姚亞春個案護(hù)理

1、1例肋骨骨折伴血氣胸患者的個案護(hù)理,ICU 姚亞春,問題,1、肋骨骨折的好發(fā)部位？為什么？2、何謂淺層吸痰？何謂深層吸痰？3、機(jī)械通氣患者的集束化方案（VCB)包括哪些內(nèi)容？,病史簡介,,患者：劉某、男性、59歲、住院號640664,一般資料,,主 訴,左肩及胸部外傷22小時伴疼痛、活動受限,,,入科時間,12月5日收住16區(qū)，予12月7日轉(zhuǎn)入ICU,入院診斷,鎖骨骨折（左側(cè)，粉碎性）肋骨骨折（左側(cè)，多發(fā)性）肺不張（左側(cè)）肺

2、挫傷血氣胸（左側(cè)）右側(cè)肺炎,病史簡介,,神志清，平車送入病房，測T36.8°C，P80次/分BP146/80mmHg,入院查體,,病情變化,12-06日16:40開始胸痛、胸悶、大汗，置入胸腔閉式引流管500ml暗紅色血性液體，急查CT示左側(cè)多發(fā)肋骨骨折伴明顯移位，斷端刺入胸腔伴肺損傷，血氣胸伴肺不張，故22:30全麻下胸腔探查+肋骨骨折內(nèi)固定，術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。,,護(hù)理評估（12-07）,,身高180cm、體重66Kg

3、、文化程度：高中、醫(yī)療費用：新農(nóng)村合作醫(yī)療，既往體健,一般資料,,轉(zhuǎn)入查體,T37.3°C，P88次/分,BP102/61mmHg，MAP>65mmHg,,專科查體,患者神志清楚，痛苦貌,雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對光反射均敏感。眼球活動自如，角膜正常，結(jié)膜無充血。經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)CPAP模式輔助呼吸,FiO250%,鼻胃管一根,護(hù)理評估（12-07）,,無皮下氣腫，聽診右肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，

4、未聞及明顯干濕性啰音，左側(cè)胸腔閉式引流管兩根，左鎖骨中部見青紫、腫脹，壓痛，左肩部活動受限,胸部,,心臟,心率約80次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及額外心音,,,腹部,腹平軟，全腹無壓痛反跳痛，肝、脾未捫及，無移動性濁音，腸鳴音正常，保留導(dǎo)尿管,評分,自理能力評分0分，疼痛評分8分(數(shù)字評分法)， Braden評分12分，導(dǎo)管風(fēng)險評分16分,實驗室檢查（血常規(guī)）,實驗室檢查（血生化）,輔助檢查,12-08 痰真菌涂片

5、未找見,痰細(xì)菌涂片:革蘭陰性桿菌1+P,鏈球菌1+P;12-06 CR示左液氣胸，肺壓縮60%，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左鎖骨骨折 CT示左肺挫傷，血氣胸12-07 CR示左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折部分肋骨內(nèi)固定后，左側(cè)少量胸腔積液，左下肺創(chuàng)傷性濕肺12-08 CR示左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定后，左下肺創(chuàng)傷性濕肺，左側(cè)胸腔積液12-11 CR示左側(cè)第2~8肋骨多發(fā)性、多段骨折，部分肋骨斷端內(nèi)固定術(shù)后，左側(cè)胸膜反應(yīng)，左側(cè)創(chuàng)傷

6、性濕肺（吸收期）。左側(cè)鎖骨粉碎性骨折 CT示右側(cè)額葉挫傷可能，請臨床對比老片考慮。兩肺大泡；左下肺炎性病變；左側(cè)胸腔積液并左下肺部分肺組織膨脹不全；附見：左側(cè)鎖骨及肋骨多發(fā)骨折。,胸片,12-06,12-08,治療要點,加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，機(jī)械通氣補(bǔ)液、擴(kuò)容抗感染，頭孢尼西，12-09根據(jù)痰涂片調(diào)整為哌拉西林聯(lián)合莫西沙星二聯(lián)抗感染管理血糖，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定加強(qiáng)溝通完善相關(guān)輔助檢查12-08經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗12-

7、10行經(jīng)皮氣管切開術(shù)12-11拔除胸腔閉式引流管兩根,護(hù)理診斷/問題(12-07),1、★氣體交換受損 與胸部損傷、疼痛、胸廓活動受限有關(guān)2、 ★低效性呼吸形態(tài) 與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)3、 ★急性疼痛 與手術(shù)切開，組織損傷及留置引流管有關(guān)4、 ★清理呼吸道無效 與肺部感染，無力咳嗽，痰不易咳出有關(guān)5、 ★組織灌注量減少 與失血引起的血容量不足有關(guān)6、 ★潛在并發(fā)癥：出血，感染，導(dǎo)管滑脫，VAP

8、，呼吸機(jī)依賴等7、有皮膚完整性受損的可能 與患者手術(shù)，消瘦，臥床有關(guān)8、恐懼焦慮 與發(fā)病急驟，擔(dān)心疾病預(yù)后和醫(yī)療費用，無親屬陪護(hù)有關(guān),主要護(hù)理問題及措施,1、 ★氣體交換受損 與胸部損傷、疼痛、胸廓活動受限有關(guān) 診斷依據(jù)：主觀資料：胸悶氣喘，容易疲勞，動則氣急疼痛 客觀資料：X線示多根肋骨骨折、左下肺創(chuàng)傷性濕肺，呼吸機(jī)輔助呼吸下SPO292%，疼痛評分8分 護(hù)理目標(biāo)：病人表現(xiàn)出有效咳

9、嗽和呼吸，1W后脫離呼吸機(jī) 護(hù)理措施：（1） 床頭抬高30°，以利呼吸 （2）經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)CPAP模式輔助呼吸 （3）保持呼吸道通暢，定時翻身叩背，教會其深呼吸和有效咳嗽的方法，咳嗽時按壓切口 （4）按需吸痰，推薦只在分泌物存在時進(jìn)行吸痰，并不進(jìn)行常規(guī)吸痰。推薦使用淺層吸痰，這樣可以預(yù)防對氣

10、管黏膜的損傷[1］,［1］人工氣道氣管內(nèi)吸痰指南（2015）,,護(hù)理措施： （5） 術(shù)后第4日行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（PDT），氣切導(dǎo)管接呼吸機(jī)輔助呼吸 （6）監(jiān)測呼吸功能：觀察呼吸節(jié)律、頻率、深淺度，面色口唇色澤變化，動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析及血氧飽和度，警惕出現(xiàn)ARDS,VAP和呼吸衰竭 （7）12月9日（術(shù)后第3日）始每日脫機(jī)鍛

11、煉（SBT） 護(hù)理評價：病人能有效咳嗽和呼吸，地佐辛泵注下疼痛評分3分，術(shù)后第6日成功脫離呼吸機(jī)，改氣切導(dǎo)管內(nèi)供氧,,經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（PDT）：具有操作簡單、快捷、手術(shù)創(chuàng)傷小等特點，研究表明，與氣管切開比較，有助于病人較早脫離呼吸機(jī)和減少ICU住院天數(shù)以及減少并發(fā)癥發(fā)生率[2］。研究表明：手術(shù)操作時間和切口長度（10.5±4.5）min和（1.6±0.4）cm術(shù)中出血以小紗布計算（2

12、7;1）塊氣切導(dǎo)管拔除后切口愈合時間（3.5±0.4）d并發(fā)癥：發(fā)生率12%,［2］機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2006年（中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會）,主要護(hù)理問題及措施,2、 ★ 低效性呼吸形態(tài) 與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān) 診斷依據(jù)：主觀資料：呼吸機(jī)輔助呼吸下，仍訴胸悶，氣促，痰不易咳出 客觀資料：消瘦體型，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，呼吸機(jī)輔助呼吸下PO259mm

13、Hg 護(hù)理目標(biāo)：病人將能維持有效的換氣量 護(hù)理措施：（1） 床頭抬高30°，鼓勵深呼吸 （2） 加強(qiáng)呼吸道管理，經(jīng)口氣管插管或氣切導(dǎo)管接呼吸機(jī)CPAP模式輔助呼吸，脫機(jī)后改鼻導(dǎo)管供氧3L/min （3）遵醫(yī)囑使用抗生素和化痰藥物，觀察藥物療效和副作用 （4）

14、評估生命體征，神志，呼吸音變化 （5） 監(jiān)測動脈血氣分析 護(hù)理評價：病人術(shù)后第4日訴無胸悶癥狀，能有效呼吸，術(shù)后第6日成功脫離呼吸機(jī)，改氣切導(dǎo)管內(nèi)供氧,主要護(hù)理問題及措施,3、急性疼痛 與手術(shù)切口，組織損傷及留置引流管有關(guān) 診斷依據(jù)：主觀資料：痛苦面容，自述疼痛，焦慮煩躁，翻身、吸痰、咳嗽時疼痛加重 客觀資料：左胸胸

15、腔閉式引流管兩根，一長約30cm手術(shù)切口，人工氣道，疼痛評分8分 護(hù)理目標(biāo)：病人主訴疼痛減輕，積極配合治療，疼痛評分<3分 護(hù)理措施：（1）評估病人疼痛的部位、程度、時間和性質(zhì) （2） 增加知識，向病人解釋疼痛的原因，告訴疼痛會持續(xù)的時間 （3）為減輕害怕成癮提高正確的信息 （4）講

16、解有關(guān)胸腔閉式引流的知識，使之了解置管的重要性，并得到很好的配合 （5）遵醫(yī)囑給予胸帶包扎固定,翻身、下床活動、咳嗽排痰時輕提引流管，防止?fàn)坷瓕?dǎo)致疼痛 （6） 保持引流通暢，及時提供拔管指證，以盡早拔管 （7）鼓勵家屬探視時多關(guān)注，多鼓勵病人 （8） 在無痛狀態(tài)下行經(jīng)

17、纖支鏡肺泡灌洗 （9）遵醫(yī)囑使用地佐辛1.6mg/h靜脈泵注，30min后評估效果 護(hù)理評價：病人疼痛減輕， 30min后疼痛評分3分，能耐受各項操作和治療,主要護(hù)理問題及措施,4、★清理呼吸道無效 與肺部感染，無力咳嗽，痰不易咳出有關(guān) 診斷依據(jù)：主觀資料：咳嗽有痰，痰液黃稠不易咳出和吸出 客觀資料：20年吸煙史，

18、痰液粘稠度Ⅲ度，脫機(jī)時疲乏，大汗，呼吸困難，左肺呼吸音減弱 護(hù)理目標(biāo)：病人痰液變稀，痰液粘稠度Ⅰ度，容易咳出，肺部無干濕啰音 護(hù)理措施： （1）提供舒適的半臥位 （2） 給予充足的水分及熱量，術(shù)后第二日鼻飼能全力1000ml qd （3） 指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽,

19、翻身、拍背,,,（4）氣道濕化滿意，按需吸痰，術(shù)后第二日和第三日行經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗，可有效改善通氣狀況、促進(jìn)痰液引流、減少氣管插管,在較短時間內(nèi)糾正呼吸衰竭和控制感染[3］ （5） 脫機(jī)后，按醫(yī)囑施行超聲霧化和氧氣濕化吸入療法 （6） 遵醫(yī)囑給予有效抗生素和痰液稀釋劑 （7） 做好心理護(hù)理，避免因疼痛或擔(dān)心引流管脫落而拒絕咳嗽咳痰 （8）

20、保持病室溫暖，空氣新鮮，定時通風(fēng)，保持室溫18~20°，濕度50~60% 護(hù)理評價：術(shù)后第4日氣切后能咳出白稀痰液，痰液粘稠度Ⅰ度，肺部無干濕啰音,［3］鄭有光，纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗治療呼吸衰竭的療效［J］.中 國實用醫(yī)刊，2015,42（02）：95-96.,,纖維支氣管鏡肺泡灌洗護(hù)理和病人溝通，以取得配合和理解，講解相關(guān)知識配齊用物，三查七對調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，PEEP為0， FiO2100%芬

21、太尼0.1mg靜脈注入，緩慢置入纖支鏡督促醫(yī)生嚴(yán)格按照操作流程協(xié)助注入無菌注射用水行肺泡灌洗，反復(fù)沖洗直至痰液清晰觀察病人Hr、BP、SPO2及呼吸頻率，面色口唇色澤治療完畢，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，PEEP為8cmH2O， FiO250%做好纖支鏡消毒處理，戊二醛浸泡30min后，滅菌注射用水沖洗，無菌紗布擦干備用專人負(fù)責(zé)纖支鏡的消毒、滅菌和維護(hù),12-09,主要護(hù)理問題及措施,5、組織灌注量減少 與失血引起的血容量不足有關(guān)

22、 診斷依據(jù)：主觀資料：疲乏無力 客觀資料：胸腔閉式引流管內(nèi)引流出血性液體500ml，術(shù)后第一日Hb101，白蛋白27.1，qh尿量0.5ml/Kg.h 護(hù)理措施： （1） 監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫及引流變化，發(fā)現(xiàn)有活動性出血征象，及時匯報醫(yī)生并協(xié)助處理 （2）監(jiān)測qh尿

23、量，必要時監(jiān)測CVP（術(shù)后第一日qh尿量< 0.5ml/Kg.h，遵醫(yī)囑于天晴寧靜滴） （3）建立靜脈通路，補(bǔ)液擴(kuò)容，補(bǔ)充白蛋白20g/d （4） 根據(jù)血壓和心肺功能狀態(tài)等控制補(bǔ)液速度40d/min 護(hù)理評價：生命體征平穩(wěn)，MAP≥65mmHg ，術(shù)后第二日24h尿量2850ml,主要護(hù)理問題及措施,6、 潛在并發(fā)癥：出

24、血，感染，導(dǎo)管滑脫，VAP，呼吸機(jī)依賴 診斷依據(jù)：主觀資料：病人害怕脫機(jī) 客觀資料：手術(shù)損傷，人工氣道，呼吸機(jī)輔助呼吸，導(dǎo)管風(fēng)險評分16分 護(hù)理目標(biāo)：病人病情變化能夠被及時發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生常見并發(fā)癥，成功脫機(jī) 護(hù)理措施：（1） 遵醫(yī)囑合理使用抗生素（術(shù)后第3日黃色粘痰，醫(yī)囑調(diào)整抗生素） （2）密切觀察體溫、局部

25、傷口和全身情況的變化，記錄24h出入量 （3） 加強(qiáng)呼吸道的管理，鼓勵病人咳嗽、咳痰、保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生,,（4）做好胸腔閉式引流管的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，保持引流通暢，預(yù)防胸部繼發(fā)感染 （5）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理，尿管護(hù)理，皮膚護(hù)理和管道護(hù)理 （6）術(shù)后第3日始每日脫機(jī)鍛煉，

26、 脫機(jī)前提供心理支持（加強(qiáng)溝通，配合是關(guān)鍵，主動接受） 營養(yǎng)支持（術(shù)后第二日鼻飼能全力1000ml qd，床頭抬高，注意營養(yǎng)液溫度、速度、量） 護(hù)理評價：病人術(shù)后5日內(nèi)未發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后第5日拔除胸管，術(shù)后第6日成功脫離呼吸機(jī)，改氣切導(dǎo)管內(nèi)供氧,,預(yù)防VAP措施抬高床頭≥30°，機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降

27、低VAP的發(fā)生率 [4]。氣囊管理（囊內(nèi)壓力25~32cmH2O），q4h測量有效清除氣囊上分泌物，qh吸引，q4h聲門下沖洗口腔護(hù)理q4h，使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理，可降低VAP的發(fā)病率吸痰操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路[2]防止誤吸加強(qiáng)翻身拍背，有效清除呼吸道分泌物加強(qiáng)手衛(wèi)生做好腸內(nèi)營養(yǎng)支持，病人術(shù)后第二天始能全力1000ml鼻飼qd早期活動,［2］機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2006年（中華醫(yī)學(xué)會重

28、癥醫(yī)學(xué)分會）［4］呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南2013（中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會）,,氣管插管,,集束化方案[4]機(jī)械通氣患者的集束化方案（Ventilator Care Bundle，VCB）最早由美國健康促進(jìn)研究所IHI提出，主要包括：抬高床頭每日喚醒和評估能否脫機(jī)拔管預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防深靜脈血栓其他：口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等機(jī)械通氣患者應(yīng)實施VCB,［4］呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、

29、診斷和治療指南2013（中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會）,,胸腔閉式引流管護(hù)理[5]妥善固定保持引流系統(tǒng)密封和無菌保持引流通暢：觀察引流管有無受壓、扭曲或堵塞、漏氣等情況，定時擠壓引流管觀察與記錄：觀察水封瓶內(nèi)氣體排出情況；觀察引流量、顏色、性狀；水柱波動情況體位與活動：通常采用半臥位；病情允許可指導(dǎo)病人進(jìn)行床上或床邊活動；搬動病人前，用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管；鼓勵病人深呼吸與咳嗽、咳痰引流管阻塞：為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，qh上

30、下擠壓引流管， 并且根據(jù)原因采取先抽后沖的辦法清除堵塞物；或旋轉(zhuǎn)引流管以擺脫引流覆蓋物，如仍然不通暢則必須重新置管[6] 。拔管 后觀察：拔管后24h內(nèi)，應(yīng)注意病人的呼吸情況，局部有無滲液，出血、漏氣、皮下氣腫等情況,［5］霍孝蓉.實用臨床護(hù)理“三基”個案護(hù)理［M］.1版.江蘇：東南大學(xué)出版社.2014:202.［6］ 李影花，淺談對胸腔閉式引流術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理［J］.求醫(yī)問藥（學(xué)術(shù)版），2011,09 （10）：436,護(hù)理

31、新問題（術(shù)后第4日術(shù)后寧過敏）,術(shù)后第4日見術(shù)后寧和膠布過敏請護(hù)士長和吳老師指導(dǎo)后：消毒后抽吸水泡，以透明貼和泡沫敷料覆蓋普通紗布換藥紙膠布固定嚴(yán)格交接班和病人溝通，取得配合護(hù)理評價：病人理解，表示配合，局部無滲出，3日后換藥發(fā)現(xiàn)水泡處干燥結(jié)痂,護(hù)理經(jīng)驗,1、對于創(chuàng)傷性濕肺病人，早期行PDT,有助于病人較早脫離呼吸機(jī)和減少ICU住院天數(shù)以及減少并發(fā)癥發(fā)生率。2、對于此類病人氣道管理極為重要，盡早行經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗，可

32、有效改善通氣狀況、促進(jìn)痰液引流、減少氣管插管,在較短時間內(nèi)糾正呼吸衰竭和控制感染。3、脫機(jī)前取得病人配合是關(guān)鍵，使病人主動接受。4、最好的ICU勝在團(tuán)隊配合。后續(xù)病情：病人術(shù)后第12天成功拔除氣切導(dǎo)管，第13天轉(zhuǎn)16區(qū)繼續(xù)治療護(hù)理,問題及答案,1、肋骨骨折的好發(fā)部位？為什么？好發(fā)于第4~7肋骨。因為：第1~3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護(hù)，不易發(fā)生骨折第4~7肋骨長而薄，最易折斷第8~10肋骨前端肋軟骨形成肋弓與胸骨

33、相連，而第11~12肋前端游離，彈性較大，均不易發(fā)生骨折,問題及答案,2、何謂淺層吸痰？何謂深層吸痰？ 淺層吸痰是指，吸痰管插入事前決定好的深度，通常是人工氣道長度加上適配器長度。 深層吸痰的定義是，吸痰管插入直至遇到阻力，隨后在進(jìn)行負(fù)壓吸引前撤出25px。3、機(jī)械通氣患者的集束化方案（VCB)包括哪些內(nèi)容？主要包括：抬高床頭每日喚醒和評估能否脫機(jī)拔管預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防深靜脈血栓其他：口腔護(hù)理、清除呼