icu護理個案

1、護理個案護理個案一、簡要病史：一、簡要病史：1基本資料：基本資料：患者泮某，男，72歲，已婚，農(nóng)民，漢族。2主訴：主訴：發(fā)現(xiàn)肺癌1個多月，摔倒致右大腿腫痛20余天。3.3.現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者1個半月前無明顯誘因下出現(xiàn)右腿部疼痛，影響行走，活動后加劇，無麻木，無發(fā)熱寒戰(zhàn)等不適，遂至臺州市第一人民醫(yī)院治療，臺州市第一人民醫(yī)院肺CT示：右肺癌。未予治療。20天前患者在臺州市第一人民醫(yī)院住院期間從床上坐到輪椅上時出現(xiàn)右髖部突然疼痛，右髖部腫脹

2、，壓痛明顯，活動障礙，無法行走，無胸悶心悸，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，X線提示：右側股骨轉子下骨折，予右股骨髁上牽引、抗骨質疏松等治療。7月12日為進一步治療，予急診收住我院?；颊呋疾∫詠恚裰厩?，精神軟，睡眠一般，胃納一般，大便未解，小便無殊，體重無明顯增減。于7月18日在全麻下行右股骨轉子下病理性骨折切開復位內(nèi)固定及骨水泥填充術，術后予抗炎治療，補液、化痰等對癥治療。3、入ICU原因：7月19日凌晨3時40分患者出現(xiàn)氧分壓偏低，伴呼之不應，壓眶反

3、射消失，急查血氣示呼吸性酸中毒伴呼吸衰竭，予以氣管插管并送我科搶救。4、予重癥監(jiān)護、氣管插管、機械通氣等治療以及抗感染、止咳化痰、補液等對癥支持治療，目前患者體溫及血象仍有波動，超敏C反應蛋白高，考慮感染未明顯控制，繼續(xù)特治星聯(lián)合他格適抗感染治療、監(jiān)測細菌學及炎癥因子變化，生化檢測示肝腎功能異常，予以易善復護肝治療，檢測肌酐水平，必要時行CRRT治療。二、既往史：二、既往史：患者既往體質良好，否認高血壓、糖尿病、心臟病、肝腎病史，否認肝

4、炎、肺結核病史，預防接種史不詳，無藥物、食物過敏史，否認手術外傷史。個人史：個人史：出生浙江臺州黃巖，否認疫區(qū)居留史，無飲酒吸煙習慣，否認毒物接觸史。婚育史：婚育史：患者已婚，配偶身體健康，育有1女，子女身體健康。家族史：家族史：患者家族中無腫瘤患者，父母已故。兄弟姐妹身體健康，家族無遺傳傾向的疾病。三、體格檢查：三、體格檢查：入院查體：入院查體：P106次分，R20次分，BP13773mmHg，T37.2℃，神清，精神軟。兩肺呼吸音減

5、低，局部可聞及濕羅音。右髖部外展外旋畸形，右下肢縮短畸形，右髖部及右臀部有局部壓痛明顯，皮膚無破損，無滲出，皮溫正常。肢端血運可。入科查體：入科查體：BP10471mmHg，P102次分，神欠清，雙側瞳孔等大等圓，對光反射可，壓眶反射存，雙肺呼吸音低，可聞及少許濕羅音。右大腿外側可見長約10cm手術傷痕，有少許滲血，雙巴士征陰性，四肢末端略涼，雙下肢不腫。四、治療原則：四、治療原則：1、予重癥監(jiān)護、氣管插管、機械輔助通氣等治療；2、抗感

6、染：特治星聯(lián)合他格適針3、止咳化痰：沐舒坦、溴己新4、鎮(zhèn)靜：丙泊酚5、營養(yǎng)支持：1）腸內(nèi)營養(yǎng)：百普力乳劑2）腸外營養(yǎng)：卡文針（脂肪乳氨基酸葡萄糖）、人血白蛋白6、護肝治療：易善復7、納肛治療：甘油灌腸劑8、升壓藥：間羥胺9、調(diào)節(jié)胃腸道細菌功能：米雅、加斯清3、排泄形態(tài)、排泄形態(tài)入科后留置導尿，7月19日未有出量，7月20日24小時出入量基本平衡。4、活動活動運動型態(tài)運動型態(tài)患者過去活動能力好，有自主能力，一個月前開始疼痛入院后，受疾病限

7、制，手術后轉ICU后神志欠清，經(jīng)藥物丙泊酚鎮(zhèn)靜后，活動受限，絕對臥床休息，為防止壓瘡，兩小時翻身。5、睡眠睡眠休息形態(tài)：休息形態(tài)：患者平素睡眠可，入科處于藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，目前神志欠清，自我控制能力差，睡眠休息型態(tài)紊亂。6、角色、角色關系形態(tài)：關系形態(tài)：患者神志欠清，家屬對其關心，家庭關系和睦。醫(yī)患關系良好，社會支持系統(tǒng)完整。7、自我感知、自我感知自我概念形態(tài)：自我概念形態(tài)：患者入科時藥物鎮(zhèn)靜，神志欠清，不能正確表達自己的感受，不能配合治療

8、，自身知識缺乏。8、應對、應對應激耐受形態(tài)：應激耐受形態(tài)：患者神志欠清，目前氣管插管，不能述說自身感受9.9.認知認知感知形態(tài)：感知形態(tài)：患者神志尚不能表達內(nèi)心需求，目前處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無法評估1010性生殖形態(tài)：生殖形態(tài)：患者已婚，育有一女。1111、價值、價值信念形態(tài)：信念形態(tài)：患者無宗教信仰八、護理診斷和護理措施：八、護理診斷和護理措施：1.1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病長期消耗有關與疾病長期消耗有關目標

9、：目標：患者能維持足夠的營養(yǎng)，體重正常。措施：措施：1）評估患者的營養(yǎng)狀況（皮脂厚度，蛋白情況等），制定合理的飲食計劃。2）遵醫(yī)囑予輸液補充病人所需的水、電解質和營養(yǎng)素。通過靜脈給予脂肪乳劑、復方氨基酸等。3）密切監(jiān)測Hb、生化等實驗室指標。4）及時處理高體溫等情況，避免消耗增加5）做好心理護理，避免因病人煩躁、焦慮導致大量能量的消耗評價：評價：患者能否維持足夠的營養(yǎng)。2清理呼吸道低效：與患者意識不清不能自行排痰清理呼吸道低效：與患者意

10、識不清不能自行排痰痰液粘稠有關痰液粘稠有關目標：目標：住院期間無痰液堵塞發(fā)生措施：措施：1）保持病室清潔、維持室溫18~22℃，濕度50~60%。2）密切觀察病人的呼吸、意識、氧飽和度和氧分壓，血氣分析結果，以及時采取相應的措施解決。3）觀察痰液的性狀，量的變化。4）加強呼吸道濕化，協(xié)助醫(yī)生行纖支鏡檢查等。5）保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，及時吸痰。6）遵醫(yī)囑給予抗生素，予沐舒坦等化痰藥物，使患者肺內(nèi)分泌物不至于過于粘稠。7）采

11、用胸部物理療法：如霧化吸入、胸部叩擊、體位引流、吸痰等方法促進肺部分泌物排除。評價評價：住院期間無痰堵塞發(fā)生，右上肺不張得到解決，肺部感染逐漸好轉3.3.有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險與患者長期臥床導致局部循環(huán)障礙有關與患者長期臥床導致局部循環(huán)障礙有關目標：目標：患者住院期間皮膚完整措施：措施：1）每日定時翻身叩背，適時按摩骨隆突部位，更換床單被套等，使患者皮膚受壓時間縮短。2）保持皮膚清潔干燥，每天用溫水擦洗。3）睡氣墊