一例超低出生體重兒的護(hù)理個(gè)案查房

1、一例超低出生體重兒的護(hù)理個(gè)案查房,By 周忠媛,Content,定義,醫(yī)學(xué)上把妊娠不足37周，出生體重不滿(mǎn)1000g的嬰兒稱(chēng)超低出生體重兒，又稱(chēng)為未成熟兒,特點(diǎn)：,超低出生體重兒的個(gè)子小，體重輕，各個(gè)器官、系統(tǒng)的發(fā)育不成熟，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能差，生活能力低下，皮下脂肪層薄，不能有效地保存熱量；胃容量小，吸吮力弱，入量少，產(chǎn)生熱量的能力差及中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，體溫調(diào)節(jié)能力差等原因，極易患病。遇到寒冷時(shí)，體溫隨之降低，易

2、發(fā)生硬腫癥；若保暖過(guò)度，外界溫度過(guò)高時(shí)，體溫就會(huì)升高，甚至引起發(fā)燒。,護(hù)理問(wèn)題,一、呼吸形態(tài)的改變、自主呼吸障礙、氣體交換受損二、 體溫不穩(wěn)定 與體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全有關(guān)三、導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn) 與膠布固定不牢和躁動(dòng)有關(guān)四、 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與攝入不足有關(guān)五、誤吸、窒息的危險(xiǎn) 與嗆奶、嘔吐有關(guān)六、 感染的危險(xiǎn) 免疫功能不足有關(guān)七、 皮膚受損的危險(xiǎn) 與皮膚黏膜屏障功能差有關(guān)八、發(fā)展性照顧,護(hù)理問(wèn)題,護(hù)理問(wèn)題,一、氣管插管

3、（呼吸形態(tài)的改變）、自主呼吸障礙、氣體交換受損,原因：由于未成熟兒呼吸中樞功能不成熟，肺泡換氣面積相對(duì)較小，表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌不足，呼吸肌和胸廓軟弱等原因，常出現(xiàn)呼吸暫?；虬l(fā)紺等。,,1、予鼻吸位，及時(shí)清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。2、避免物品遮擋患兒口鼻腔或按壓胸部。3、嚴(yán)密觀(guān)察患兒的面色，口唇、氧飽和度、呼吸的頻率、節(jié)律、幅度和有無(wú)輔助呼吸運(yùn)動(dòng)。呼吸暫停給予物理刺激，如彈足底，托背等，若癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，給予氣囊加壓通氣

4、，壓力為1.5～2.0kPa為宜，對(duì)嚴(yán)重呼吸暫停、發(fā)紺者給予吸氧。,,4、妥善固定氣管插管，膠布潮濕或卷邊松動(dòng)時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。每班之間詳細(xì)交接氣管插管的深度。按需吸痰，防止氣道梗阻。5、Cpap吸氧時(shí)，選擇合適的鼻塞或鼻罩，病情允許時(shí)，至少4小時(shí)減壓一次，每次5~10分鐘，觀(guān)察鼻部壓迫情況。6、注意觀(guān)察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)予以處理。吸氧期間仔細(xì)觀(guān)察病情變化和血氧飽和度監(jiān)測(cè)情況并定期監(jiān)測(cè)血?dú)?，?yán)密觀(guān)察其缺氧癥狀是否改善。,二、

5、導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn) 與膠布固定不牢和躁動(dòng)有關(guān),1、及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管脫管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，采取針對(duì)性措施。2、妥善固定各導(dǎo)管，每班詳細(xì)交接氣管插管、胃管的刻度、留置時(shí)間、膠布固定等。3、交接留置針的時(shí)間、針眼處有無(wú)紅腫、滲血、滲液，敷貼有無(wú)卷邊等。4、必要時(shí)給患兒帶手套，降低拔管的概率。5、導(dǎo)管脫落時(shí)啟動(dòng)導(dǎo)管意外脫管預(yù)案。,三、 感染的危險(xiǎn) 免疫功能不足有關(guān),1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作原則、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，操作前后認(rèn)真洗手。醫(yī)護(hù)人

6、員中凡患呼吸道感染及皮膚感染者均應(yīng)暫時(shí)調(diào)離新生兒科。2、每天做好患兒的口腔護(hù)理、臍部護(hù)理、臀部護(hù)理和皮膚護(hù)理。保證一人一物一消毒3、持床單位的清潔、整齊、干燥。4、暖箱每天清水擦拭（血液、體液污染是用500mg/L含氯消毒劑擦拭）。水槽和滅菌注射用水每日更換，暖箱每周更換一次進(jìn)行徹底終末消毒，做好物品、器械、空氣、地面和手的消毒。5、監(jiān)護(hù)儀、注射泵每日用75％的酒精擦拭。6、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征早期發(fā)現(xiàn)患兒感染的指征（呼吸暫停

7、）經(jīng)常更換體位（每隔2小時(shí)更換一次體位），防止體位性水腫和墜積性肺炎。,四、 體溫不穩(wěn)定 與體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全有關(guān),1、維持室溫在24-26℃、相對(duì)濕度在55％-65％。2、根據(jù)患兒體重、日齡調(diào)節(jié)箱溫。體重小于1000g者調(diào)至34℃～36℃，每日測(cè)體重1次，體重每增加500g，箱溫調(diào)低2℃。入箱嬰兒穿柔軟預(yù)熱過(guò)的衣服，頭部戴絨布帽子，以降低耗氧和散熱量3、常規(guī)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫一次，如體溫＞38.5℃或＜36.0℃半小時(shí)后復(fù)測(cè)

8、，加強(qiáng)體溫的監(jiān)測(cè)。4、所有操作集中進(jìn)行，減少打開(kāi)箱門(mén)的次數(shù)及時(shí)間。以免影響箱內(nèi)溫度。,五、誤吸、窒息的危險(xiǎn) 與嗆奶、嘔吐有關(guān),1、嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，加強(qiáng)巡視。2、經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)選用小孔奶嘴，奶液流速應(yīng)以連續(xù)滴入為宜，奶液應(yīng)充滿(mǎn)奶嘴，防止吸入空氣，喂奶后給予輕拍背部以促進(jìn)胃內(nèi)氣體的排除。3、鼻飼喂養(yǎng)者，喂奶前應(yīng)檢查胃管是否在胃內(nèi)，喂養(yǎng)時(shí)推注速度應(yīng)慢。4、奶后床頭抬高30。，右側(cè)臥位。5、如發(fā)生誤吸，應(yīng)及時(shí)清除口鼻分泌物，頭低

9、腳高俯臥位，輕拍背部，必要時(shí)吸痰。嚴(yán)密觀(guān)察氧飽的變化。,六、 感染的危險(xiǎn) 免疫功能不足有關(guān),1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作原則、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，操作前后認(rèn)真洗手。醫(yī)護(hù)人員中凡患呼吸道感染及皮膚感染者均應(yīng)暫時(shí)調(diào)離新生兒科。2、每天做好患兒的口腔護(hù)理、臍部護(hù)理、臀部護(hù)理和皮膚護(hù)理。保證一人一物一消毒3、持床單位的清潔、整齊、干燥。4、暖箱每天清水擦拭（血液、體液污染是用500mg/L含氯消毒劑擦拭）。水槽和滅菌注射用水每日更

10、換，暖箱每周更換一次進(jìn)行徹底終末消毒，做好物品、器械、空氣、地面和手的消毒。5、監(jiān)護(hù)儀、注射泵每日用75％的酒精擦拭。6、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征早期發(fā)現(xiàn)患兒感染的指征（呼吸暫停）經(jīng)常更換體位（每隔2小時(shí)更換一次體位），防止體位性水腫和墜積性肺炎。,七、 皮膚受損的危險(xiǎn) 與皮膚黏膜屏障功能差有關(guān),1、每班之間詳細(xì)交接患兒皮膚情況，注意枕后、耳后和皮膚褶皺處的觀(guān)察2、妥善固定各管路，防止發(fā)生管路壓瘡，使用鼻飼或胃管的患兒注意防止鼻部

11、壓瘡。3、氧飽探頭至少2小時(shí)更換一次。4、拔針時(shí)動(dòng)作輕柔防止膠布撕脫傷。5、便后及時(shí)更換尿布，防止紅臀的發(fā)生。,八、發(fā)展性照顧,1、根據(jù)病情給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，鍛煉其吸吮功能。2、鳥(niǎo)巢式護(hù)理，超低體重兒的各器官發(fā)育不成熟，讓患兒躺在鋪好的“鳥(niǎo)巢”中。因“鳥(niǎo)巢”四周有柔軟的絨布環(huán)繞，患兒感覺(jué)似在母親的子宮里，滿(mǎn)足了患兒的生理需求，且“鳥(niǎo)巢”的大小可使其活動(dòng)范圍局限，活動(dòng)量減少，降低了能量的消耗，促進(jìn)其生長(zhǎng)。增加患兒的安全感。3、避

12、免聲光的刺激。（調(diào)低監(jiān)護(hù)儀及輸液泵的報(bào)警音量，關(guān)箱門(mén)時(shí)動(dòng)作輕柔，晚間及時(shí)關(guān)燈）發(fā)育支持護(hù)理同時(shí)避免光線(xiàn)刺激，降低周?chē)h(huán)境的噪聲，降低疼痛刺激，減少開(kāi)箱門(mén)時(shí)的空氣對(duì)流，避免環(huán)境溫度的波動(dòng)，給超低出生體重兒一個(gè)較為穩(wěn)定的中性溫度環(huán)境，,九、家長(zhǎng)焦慮 每周予以電子探視以減輕家長(zhǎng)焦慮。,利用入院、探視和出院的時(shí)機(jī)給患兒家長(zhǎng)提供指導(dǎo). 由于超低體出生體重兒的生理特點(diǎn)，病情危重，且住院時(shí)間長(zhǎng)，給家長(zhǎng)帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，護(hù)理人員應(yīng)做好家長(zhǎng)的思想工作，

13、并向家長(zhǎng)耐心進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的健康教育，使家長(zhǎng)穩(wěn)定情緒，掌握家庭護(hù)理技能增強(qiáng)配合治療的信心。 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病與早產(chǎn)、視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟有著密切關(guān)系，必須進(jìn)行眼底篩查，隨訪(fǎng)直至周邊視網(wǎng)膜血管化[5]。聽(tīng)力篩查應(yīng)在出院前進(jìn)行。即使聽(tīng)力篩查通過(guò)的患兒，也應(yīng)在12～24個(gè)月時(shí)復(fù)查。對(duì)有腦損傷高危兒，應(yīng)定期隨訪(fǎng)，早期發(fā)現(xiàn)體格發(fā)育或神經(jīng)發(fā)育偏高正常兒童，以便及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)，減輕傷殘程度。按時(shí)完成計(jì)劃免疫，預(yù)防傳染病的發(fā)生，促進(jìn)超低出生體重兒健

14、康成長(zhǎng)。,喂養(yǎng)方法：,根據(jù)病情，個(gè)體差異而靈活掌握奶量，并采取循序漸進(jìn)的原則增加，必要時(shí)可予少量多次給予。視患兒的具體情況采取滴管、鼻飼或抱奶喂養(yǎng)，即母乳喂養(yǎng)。有吞咽能力而無(wú)吸吮能力的可采取滴管喂養(yǎng)，用滴管吸入然后一滴一滴緩慢滴入患兒口內(nèi)（或用注射器緩慢滴注于患兒口中），兒頭稍偏向一側(cè)，防止將奶吸入氣管。即無(wú)吞咽能力也無(wú)吸吮能力的可采取鼻飼，每次鼻飼前均應(yīng)從胃管回抽以了解胃排空情況，胃滯留物的性質(zhì)與量，根據(jù)殘奶量決定是否注入新鮮奶液及注