慮減輕，增強(qiáng)患者疾病術(shù)后康復(fù)的信

19、心 措施：1、向病人做好術(shù)前宣教，講解有關(guān)疾病治療方法、護(hù)理方法及功能鍛煉方法。2、介紹成功案例增加患者治療信息。3、多和患者溝通，減輕患者焦慮感。評(píng)價(jià)：患者對(duì)疾病愈后充滿信心，焦慮感減輕。,病情介紹,患者于2016年12月28日在手術(shù)室硬膜外腔阻滯麻醉下行左膝關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)半月板切除術(shù)+內(nèi)側(cè)半月板部分切除術(shù)，術(shù)畢于11：50安返病房，患者神志清，精神一般，左下肢切口敷料整潔干燥，末梢血運(yùn)好，給予左下肢肢體抬高，二級(jí)護(hù)理，心電

20、監(jiān)測(cè)，氧氣吸入2L/分，指導(dǎo)患者暫禁食水6小時(shí)改普食。術(shù)后6小時(shí)：患者無(wú)不適反應(yīng)，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)測(cè)及氧氣吸入，留置尿管拔除，患者自行小便一次。術(shù)后3日：患者精神好，左下肢切口換藥，敷料整潔，遵醫(yī)囑為患者辦理出院。,,術(shù)后護(hù)理診斷- 目標(biāo)-措施,疼痛：與手術(shù)有關(guān)目標(biāo)：疼痛減輕。護(hù)理措施： 1、休息：適當(dāng)休息可以減輕疼痛。 2、指導(dǎo)患者采取預(yù)防或減輕疼痛的方法使其保持良好的心理狀態(tài)。 3、必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物治療。

21、 評(píng)價(jià)：患肢疼痛可以忍受。,術(shù)后護(hù)理診斷- 目標(biāo)-措施,潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)內(nèi)血腫目標(biāo)：無(wú)血腫出現(xiàn)。措施： 術(shù)后常規(guī)加壓包扎，達(dá)到止血的效果。如術(shù)后觀察血腫持續(xù)增大，可能關(guān)節(jié)腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，立即通知醫(yī)生做好處置。評(píng)價(jià)：無(wú)血腫并發(fā)癥。,術(shù)后護(hù)理診斷- 目標(biāo)-措施,自理能力缺陷：與患肢制動(dòng)有關(guān)。目標(biāo)：能夠滿足患者日常需求。措施：1、加強(qiáng)病室巡視，協(xié)助患者進(jìn)餐等，滿足日常生活所需。2、為患者做好口腔、皮膚等清潔護(hù)理，安慰患

22、者不要急于下床活動(dòng)，鼓勵(lì)肢體康復(fù)鍛煉。3、指導(dǎo)患者使用呼叫器。評(píng)價(jià)：能夠滿足患者日常需求。,術(shù)后護(hù)理診斷- 目標(biāo)-措施,有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。目標(biāo)：控制感染，減少感染的發(fā)生。措施：1、觀察患者體溫變化，遵醫(yī)囑給予抗生素，并注意用藥后的反應(yīng)。2、保持病室空氣清新，并保持適宜的溫度及濕度。3、指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白、易消化飲食，多飲水，提供機(jī)體抵抗力。評(píng)價(jià)：切口愈合較好，無(wú)感染發(fā)生。（術(shù)后3日）,術(shù)后護(hù)

23、理診斷- 目標(biāo)-措施,飲食護(hù)理：,功能鍛煉,膝關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉 手術(shù)當(dāng)天：麻醉消失后：全方位活動(dòng)腳趾，伸屈踝關(guān)節(jié)。 術(shù)后第一天：股四頭肌訓(xùn)練+直腿抬高運(yùn)動(dòng)+踝泵運(yùn)動(dòng)練習(xí)。,功能鍛煉,術(shù)后第二天：膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)。坐床邊，雙腿自然下垂，健側(cè)腿置于患側(cè)腿前方向下壓，屈曲>100°。術(shù)后第三天：行走練習(xí)術(shù)后一周內(nèi)：每日總行走時(shí)間小于等于20分鐘。,功能鍛煉,膝關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉通過(guò)CPM機(jī)——增加關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)和代謝活動(dòng)，消除關(guān)

24、節(jié)粘連，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)角度，促進(jìn)軟骨損傷的自身修復(fù)。2次/日，每日增加10°。,出院指導(dǎo),1.出院后每5日切口換藥一次，術(shù)后12-14天切口拆線。2.加強(qiáng)安全防范意識(shí)，不宜過(guò)早負(fù)重鍛煉。3.出院后1周/2周/1個(gè)月/3個(gè)月隨診復(fù)查。,體會(huì),通過(guò)對(duì)半月板損傷病患的護(hù)理，深深體會(huì)到了功能鍛煉的重要性。,體會(huì),近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于半月板損傷的治療，其具有直觀，精確，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，檢查和治療同時(shí)進(jìn)行。術(shù)后不但強(qiáng)調(diào)抗感染，