危重病病人的臨床營(yíng)養(yǎng)支持

1、危重病病人的臨床營(yíng)養(yǎng)支持,,概論,什么是臨床營(yíng)養(yǎng)？ 為什么要臨床營(yíng)養(yǎng)支持？營(yíng)養(yǎng)支持和治療的主要目的營(yíng)養(yǎng)支持和治療的主要對(duì)象 營(yíng)養(yǎng)支持和治療的方式 營(yíng)養(yǎng)支持方式的過(guò)渡 能量的來(lái)源 能量的需要量,什么是臨床營(yíng)養(yǎng),臨床營(yíng)養(yǎng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，他是根據(jù)疾病的病理、病人的心理及生理基本特點(diǎn)，給予恰當(dāng)?shù)哪芰考盃I(yíng)養(yǎng)素，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)，減低器官負(fù)擔(dān)，糾正因代謝失常而產(chǎn)生的矛盾，達(dá)到預(yù)防、治療有關(guān)疾病，增進(jìn)健康，延緩衰

2、老的目的。,為什么要臨床營(yíng)養(yǎng)支持？,臨床病人有許多營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，如宏量營(yíng)養(yǎng)素缺乏、微量元素缺乏、維生素缺乏等，但核心問(wèn)題仍然是蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良。經(jīng)確認(rèn)的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率一般為40—60%，在外科病人、ICU病人、老年病人中，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率更高。蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致不良的臨床預(yù)后，包括并發(fā)癥的發(fā)病率增加、死亡率增高、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加等。,蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良分型,干瘦型或單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良（marasmus） 低蛋白血

3、癥型或急性內(nèi)臟蛋白消耗型(kwashiorkor) 混合型營(yíng)養(yǎng)不良,干瘦型或單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良（marasmus）,主要原因：熱量攝入不足，常見與慢性疾病或長(zhǎng)期饑餓的病人。該類型通常與系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)無(wú)關(guān)。常見于神經(jīng)性厭食、食管狹窄引起的梗阻或有嚴(yán)重的吸收不良綜合征的患者。主要臨床表現(xiàn)及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：嚴(yán)重的脂肪和肌肉消耗。皮褶厚度和上臂圍減少，軀體和內(nèi)臟肌肉量減少，血漿白蛋白顯著降低，但免疫力、傷口愈合力和短期應(yīng)激力尚好，病人精神及食欲尚

4、好。,低蛋白血癥型或急性內(nèi)臟蛋白消耗型(kwashiorkor),主要原因：常由于嚴(yán)重的創(chuàng)傷、感染、大面積燒傷等引起的劇烈的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)造成，同時(shí)還可能伴隨食物攝入量的顯著減少。機(jī)體對(duì)此類情況的回應(yīng)與單純的半饑餓狀態(tài)截然不同。主要臨床表現(xiàn)及營(yíng)養(yǎng)評(píng)定：與marasmus不同，此型伴有明顯的生化指標(biāo)異常，主要為血漿白蛋白值明顯下降和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。病人脂肪儲(chǔ)備和肌肉塊可正常范圍，因而一些人體測(cè)量指標(biāo)仍正常，但內(nèi)臟蛋白質(zhì)迅速下降，毛發(fā)易

5、脫落，水腫，傷口愈合延遲此型病人如不采取有效的營(yíng)養(yǎng)支持，可因免疫力下降，導(dǎo)致革蘭陰性菌敗血癥或嚴(yán)重的真菌感染。,混合型營(yíng)養(yǎng)不良,主要原因：該型為最嚴(yán)重的一類營(yíng)養(yǎng)不良，是蛋白質(zhì)和熱量的攝入均不足所致。常在病變的終末期產(chǎn)生：包括臟器器官性，如晚期的肝臟病變引起的惡液質(zhì)；疾病病原性，如癌性惡液質(zhì)或愛滋病耗竭。這種營(yíng)養(yǎng)不良的指征是：急性期蛋白的增高如C反應(yīng)蛋白的增高；血清細(xì)胞因子水平的增高特別是白介素-6、白介素-1及腫瘤壞死因子的增高。主要

6、臨床表現(xiàn)：此類病人原本能量貯備少，在應(yīng)激狀態(tài)下，體蛋白急劇消耗，極易發(fā)生感染和傷口不愈等并發(fā)癥，病情危重，死亡率高。,營(yíng)養(yǎng)支持和治療的主要目的,a促成蛋白合成；b減少骨骼肌蛋白的分解；c為免疫及創(chuàng)傷愈合提供營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)；d恢復(fù)糖原儲(chǔ)存，支持重要臟器功能；e提供多種維生素、礦物質(zhì)、微量元素；f糾正酸堿電解質(zhì)紊亂；g補(bǔ)充有特殊作用的營(yíng)養(yǎng)因子，如精氨酸、谷氨酰胺等；,營(yíng)養(yǎng)支持和治療的主要對(duì)象,a重度蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良的患者；b中度蛋

7、白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良合并中度的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的患者；c重度的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)（如度燒傷、閉合性顱腦損傷、多發(fā)性外傷、嚴(yán)重的膿毒血癥）的患者；d營(yíng)養(yǎng)良好或輕度蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良合并7—10天中度的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的患者；e其他（如心血管疾病、肝膽胰疾病、內(nèi)分泌疾病、腎臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、遺傳代謝性疾病、糖尿病、肥胖癥患者）,營(yíng)養(yǎng)支持和治療的方式,合理的營(yíng)養(yǎng)供給途徑通常是根據(jù)疾病的性質(zhì)、病人的狀態(tài)及主管醫(yī)師的判斷而確定。A病人可經(jīng)口攝取自

8、然食物：有普食、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑等。B病人不能或不愿攝取自然食物，但病人胃腸道功能允許：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（整蛋白型、水解蛋白/短肽型、氨基酸型等）,營(yíng)養(yǎng)支持和治療的方式,C腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方式：口服、管飼、造瘺，如需要，可在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持。D病人的胃腸道功能不允許時(shí)可選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持，其輸注方式：中心靜脈插管、周圍靜脈插管、經(jīng)中心靜脈的周圍靜脈插管。E當(dāng)胃腸道功能恢復(fù)后，應(yīng)盡早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或進(jìn)

9、食自然食物。,營(yíng)養(yǎng)支持方式的過(guò)渡,a由腸外營(yíng)養(yǎng)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)渡b從腸外營(yíng)養(yǎng)到口服自然食物的過(guò)渡c從腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持到口服自然食物的過(guò)渡,能量的概念,能量（energy）是維持體溫及一切生命活動(dòng)的基本保障。有機(jī)體為了生存，需要不斷地從外界攝取氧氣、水分和食物，這些物質(zhì)在體內(nèi)經(jīng)酶的催化，進(jìn)行一系列的化學(xué)反應(yīng)，逐步、分次地釋放出其中所蘊(yùn)藏的能量。再生物體內(nèi)，糖類、脂肪和蛋白質(zhì)在代謝過(guò)程中均伴隨能量的釋放、轉(zhuǎn)移和利用，這一過(guò)程稱為能量代謝。能量

10、代謝的最終目的是獲得能量平衡。能量失衡，可妨礙機(jī)體的正常生理功能，甚至導(dǎo)致疾病的發(fā)生。,能量的概念,國(guó)際上常用的能量單位是卡（calorie, cal），其定義為：1g的水由15℃升溫至16℃所需要的能量為1卡。將1000g水由15℃升溫至16℃所需要的能量為1千卡（kilocalorie, kcal）.,能量的來(lái)源,能量的來(lái)源有糖類、脂肪、蛋白質(zhì)。糖類和脂肪為能量的最主要或最有效的來(lái)源，二者在臨床營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域被稱為非蛋白熱卡（non-p

11、rotein calorie,NPC）。蛋白質(zhì)若用于供能，不僅損失其組織修復(fù)和生理調(diào)節(jié)的功能，而且因尿素等含氮化合物的形成而增加了機(jī)體額外的能量消耗。因此，為充分發(fā)揮蛋白質(zhì)效用，必須供給充分而來(lái)源平衡的非蛋白熱卡(NPC)。,熱源質(zhì)的代謝,糖類的代謝 脂質(zhì)代謝 蛋白質(zhì)代謝,糖類的代謝,碳水化合物是我國(guó)人民膳食的主要成分，為能量的主要來(lái)源。碳水化合物經(jīng)口入胃腸道，經(jīng)酶水解后，以單糖形式吸收，一半以上為葡萄糖，其余為果糖和乳糖。大部分以

12、 血糖形式隨血循環(huán)分布全身，為身體細(xì)胞攝取和利用，小部分經(jīng)胰島素作用轉(zhuǎn)化為糖原，糖原儲(chǔ)存是有限的，總重約500克，其中200克是肝糖原，可以轉(zhuǎn)化成葡萄糖為機(jī)體利用，其余300克是肌糖原，不能直接轉(zhuǎn)化成葡萄糖為機(jī)體利用，因此，24小時(shí)的饑餓狀態(tài)就可將肝糖原耗盡。此后若仍無(wú)外源性碳水化合物補(bǔ)充，骨骼肌的蛋白質(zhì)分解為氨基酸，經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化成葡萄糖供給能量。正常時(shí)，血中葡萄糖可被腦、腎髓質(zhì)和一些血細(xì)胞直接利用，而肌肉和其他組織可從脂肪酸代謝獲

13、得能量。每克碳水化合物校正后的生理能量為4.0kcal.,脂質(zhì)代謝,脂肪是人體能量的主要儲(chǔ)存形式。一些不飽和脂肪酸，如亞油酸不能由體內(nèi)合成，需外源性攝入。每克脂肪校正后的生理能量為9.0kcal.,蛋白質(zhì)代謝,蛋白質(zhì)是生命的存在方式。成人平均每天需要蛋白質(zhì)1克/公斤，用以補(bǔ)充身體蛋白質(zhì)不可避免的消耗，如脫落細(xì)胞、肌肉伸縮時(shí)消耗的肌動(dòng)蛋白和肌凝蛋白以及用于身體的生長(zhǎng)，組織的修復(fù)，維持循環(huán)中蛋白質(zhì)含量及制造酶等。攝入的蛋白質(zhì)經(jīng)腸道中的蛋白酶

14、水解成肽最終水解為氨基酸，吸收后經(jīng)門動(dòng)脈進(jìn)入肝臟。有8種氨基酸在人體內(nèi)不能合成或合成的速率不能滿足需要，必須從外界補(bǔ)充，這8種為異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、賴氨酸、蘇氨酸，故稱必需氨基酸。每克蛋白質(zhì)校正后的生理能量為4.0kcal.,能量的需要量,基礎(chǔ)能量需要 體力活動(dòng)能量消耗食物特殊動(dòng)力作用（specific dynamic action,SDA） 特殊生理需要,基礎(chǔ)能量需要,定義：基礎(chǔ)代謝是維持機(jī)體最基

15、本的生命活動(dòng)所需要的能量，其中10%的部分用于體內(nèi)機(jī)械運(yùn)動(dòng)（如呼吸和心跳等），大部分用于維持細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)的濃度差或用于蛋白質(zhì)及其他大分子物質(zhì)的生物合成。,基礎(chǔ)能量需要,基礎(chǔ)代謝的測(cè)定：要求在餐后12～15小時(shí)，一般清晨睡醒時(shí)，全身肌肉放松，情緒和心理平靜，周圍環(huán)境舒適安靜，溫度22℃左右的特定條件下進(jìn)行，所測(cè)能量即為基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure, BEE）。,基礎(chǔ)能量需要,計(jì)算公式為Harris-B

16、enedict多元回歸公式： 男性 : BEE(kcal/24h) =66.4730+13.751W+5.0033H- 6.7550A 女性 : BEE（kcal/24h）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A 其中W表示體重（kg）H表示身高（cm）,A表示年齡（歲）。,體力活動(dòng)能量消耗,單位時(shí)間內(nèi)人體單位體表面積所消耗的基礎(chǔ)代謝能量稱為基礎(chǔ)代謝率(basal metabolic rate,

17、 BMR)。 測(cè)定中國(guó)人BMR的公式 為BMR=13.88W(kg)+4.6H(cm)-3.43A(歲)-112.4×性別（男性×0，女性×1）,體力活動(dòng)能量消耗,不同體力活動(dòng)所需要的能量不同。James提出以BMR為基礎(chǔ)測(cè)算各種勞動(dòng)強(qiáng)度的能量需要量。,體力活動(dòng)能量消耗,從BMR估計(jì)勞動(dòng)時(shí)能量需要量,食物特殊動(dòng)力作用（specific dynamic action,SDA）,攝食過(guò)程可使基礎(chǔ)能量消耗升

18、高，最高點(diǎn)出現(xiàn)在攝食后2小時(shí)左右，且在3～4小時(shí)后恢復(fù)正常。這部分能量消耗主要用于消化液分泌、胃腸道收縮蠕動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)素吸收及各種中間代謝過(guò)程，包括低能化合物變成高能化合物及氨基酸去氨，形成ATP等。這種因攝食本身引起的基礎(chǔ)能量消耗額外增加的現(xiàn)象，稱為食物的特殊動(dòng)力作用。,每日的能量消耗總和（total energy expenditure,TEE）,基礎(chǔ)能量消耗（BEE）、活動(dòng)代謝消耗（activity metabolic expend

19、iture,AME）及食物特殊動(dòng)力作用（SDA）之和為每日的能量消耗總和（total energy expenditure,TEE）TEE=BEE+AME+SDA.,特殊生理需要,生長(zhǎng)發(fā)育期間及妊娠期間需要額外的能量滿足生長(zhǎng)。妊娠期間需要額外的能量滿足胎兒生長(zhǎng)。,危重病病人的營(yíng)養(yǎng)支持,創(chuàng)傷和感染后代謝反應(yīng)的激發(fā)因素 參與應(yīng)激后高代謝反應(yīng)的主要因素 創(chuàng)傷和感染后的基本代謝反應(yīng)危重病人的能量需要量危重病人的腸外營(yíng)養(yǎng)危重

20、病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)從腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人的代謝支持的監(jiān)測(cè)危重病人代謝支持的療效評(píng)價(jià),創(chuàng)傷和感染后代謝反應(yīng)的激發(fā)因素,低血壓及低容量性休克 因各種原因?qū)е卵萘矿E降。機(jī)體通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素（ADH）的調(diào)節(jié)，恢復(fù)血容量，保持血壓。 缺血 細(xì)胞由有氧代謝轉(zhuǎn)為無(wú)氧代謝。ATP總量迅速消耗。加之細(xì)胞膜和細(xì)胞器受損及各種酶功能被破壞，細(xì)胞死亡。 缺血再灌注后氧自由基損傷 缺血組織再灌注氧產(chǎn)生氧自由基，

21、破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，攻擊細(xì)胞內(nèi)酶、RNA、DNA和糖，從而造成細(xì)胞和組織損傷。 神經(jīng)感受器的刺激 引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放各類激素，如腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、醛固酮和抗利尿激素等。組織損傷 組織損傷可激活補(bǔ)體、激肽和凝血系統(tǒng)及炎性細(xì)胞產(chǎn)生并釋放細(xì)胞介質(zhì)，如白三烯等，與氧自由基和溶酶體酶等活性物質(zhì)共同作用，可造成原發(fā)創(chuàng)傷部位，甚至遠(yuǎn)隔部位的組織和臟器損傷。,參與應(yīng)激后高代謝反應(yīng)的主要因素,神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)：機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，下丘腦-垂體-

22、腎上腺素軸過(guò)度興奮，使分解激素分泌增多，而胰島素分泌減少，胰島素/胰高血糖素比例失調(diào)。導(dǎo)致糖原分解，糖異生增加，外周組織對(duì)胰島素敏感性降低，出現(xiàn)胰島素阻抗，結(jié)果造成血糖升高。 脂質(zhì)調(diào)節(jié)因子:主要有：血小板激活因子（PAF）、前列腺素（PGE2）、血栓素A2（TXA2）和白三烯B4（LTB4）等。作用于膜磷脂/花生四烯酸系統(tǒng)，合成PGE2增加，后者作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，控制體溫，調(diào)節(jié)垂體激素釋放，參與調(diào)節(jié)腎上腺素、類固醇激素合成及兒茶酚

23、胺釋放，從而影響機(jī)體的代謝狀態(tài)。,參與應(yīng)激后高代謝反應(yīng)的主要因素,細(xì)胞因子類：機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激后所發(fā)生的一系列代謝改變除神經(jīng)內(nèi)分泌作用外，細(xì)胞因子的參與逐漸被認(rèn)識(shí)。細(xì)胞因子由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，通過(guò)自分泌、旁分泌和內(nèi)分泌機(jī)制發(fā)揮作用。主要參與的有TNF、IL-1、IL-6、γ-IFN和淋巴因子等，其中TNF和IL在危重病人營(yíng)養(yǎng)代謝中的作用尤為重要，使代謝率增加，骨骼肌蛋白分解，氨基酸流向肝臟，使急性相蛋白的合成。IL-1還

24、參與調(diào)節(jié)腸道谷氨酰胺（Gln）代謝，使腸道對(duì)Gln攝取減少以及氨酰胺酶活性下降。,創(chuàng)傷和感染后的基本代謝反應(yīng),創(chuàng)傷/感染后的基本代謝反應(yīng)極為相似，可歸結(jié)為下述七點(diǎn)：①機(jī)體能量代謝增加；②蛋白質(zhì)分解代謝加速，氨基酸由骨骼肌向內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；③糖代謝紊亂；④顯著的內(nèi)分泌改變；⑤脂肪代謝紊亂；⑥維生素及微量元素變化；⑦體重降低等。其反應(yīng)程度與創(chuàng)傷/感染的程度和部位有關(guān)。,能量代謝增高,靜息能量消耗（rest energy expenditure

25、, REE）增加是創(chuàng)傷/感染后能量代謝的基本變化特征。高代謝是指BEE在正常值的110%以上。Wilmore(1980)的研究表明，BEE增高的程度創(chuàng)傷/感染的原因及程度而異。燒傷面積達(dá)60%時(shí)，能量需要量可增加到原正常值的210%；腹腔感染時(shí)，增加到150%左右；而部分擇期中、小程度外科手術(shù)后，代謝率僅有短暫升高，能量消耗幾乎在正常范圍之內(nèi)。燒傷病人能量代謝率增高的主要介導(dǎo)物質(zhì)為兒茶酚胺。燒傷面積大于40%的病人，兒茶酚胺的合成及利用

26、接近其最大效率。兒茶酚胺對(duì)細(xì)胞具有產(chǎn)熱活性作用，其增加的結(jié)果使機(jī)體的產(chǎn)熱量增加。,能量代謝增高,創(chuàng)傷、感染前機(jī)體的生理狀況 一般年輕體壯者創(chuàng)傷/感染后的代謝率增高教年老體弱者強(qiáng)。蒸發(fā)熱 蒸發(fā)熱的增加對(duì)燒傷病人的能量代謝反應(yīng)的影響是顯著的。正常狀態(tài)下，失熱的主要途徑為輻射（占總量的44%），蒸發(fā)熱次之（占總量的25%）。病人精神狀態(tài)和活動(dòng)情況 躁動(dòng)、興奮等可使代謝率增加。 病人營(yíng)養(yǎng)狀況 處于饑餓狀態(tài)或中至重營(yíng)養(yǎng)不良的病人，代

27、謝率低于正常。過(guò)多的熱量及營(yíng)養(yǎng)素供給可增加機(jī)體的代謝率。 營(yíng)養(yǎng)環(huán)境 燒傷病人在22～27℃呈現(xiàn)肌肉顫抖，產(chǎn)熱量增加，氮排出量增加，體重降低，患者處于高代謝狀態(tài)；在28～32℃溫暖的環(huán)境中，肌肉不會(huì)因發(fā)冷而顫抖，產(chǎn)熱量減少，代謝率降低，但并不能恢復(fù)至正常水準(zhǔn)。,蛋白質(zhì)分解代謝加速,氮平衡狀況 氨基酸代謝 ①血漿和尿中氨基酸水平變化 ②谷氨酰胺（Gln）變化 ③支鏈氨基酸（BCAA）變化,氮平衡狀況,創(chuàng)傷/感染后創(chuàng)面蛋白質(zhì)丟失、

28、失血、肌肉組織壞死、清創(chuàng)時(shí)組織丟失及分解代謝增加，糖異生作用加強(qiáng)，血糖升高，肌體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡狀態(tài)，負(fù)氮平衡不易由外源性蛋白質(zhì)補(bǔ)充來(lái)糾正，蛋白質(zhì)由外周組織向內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)蛋白質(zhì)重新分布現(xiàn)象。伴有尿中氮及鉀的排出量增加，其程度和持續(xù)時(shí)間與創(chuàng)傷的程度、患者年齡、傷前營(yíng)養(yǎng)狀況及傷后營(yíng)養(yǎng)攝入水平有關(guān)，并在很大程度上受體內(nèi)激素水平制約 。蛋白質(zhì)與脂肪不同，它不是簡(jiǎn)單的能量?jī)?chǔ)存，而是作為功能和結(jié)構(gòu)組織而存在。因此，蛋白質(zhì)的丟失伴有機(jī)體功能的喪失。有

29、人研究表明，機(jī)體氮的丟失量達(dá)到150～320克（占機(jī)體蛋白質(zhì)的8%～17%），則與機(jī)體衰竭和死亡率升高有關(guān)。,氨基酸代謝,近來(lái)的研究表明，僅采用氮平衡狀態(tài)來(lái)衡量機(jī)體蛋白質(zhì)代謝有一定的局限性。目前越來(lái)越多地通過(guò)氨基酸的動(dòng)態(tài)變化，來(lái)反映整體蛋白質(zhì)水平。 血漿和尿中氨基酸水平變化 谷氨酰胺（Gln）變化 支鏈氨基酸（BCAA）變化,血漿和尿中氨基酸水平變化,創(chuàng)傷/感染后血漿氨基酸水平顯著降低，血漿苯丙氨酸和酪氨酸的比值（Phe

30、/Tyr）可作為分解代謝的指標(biāo)。賴氨酸可能是創(chuàng)傷后蛋白質(zhì)合成中的一個(gè)限制性必需氨基酸。負(fù)氮平衡的嚴(yán)重程度與細(xì)胞內(nèi)賴氨酸耗竭程度之間存在一個(gè)線形關(guān)系。補(bǔ)充氨基酸后隨氮平衡狀況的好轉(zhuǎn)，肌肉細(xì)胞內(nèi)賴氨酸水平逐步恢復(fù)正常。創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染后，腎小管回收能力減低，對(duì)某些氨基酸的重吸收水平下降，導(dǎo)致尿中氨基酸的排出量增加。膿毒血癥時(shí)，尿中3-甲基組氨酸（3-MHis）的排泄量大增。因人體內(nèi)3-Mhis不能被再利用而全部以原形由尿中排出，3-Mhis

31、的排出率可作為衡量肌肉蛋白質(zhì)分解率的指標(biāo)。,谷氨酰胺（Gln）變化,創(chuàng)傷/感染后,在分解代謝狀態(tài)下，骨骼肌加速產(chǎn)生Gln。由于肌細(xì)胞產(chǎn)生Gln的能量有限，在創(chuàng)傷/感染后高代謝狀態(tài)下不能適應(yīng)機(jī)體需要。血漿中Gln，在創(chuàng)傷后24小時(shí)，開始降低，這種丟失的程度與創(chuàng)傷和感染的程度成正相關(guān)。創(chuàng)傷/感染后腸道、腎、、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對(duì)Gln的攝入量明顯上升，可達(dá)正常2倍以上肌肉蛋白為滿足此應(yīng)激反應(yīng)，消耗量明顯增加。腸道攝入的Gln一方面為黏膜細(xì)胞

32、的氧化提供能量，另一方面，通過(guò)釋放丙氨酸，為糖異生提供原料。全身感染后，肌肉內(nèi)谷氨酰胺合成酶增加明顯，肌肉大量釋放Gln，肌肉蛋白質(zhì)消耗較創(chuàng)傷時(shí)更為巨大和持久，，特別在已有蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良和Gln消耗的病人，這種情況尤為顯著。另一方面，因腸黏膜的血液供應(yīng)障礙，加之過(guò)氧化物和細(xì)胞介質(zhì)的損害，使腸黏膜內(nèi)谷氨酰胺的數(shù)量減少，，活性降低，造成腸道對(duì)Gln的利用能力降低70%。此時(shí)，肌肉和腎釋放的Gln主要流向肝和淋巴組織，并為二者所利用。這

33、種內(nèi)源性Gln的供應(yīng)不足，使腸黏膜細(xì)胞代謝底物不足，腸黏膜屏障遭到破壞，出現(xiàn)腸道細(xì)菌移位，并持續(xù)加重，腸黏膜衰竭明顯。同時(shí)，免疫細(xì)胞的增生、細(xì)胞介質(zhì)和免疫球蛋白的生物合成受損。因此，創(chuàng)傷/感染后應(yīng)將Gln看作必需氨基酸。,支鏈氨基酸（BCAA）變化,創(chuàng)傷/感染后BCAA在肌肉組織中分解加速，在為肌肉提供能量的同時(shí)，其分解的氨基大量用于Gln的合成。值得注意的是，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人若處于失代償期，出現(xiàn)多器官功能衰竭，肌肉對(duì)BCAA的代謝能力受到

34、嚴(yán)重影響，血中BCAA濃度并不降低，反而可以顯著升高，這反映出創(chuàng)傷的程度不同及是否出現(xiàn)多器官衰竭或感染等并發(fā)癥，對(duì)BCAA等氨基酸代謝的影響不同。,糖代謝紊亂與內(nèi)分泌改變,創(chuàng)傷/感染后糖代謝紊亂與內(nèi)分泌改變關(guān)系密切，。創(chuàng)傷/感染后體內(nèi)兒茶酚胺、促甲狀腺素、胰高血糖素的分泌增加，胰島素的分泌減少?？偟拇x效應(yīng)表現(xiàn)為蛋白質(zhì)分解加速、糖異生作用加強(qiáng)、血糖升高、胰島素拮抗、脂肪動(dòng)員、血液游離脂肪酸水平升高等。,脂肪代謝紊亂,在創(chuàng)傷/感染后應(yīng)激狀

35、態(tài)下，本身儲(chǔ)蓄量很小的糖原（約500g）很快被耗盡，脂肪被動(dòng)員供能。脂肪是人體能量的主要儲(chǔ)蓄形式，通常狀態(tài)下，約30%的熱量由脂肪提供。創(chuàng)傷/感染后，即使供給足量的糖，仍有25%的二氧化碳來(lái)自脂肪的氧化。外傷時(shí)，血中甘油三酯濃度增高，加之脂蛋白酶活性改變，血中甘油三酯的清除率增加，血酮體濃度也升高。創(chuàng)傷病人在很大程度上依賴脂肪氧化供能，其氧化速度可達(dá)正常的2倍。但脂肪并不能完全取代葡萄糖，因?yàn)橹镜姆纸庑枰谝阴Ｒ宜岬膮⑴c下進(jìn)入三羧酸循

36、環(huán)才能氧化利用，所以在提供外源性脂肪的同時(shí)，必須供給一定量的碳水化合物。,維生素代謝的改變,對(duì)創(chuàng)傷/感染后維生素代謝的研究多集中于維生素C。維生素C的取法可造成傷口愈合延遲和白細(xì)胞數(shù)量下降。有研究發(fā)現(xiàn)，燒傷病人血液中維生素C的濃度和尿中維生素C的排除量降低，下降程度與燒傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。在創(chuàng)傷和燒傷病人，水溶性維生素可能從創(chuàng)面丟失一部分；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定儲(chǔ)存，其中維生素K還可以由腸道細(xì)菌繼續(xù)生產(chǎn)并吸收，故在傷后短期內(nèi)不至缺乏。

37、,自噬代謝—autocannibolism,機(jī)體所發(fā)生的代謝改變的程度取決于應(yīng)激的嚴(yán)重程度以及病人的即往健康狀況和臨床治療過(guò)程。這種高代謝狀態(tài)是神經(jīng)內(nèi)部分泌反應(yīng)及體液因子共同作用的結(jié)果。在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染時(shí)，體內(nèi)分解激素增加，通過(guò)分解自身蛋白獲取能量，這種現(xiàn)象稱為“自噬代謝—autocannibolism”,危重病人能量需要量,能量 計(jì)算外科應(yīng)激病人能量需要最常用的的方法是根據(jù)基礎(chǔ)能量消耗（BEE）乘以活動(dòng)系數(shù)、體溫系數(shù)和應(yīng)激系數(shù)

38、能量需要=BEE×活動(dòng)系數(shù)×體溫系數(shù)×應(yīng)激系數(shù),基礎(chǔ)能量消耗（BEE）,BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A（男性）BEE（kcal/24h）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A （女性）該公式包括了性別、年齡、體重和身高等對(duì)BEE有影響的因素。但采用CCM代謝車測(cè)定的中國(guó)健康人的基礎(chǔ)能量消耗比用此公式推測(cè)的值低10%～

39、15%。,活動(dòng)系數(shù),臥床1.2；輕度運(yùn)動(dòng)1.3；中度運(yùn)動(dòng)1.5；恢復(fù)期1.75以上。,體溫系數(shù),38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4。,應(yīng)激系數(shù),無(wú)并發(fā)癥1.0；術(shù)后1.1；腫瘤1.1；骨折1.2；膿毒血癥1.3；腹膜炎1.4；多發(fā)性創(chuàng)傷1.5—1.6，燒傷1.7—2.0。,危重病人TPN支持的原則,合理供給能量，避免過(guò)度營(yíng)養(yǎng) 非蛋白質(zhì)熱量 降低熱氮比 水和電解質(zhì) 微量元素 維生素

40、胰島素,合理供給能量，避免過(guò)度營(yíng)養(yǎng),對(duì)危重病人來(lái)講，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及功能完。過(guò)高的能量供給將該病人帶來(lái)氧耗增加，呼吸及肝臟負(fù)擔(dān)加重血糖過(guò)高以及抑制免疫功能等危害，而且過(guò)高的血糖可能加重應(yīng)激程度。多數(shù)學(xué)者推薦嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染后的外科危重病人總能量消耗可按HB公式計(jì)算BEE在此基礎(chǔ)上增加10%-20%，或20-30kcal/（kg.d）提供每日非蛋白質(zhì)熱量。,非蛋白質(zhì)熱量,非蛋白質(zhì)熱量由碳水化合物與脂肪雙能量供給，以減少由于葡萄

41、糖作為單一能源所造成的高血糖、代酸、淤膽、脂肪肝等并發(fā)癥。一般講葡萄糖供給量3—4g/(kg.d),最好低于5g/(kg.d)。紅細(xì)胞、白細(xì)胞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)依靠葡萄糖提供能量，故每日最低葡萄糖需要量為100g。已有肺部疾患或肺功能損壞時(shí)，應(yīng)減少糖的供熱比例，因?yàn)樘窃诖x過(guò)程中產(chǎn)生的CO2多，并增加通氣量及肺的負(fù)荷。脂肪提供20%--50%的非蛋白質(zhì)熱量以減少由于葡萄糖負(fù)荷過(guò)多造成的并發(fā)癥以及補(bǔ)充必需脂肪酸。按1-1.5g/(kg.d

42、)補(bǔ)充脂肪一般不會(huì)導(dǎo)致脂肪負(fù)荷過(guò)剩及脂肪代謝障礙。所以，在脂肪應(yīng)用中，強(qiáng)調(diào)緩慢滴注及密切監(jiān)測(cè)血脂與呼吸商的情況，以確保脂肪有效的利用與清除。,降低熱氮比,應(yīng)激狀態(tài)下的高代謝狀態(tài)，或合并有大量消化液丟失、創(chuàng)面與體腔滲液等使蛋白質(zhì)大量分解或丟失，加之創(chuàng)傷愈合的需要等，使危重病人對(duì)蛋白質(zhì)的需要增加。每日需要量1.5—2.5 g/(kg.d) ，熱氮比降至100 kcal：1 gN。在氮源的供給上，可補(bǔ)充高直鏈復(fù)方氨基酸液（30%—45%BCA

43、A）以減少肌肉蛋白質(zhì)分解及改善其合成。機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染后很快會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥，特別是感染病人，而且血清白蛋白濃度與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。 在一段時(shí)間內(nèi)，低蛋白血癥往往很難糾正。在此階段，每日補(bǔ)充一定量的白蛋白20--40 g對(duì)危重病人來(lái)說(shuō)是需要的，以維持血漿蛋白的濃度〉30 g/L。大量的研究表明，在分解代謝期，企圖增加體內(nèi)蛋白質(zhì)的含量是極為困難的，在分解代謝期強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持并不能阻止機(jī)體蛋白質(zhì)的大量喪失。,水和電解質(zhì),水的入量每

44、天以2000ml為基礎(chǔ)，尿量過(guò)多要想到高糖性和尿素性利尿的可能。尿量以每天1000--1500ml為基礎(chǔ)，也可按每日1 kcal熱量給水1—1.5ml計(jì)算。創(chuàng)傷后電解質(zhì)的丟失增加，丟失量的多少及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短隨創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度而異。應(yīng)結(jié)合血生化測(cè)定結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充，特別是鉀、鈉、鈣、鎂和磷等。如無(wú)額外喪失，成人的常用量為：鉀60--80mmol/d(3—6g/d KCl)、磷10 mmol/d、鈉100--126 mmol/d（6—10g

45、/d NaCl）、鈣5.0—10.0 mmol/d、鎂7.5—12.5 mmol/d。,微量元素,對(duì)創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染病人，補(bǔ)充微量元素之前,應(yīng)對(duì)不同的營(yíng)養(yǎng)方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，但確定每日的需要量很困難。可借助離子色譜技術(shù)測(cè)定。,維生素,與口服維生素相比，靜脈補(bǔ)充量常常是增加的，特別是水溶性維生素，往往2-3倍的高于口服劑量。因?yàn)樵S多原因使全營(yíng)養(yǎng)混合液中維生素的量在輸入到病人體內(nèi)時(shí)已降低一半以上。維生素C、維生素E、β-胡蘿卜素（維生素A前體）具有

46、抗氧化特性，有助于氧自由基的清除，可用于防治由氧自由基造成的組織細(xì)胞損傷，因此，這類具有抗氧化作用的維生素的補(bǔ)充在感染、創(chuàng)傷后的危重癥者有著重要的意義。,胰島素,在感染、創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體常出現(xiàn)代謝性高血糖反應(yīng)，稱為“創(chuàng)傷性糖尿病”。在此情況下，補(bǔ)充外源性胰島素，以調(diào)整血糖于滿意范圍。最好應(yīng)用微量輸液泵單獨(dú)補(bǔ)充，以便隨時(shí)調(diào)整用量及保證藥物作用效果。,胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）的特殊作用及重要性 -1,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度或失調(diào)，機(jī)體組織

47、血流分布改變，谷氨酰胺水平進(jìn)一步下降。腸道黏膜組織處于低灌注和低血氧狀態(tài)，內(nèi)毒素休克使腸道黏膜耗氧量增加，造成黏膜細(xì)胞缺氧和黏膜組織酸中毒。缺氧再灌注后，產(chǎn)生大量氧自由基，這種由氧自由基介導(dǎo)的再灌注損傷是腸道黏膜損傷的最重要原因。這種損傷程度可從黏膜血管通透性增加，黏膜上皮水腫、黏膜上皮通透性增加、上皮從絨毛頂開始脫落、黏膜全層脫落和黏膜下層斷裂不等，細(xì)菌移位也隨黏膜損傷程度的加重而加重。,胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）的特殊作用及重要性-2,

48、腸道黏膜支持系統(tǒng)包括正常菌群構(gòu)成的生物屏障、適宜的營(yíng)養(yǎng)攝入和健全的免疫系統(tǒng)等。任何一環(huán)節(jié)受損，均可導(dǎo)致腸道黏膜支持系統(tǒng)整體受損，并降低黏膜更新和修復(fù)能力。廣譜抗生素的廣泛使用造成在正常情況下專性厭氧菌占主導(dǎo)的腸道菌群失調(diào)，使 腸道生物屏障被破壞；長(zhǎng)期禁食或長(zhǎng)期接受腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）使腸道黏膜血流量下降，小腸絨毛萎縮，細(xì)胞間連接與細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生改變且活性退化，從而使腸道黏膜屏障功能受損，分泌性免疫球蛋白減少，容易發(fā)生細(xì)菌與內(nèi)毒素移位，使腸源性

49、感染的發(fā)病率增加。,胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）的特殊作用及重要性-3,胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持特有的優(yōu)勢(shì)為：EN有助于維持腸道黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能完整，減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌移位，保持腸道固有菌叢正常生長(zhǎng)，防止發(fā)生菌群失調(diào)，刺激SigA分泌以及胃酸與胃蛋白酶的分泌，從而維護(hù)其機(jī)械、免疫與生物屏障；刺激分泌某些消化性激素、酶，如胃泌素、胃動(dòng)素、膽囊收縮素等，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生。,胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）的特殊作用及重

50、要性-4,在危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，EN有著PN所不能取代的重要作用。早期的EN支持，可提供能量需要，降低炎癥反應(yīng)，維持腸道黏膜完整，與PN相比并發(fā)癥的發(fā)生率低。我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到EN在應(yīng)激與營(yíng)養(yǎng)支持中不可取代的重要作用，在其他臟器功能支持的同時(shí)，甚至早期的復(fù)蘇中就應(yīng)注意維護(hù)腸道的結(jié)構(gòu)與功能，促進(jìn)其功能恢復(fù)，盡早的以各種形式從胃腸道內(nèi)補(bǔ)充部分或全部的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，這將對(duì)危重病人的營(yíng)養(yǎng)狀況維持、炎癥反應(yīng)狀態(tài)以及疾病的發(fā)展與預(yù)后產(chǎn)生重要的影響。,腸外

51、營(yíng)養(yǎng)支持（PN）的適應(yīng)癥,療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)癥 ：①胃腸道梗阻；②胃腸道吸收功能障礙：廣泛小腸切除術(shù)后（斷腸綜合征）、小腸疾?。ㄑ装Y、腸瘺）、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉、頑固嘔吐；③大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人；④中、重度急性胰腺炎；⑤嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙；⑥嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)。 有效的中適應(yīng)癥：①大的手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)合性外傷，預(yù)計(jì)胃腸功能不能于 手術(shù)后5—7天恢復(fù)者，PN一般應(yīng)于術(shù)后48小時(shí)開始，至病人有充足的EN；②中度應(yīng)激，胃腸

52、功能7天內(nèi)不能恢復(fù)者；③高位、高流量腸瘺、腹腔粘連嚴(yán)重、無(wú)法手術(shù)治療的多發(fā)性腸瘺；④腸道炎癥疾?。虎萑焉飫⊥禄蛏窠?jīng)性拒食⑥需接受大手術(shù)或強(qiáng)烈化療的中度營(yíng)養(yǎng)不良；⑦入院后7—10天內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；⑧炎性粘連性腸梗阻。無(wú)肯定療效的弱適應(yīng)癥：①營(yíng)養(yǎng)良好的病人處于輕度應(yīng)激及創(chuàng)傷情況下，而消化道功能于 10天內(nèi)可恢復(fù)；②肝、小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)。,腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）的禁忌癥,⑴無(wú)明確治療目的或已確定不可治愈、無(wú)復(fù)活希望而繼續(xù)

53、盲目延長(zhǎng)治療者；⑵心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者；⑶病人的胃腸功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；⑷病人一般情況好只需短期腸外營(yíng)養(yǎng)，預(yù)計(jì)時(shí)間少于5天者；⑸原發(fā)病需急診手術(shù)者；⑹預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來(lái)的益處者；⑺某些大腦切除或不具有人性者。,腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）的并發(fā)癥,PN引起的并發(fā)癥一般是可以預(yù)防的。 中心靜脈置管、輸液等技術(shù)問(wèn)題所致的并發(fā)癥 感染 與代謝有關(guān)的并發(fā)癥,中心靜脈置管、輸

54、液等技術(shù)問(wèn)題所致的并發(fā)癥：,術(shù)者熟練掌握技術(shù)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程和解剖標(biāo)志，絕大多數(shù)并發(fā)癥是可以避免的；但處理不當(dāng)引起嚴(yán)重后果。 下述情況應(yīng)避免做鎖骨上/下靜脈穿刺：①全身肝素化或凝血機(jī)制有嚴(yán)重障礙者；②嚴(yán)重肺氣腫病人，肺尖部位過(guò)高易發(fā)生氣胸者；③胸闊畸形致解剖標(biāo)志不清楚者；④作過(guò)頸或胸部手術(shù)，改變了解剖關(guān)系者。,感染,治療過(guò)程中出現(xiàn)感染跡象和不明原因發(fā)熱，應(yīng)立刻想到可能與導(dǎo)管和輸入物有關(guān)，應(yīng)檢測(cè)輸液瓶?jī)?nèi)殘液，做細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，拔出導(dǎo)

55、管時(shí)管尖做細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)菌移位也可導(dǎo)致敗血癥。,與代謝有關(guān)的并發(fā)癥,與輸入高滲葡萄糖有關(guān)的并發(fā)癥：應(yīng)用脂肪供熱后已罕見。 與輸入氨基酸有關(guān)的并發(fā)癥：高氯性代謝性酸中毒和高血氨癥，少見。肝毒性反應(yīng)，多見，但可逆的。谷氨酰胺缺乏，可靜脈給予谷氨酰胺雙肽。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的適應(yīng)癥 -1,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的可行性主要決定小腸是否具有能吸收提供的各種營(yíng)養(yǎng)素的功能。當(dāng)病人原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要而不能或不愿經(jīng)口攝食或攝食不足以滿足需要時(shí)，如胃腸道功能

56、允許而又可耐受時(shí)，首先應(yīng)考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的適應(yīng)癥-2,經(jīng)口攝入不足或禁忌：①不能經(jīng)口攝食 因口腔和咽喉炎癥或腫瘤手術(shù)后；②經(jīng)口攝食不足；③經(jīng)口攝食禁忌 知覺喪失、腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。 胃腸道疾病 多種原發(fā)性胃腸道疾病，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)治療有利。①斷腸綜合征②胃腸道瘺；③炎性腸道疾?。虎芤扰K疾??；⑤結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備；⑥憩室炎、膽鹽腹瀉、吸收綜合征及頑固性腹瀉。 其他：①術(shù)前或術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；②

57、心血管疾?。ㄐ呐K惡液質(zhì)）；③肝功能與腎功能衰竭；④先天性氨基酸代謝缺陷病。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的禁忌癥-1,年齡小于3個(gè)月的嬰兒 不能耐受高張液體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的喂養(yǎng)。年齡大于1周歲的嬰兒可應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。小腸廣泛切除后 宜采用PN6—8周，以后采用逐步增量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 胃部分切除后 不能耐受高滲糖的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，易產(chǎn)生傾倒綜合征。 空腸瘺的病人 不論在瘺的上端或下端喂養(yǎng)，均有困難。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的禁忌癥-2,處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻

58、痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急性期，均不宜給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 嚴(yán)重吸收不良綜合征及衰竭的病人。癥狀明顯的糖尿病及接受高劑量類固醇藥物的病人，都不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的高糖負(fù)荷。先天性氨基酸代謝缺陷病的兒童不能采用一般的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的并發(fā)癥,機(jī)械并發(fā)癥：機(jī)械性吸入呼吸道；鼻、咽、食管損傷；喂養(yǎng)管堵塞。 胃腸性并發(fā)癥：腹痛、腹瀉、腹脹、嘔吐、惡心；傾倒綜合征、便秘。 代謝性并發(fā)癥：低血糖癥。,從腸外營(yíng)養(yǎng)

59、過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),長(zhǎng)期PN可造成胃腸道功能衰退，因此，從PN過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)必須逐漸進(jìn)行，否則會(huì)加重腸道的負(fù)擔(dān)而不利于恢復(fù)，其過(guò)程分為：腸外營(yíng)養(yǎng)與管飼結(jié)合；單純管飼；管飼與經(jīng)口攝食結(jié)合；正常腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,危重病人的代謝支持的監(jiān)測(cè),液體平衡：準(zhǔn)確測(cè)定24小時(shí)的出入量。尿量、引流量、滲出液量、及進(jìn)入的液體量。 血尿滲透壓 血糖、尿糖：指導(dǎo)臨床葡萄糖與胰島素的用量。 血?dú)夥治鰴z查：及時(shí)了解酸堿紊亂情況并糾正。 血清電解質(zhì)檢查：開始應(yīng)每日檢查

60、，及時(shí)糾正。 血清微量元素與維生素測(cè)定：目前愈來(lái)愈重視。 肝、腎功能檢查：膽紅素（直膽、總膽）、肝酶譜、白球比例。BUN、Cr. 血脂測(cè)定：總膽固醇、甘油三酯、LDL-CH、HDL-CH、VLDL-CH。每周查1-2次。 X線片：檢查中心靜脈插管后有無(wú)并發(fā)癥。 檢測(cè)體溫、血象、穿刺部位感染情況。,危重病人代謝支持的療效評(píng)價(jià),氮平衡測(cè)定：通過(guò)24小時(shí)入氮平衡測(cè)算來(lái)了解分解代謝程度及蛋白質(zhì)平衡狀態(tài)，并且對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的方案進(jìn)行調(diào)整。