11月血小板減少護(hù)理個(gè)案查房

1、血小板減少患者護(hù)理教學(xué)查房,2018年 ICU 11月,,目錄,病例匯報(bào)病情進(jìn)展檢查報(bào)告護(hù)理診斷、措施護(hù)理難點(diǎn)及討論相關(guān)鏈接,病例匯報(bào),一般資料：11床患者范秀英，女，77歲患者因“胸悶一天”于2018-10-30 12:30于內(nèi)一科住院治療，于12:50分患者因突發(fā)呼吸困難在內(nèi)一科進(jìn)行了搶救后于13:30分轉(zhuǎn)ICU治療。初步診斷：１．冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 心功能３級(jí)；２．高血壓?。臣?jí) 極高危；

2、３．肺部感染；４．急性胃炎；５．２型糖尿病。否認(rèn)藥物及食物過敏史等。,病例匯報(bào),入院診斷：①冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛②心功能３級(jí)；③高血壓病３級(jí) 極高危④肺部感染⑤急性胃炎⑥２型糖尿病。,病情進(jìn)展,10-30 內(nèi)一科入院體查Ｔ：３７．６℃，Ｐ：１０２次／分，Ｒ：２０次／分，Ｂｐ：１５０／８０ｍｍＨｇ，神志清楚，對(duì)答切題，體查合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約３ｍｍ，對(duì)光反射存在。10-30 內(nèi)一科病程記錄于１２：

3、３０患者活動(dòng)后突發(fā)呼吸困難、不能平臥，心悸，有恐懼感，查體：Ｔ：３６．６℃，Ｐ：１３２次／分，Ｒ：２８次／分，Ｂｐ：１５０／９０ｍｍＨｇ，在告知家屬同時(shí)馬上進(jìn)行吸氧、心電監(jiān)護(hù)、導(dǎo)尿，取心衰體位，靜注速尿針２０ｍｇ，西地蘭針０．３ｍｇ、靜滴硝普鈉控制血壓，擴(kuò)張血管。,病情進(jìn)展,10-30 ICU轉(zhuǎn)入病情轉(zhuǎn)入診斷：１．冠心?。杭毙怨诿}綜合征 急性左心衰；２．高血壓?。臣?jí) 極高危；３．肺部感染；４．急性胃炎；５．２型糖尿病。：

4、Ｔ：３６．６℃，Ｐ：１５６次／分，Ｒ：３０次／分，Ｂｐ：１３３／８８ｍｍＨｇ，ＳｐＯ２：８０％。神志模糊，有發(fā)聲，無對(duì)答，口唇發(fā)紺明顯，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約３ｍｍ，對(duì)光反射存在。,病情進(jìn)展,10-30 14:30兩肺聞散在濕啰音及哮鳴音。為保證氧供，遂在床比行經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。,10-31 10:00患者經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)丙泊酚鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評(píng)分－４分。持續(xù)胰島素微泵靜注調(diào)控血糖在９．６－１

5、９ｍｍｏｌ／Ｌ間。持續(xù)去甲腎上腺素維持血壓在１２０／８０ｍｍＨｇ左右。每小時(shí)尿量波動(dòng)于０－２０ｍｌ間。轉(zhuǎn)入１２小時(shí)總?cè)肓浚矗矗保埃恚?，總出量９５ｍｌ?病情發(fā)展,２０１８－１０－３１ １１：３８ 危機(jī)值報(bào)告及處理記錄檢驗(yàn)科于１１：３７電話報(bào)告危機(jī)值，患者血常規(guī)：ＰＬＴ：１２ｘ１０＾／Ｌ，考慮感染導(dǎo)致，予申請(qǐng)１治療量血小板輸注。２０１８－１０－３１ １３：３９ 危機(jī)值報(bào)告及處理記錄檢驗(yàn)科于１３：３８電話報(bào)告

6、危機(jī)值，患者血常規(guī)：ＰＬＴ：１２ｘ１０＾／Ｌ，考慮感染導(dǎo)致，已予申請(qǐng)１治療量血小板，注意患者粘膜及內(nèi)臟出血情況。２０１８－１０－３１ １７：５９ 危機(jī)值報(bào)告及處理記錄檢驗(yàn)科于１７：５８電話報(bào)告危機(jī)值，患者血常規(guī)：ＰＬＴ：９ｘ１０＾／Ｌ，考慮感染導(dǎo)致，已予申請(qǐng)１治療量血小板，注意患者粘膜及內(nèi)臟出血情況。２０１８－１０－３１ １９：００ 第二次搶救記錄患者感染性休克、急性腎功能衰竭，入科后一直少尿，

7、復(fù)查血肌酐持續(xù)上升，有行連續(xù)性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ）指征。,病情進(jìn)展,２０１８－１１－０１－１０：００患者經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)丙泊酚鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評(píng)分－４分。持續(xù)胰島素微泵靜注調(diào)控血糖在５．２－１３．５ｍｍｏｌ／Ｌ間。持續(xù)去甲腎上腺素（１ｕｇ／ｋｇ／ｍｉｎ）,２０１８－１１－０１ １１：２０ 危機(jī)值報(bào)告及處理記錄檢驗(yàn)科于１１：１９電話報(bào)告危機(jī)值，患者血常規(guī)：ＰＬＴ：１７ｘ１０＾／Ｌ，考慮感染導(dǎo)致，已較前回升，已予預(yù)約

8、１治療量血小板，注意患者粘膜及內(nèi)臟出血情況。２０１８－１１－０１ ２０：５４ 危機(jī)值報(bào)告及處理記錄檢驗(yàn)科于２０：５１電話報(bào)告危機(jī)值，患者血常規(guī)：ＰＬＴ：１３ｘ１０＾／Ｌ，考慮感染導(dǎo)致，已予預(yù)約１治療量血小板，注意患者粘膜及內(nèi)臟出血情況。２０１８－１１－０１ ２１：０３ 危機(jī)值報(bào)告及處理記錄檢驗(yàn)科于２１：０１電話報(bào)告危機(jī)值，患者電解質(zhì)Ｃａ：１．６３ｍｍｏｌ／ｌ，故予葡萄糖酸鈣靜滴補(bǔ)充，注意患者抽搐及心律情況。,病情發(fā)展,

9、２０１８－１１－０２－１０：００患者經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，。持續(xù)丙泊酚鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評(píng)分－４分。持續(xù)胰島素微泵靜注調(diào)控血糖在５．２－１３．５ｍｍｏｌ／Ｌ間。已停用去甲腎上腺素，血壓維持在１３０／８０ｍｍＨｇ左右。ＳｐＯ２：９８％。,２０１８－１１－０２ ２１：１５危機(jī)值報(bào)告及處理記錄檢驗(yàn)科于２１：００電話報(bào)告危機(jī)值，患者血常規(guī)：ＰＬＴ：６ｘ１０＾／Ｌ，考慮感染導(dǎo)致，已于２０１８－１０－３１申請(qǐng)１治療量血小板，但血小板尚未到達(dá)，目

10、前患者抽血針孔可見明顯瘀斑，并有血性痰吸出，為補(bǔ)充凝血因子，遂申請(qǐng)Ｏ型Ｒｈ陽性血漿４００ｍｌ輸注，并靜注地塞米松，注意患者粘膜及內(nèi)臟出血情況。,病情發(fā)展,２０１８－１１－０３ ０２：００ 輸血漿記錄檢驗(yàn)科于２０１８－１１－０２－２１：００電話報(bào)告危機(jī)值，患者血常規(guī)：ＰＬＴ：６ｘ１０＾／Ｌ，考慮感染導(dǎo)致，已于２０１８－１０－３１申請(qǐng)１治療量血小板，但血小板尚未到達(dá)，目前患者抽血針孔可見明顯瘀斑，并有血性痰吸出，為補(bǔ)充凝血因子，遂申請(qǐng)

11、Ｏ型Ｒｈ陽性血漿４５０ｍｌ輸注，于２０１８－１１－０３－０１：５５輸注完畢，過程順利，患者無高熱、寒戰(zhàn)、皮疹、黃染等不良反應(yīng)。２０１８－１１－０３－１０：００患者經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)丙泊酚鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評(píng)分－４分。持續(xù)胰島素微泵靜注調(diào)控血糖在７．４－１７．１ｍｍｏｌ／Ｌ間。每小時(shí)尿量波動(dòng)于２－１５ｍｌ間.,病情發(fā)展,２０１８－１１－０３ １１：０５ 輸血小板記錄較早前預(yù)約的Ｏ型Ｒｈ陽性血小板１治療量已到位，１０：５５

12、開始輸注，１１：０５完成輸注，患者無發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)，予稍后復(fù)查血常規(guī)。２０１８－１１－０３ ２１：５５ 危機(jī)值報(bào)告及處理記錄檢驗(yàn)科電話報(bào)告危機(jī)值，患者血常規(guī)：ＰＬＴ：３０ｘ１０＾／Ｌ，考慮已輸注１治療量血小板，較今早有所回升，繼續(xù)觀察。,２０１８－１１－０４－１０：００患者經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)力月西鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評(píng)分－３分。持續(xù)胰島素微泵靜注調(diào)控血糖在２．３－１３．８ｍｍｏｌ／Ｌ間。每小時(shí)尿量波動(dòng)于０－１０ｍｌ

13、間。持續(xù)ＣＲＲＴ治療。,病情發(fā)展,２０１８－１１－０５ １１：２０ 危機(jī)值報(bào)告及處理記錄檢驗(yàn)科電話報(bào)告危機(jī)值，患者血常規(guī)：ＰＬＴ：１６ｘ１０＾／Ｌ，較前下降，請(qǐng)示科主任后指示予輸注冷沉淀１０Ｕ，繼續(xù)觀察。２０１８－１１－０５ ２１：３４ 危機(jī)值報(bào)告及處理記錄檢驗(yàn)科電話報(bào)告危機(jī)值，患者血常規(guī)：ＰＬＴ：２６ｘ１０＾／Ｌ，較前有所回升，繼續(xù)觀察。,檢查報(bào)告,體溫,檢查報(bào)告,血小板,檢查報(bào)告,APTT,相關(guān)鏈接,1.血小板計(jì)數(shù)<

14、;100×10^9/L 血小板減少，多無出血跡象2.血小板計(jì)數(shù)<50×10^9/L輕度損傷可引起皮膚黏膜紫癜，創(chuàng)傷后出血不易止住。3.血小板計(jì)數(shù)<20×10^9/L有自發(fā)性出血的危險(xiǎn)，顱內(nèi)出血，消化道出血，需要預(yù)防性輸血小板。,相關(guān)鏈接,APTT男性：37s±3.3s（31.5～43.5）s；女性：（37.5±2.8）（32～43）s.受檢者的測(cè)定值較正常對(duì)照延

15、長(zhǎng)超過10s以上才具有病理學(xué)意義。手工法：為31~43s，也可用血液凝固分析儀檢測(cè)。必須指出本實(shí)驗(yàn)需設(shè)正常對(duì)照值，測(cè)定值與正常對(duì)照值比較，延長(zhǎng)超過10s為異常。,APTT男性：37s±3.3s（31.5～43.5）s；女性：（37.5±2.8）（32～43）s.受檢者的測(cè)定值較正常對(duì)照延長(zhǎng)超過10s以上才具有病理學(xué)意義。手工法：為31~43s，也可用血液凝固分析儀檢測(cè)。必須指出本實(shí)驗(yàn)需設(shè)正常對(duì)照值，測(cè)定值與正常

16、對(duì)照值比較，延長(zhǎng)超過10s為異常。,護(hù)理難點(diǎn)和措施,1.患者發(fā)生顱內(nèi)出血該如何采取措施？2.該如何做好患者皮膚護(hù)理,護(hù)理診斷,1、有損傷的危險(xiǎn)：出血 于血小板減少有關(guān) 2、有感染的危險(xiǎn)：與糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)3、營養(yǎng)不良：低于身體需要量 于攝入不足有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血 5、組織完整性受損：于血小板減少有關(guān)6、恐懼：與血小板過低 隨時(shí)有出血危險(xiǎn)有關(guān),護(hù)理措施,一般護(hù)理：

17、 1、保持環(huán)境安靜，舒適，避免外傷。給予高蛋白，高維生素，少渣飲食。,2、適時(shí)翻身，做到有效翻身，局部受壓皮膚使用皮膚保護(hù)物。3、保持床單位、衣物平整，保持皮膚干燥，會(huì)陰部、肛周皮膚避免分泌物、排泄物長(zhǎng)時(shí)間浸泡。4、擦浴和清洗時(shí)避免水溫過高，避免過于用力擦拭皮膚，予患者修建指甲，以免抓傷皮膚。,護(hù)理措施,2、密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)結(jié)果，接到血小板危急值時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血結(jié)果，做好護(hù)理記錄。3、嚴(yán)格遵守輸血制度，根據(jù)不同

18、血制品的輸注要求進(jìn)行輸血，輸血過程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無輸血反應(yīng)。,,病情觀察： 1、觀察皮膚瘀點(diǎn)，瘀斑的變化，監(jiān)測(cè)pc變化，嚴(yán)密觀察有無其他出血情況，警惕顱內(nèi)出血，內(nèi)臟出血的發(fā)生。,護(hù)理措施,診療操作： 各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔；盡可能減少注射次數(shù)；靜脈穿刺時(shí)，避免用力拍打及揉擦，扎壓脈帶不宜過緊和時(shí)間不宜過長(zhǎng)；注射或穿刺部位拔針后適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，必要時(shí)局部加壓包。用藥護(hù)理：長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素激素會(huì)引起身體外形的變化，胃腸道反應(yīng)