特發(fā)性血小板減少紫癜的護(hù)理大專

1、1,第三節(jié) 出血性疾病,▲特發(fā)性血小板減少性紫癜▲過敏性紫癜,2,由于止血機(jī)制（血管、血小板、凝血因子）異常引起的自發(fā)性出血或創(chuàng)傷后出血不止的一類疾病，稱為出血性疾病。,概 述,3,特發(fā)性血小板減少性紫癜,4,概 述,,特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一種因血小板自身免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病。 以皮膚、粘膜出血為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生內(nèi)臟出血。,5,一.病因和發(fā)病機(jī)制,6,（一）病因,1．感染：

2、細(xì)菌或病毒感染與ITP的發(fā)病有密切關(guān)系。2．免疫因素：是ITP發(fā)病的重要原因。 3．肝、脾作用：對血小板有破壞作用。4．遺傳因素。5. 雌激素作用：青春期后及絕經(jīng)期前容易發(fā)病，妊娠可以使病情加重或促使復(fù)發(fā)。,7,（二）發(fā)病機(jī)制,各種病因,產(chǎn)生血小板抗體,血小板與血小板抗體結(jié)合,在脾中破壞,,,,8,評估病人,9,二. 臨床表現(xiàn),,10,多見于兒童。多與某些病毒 感染有關(guān)。多為自限性，病程4—6周，很少復(fù)發(fā)?！鸩∏闆r：起

3、病突然。大多在出血癥狀發(fā)作前1～3周有感染病史。▲出血癥狀：全身皮膚有瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜，嚴(yán)重者有血皰及血腫形成，甚至內(nèi)臟出血。,1．急性型,11,12,中青年女性多見。與自身免疫、 雌激素變化有關(guān)。以反復(fù)發(fā)作為特征?！鸩∏闆r：起病慢，一般無前驅(qū)癥狀?！鲅Y狀：相對較輕，常反復(fù)發(fā)生皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，女性病人月經(jīng)過多，每次發(fā)作常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月甚至數(shù)年。內(nèi)臟出血少見。,2．慢性型,13,14,三、檢查及診斷,15,（一）檢查,1

4、．血小板檢查：急性型血小板低于 20×109／L，慢性型為50×109／L左右；出血時(shí)間延長，血塊收縮不良，束臂試驗(yàn)陽性。2．骨髓：骨髓巨核細(xì)胞數(shù)目增多或正常伴成熟障礙。紅系和粒系通常正常。3．其他：大多數(shù)ITP病人血小板抗體陽性、血小板相關(guān)補(bǔ)體增高。,16,診斷與鑒別診斷,廣泛出血累及皮膚、粘膜、內(nèi)臟。多次檢驗(yàn)血小板數(shù)量減少脾不大骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，伴有成熟障礙潑尼松治療有效或脾切除有效。

5、排除：AA，脾亢，MDS，AL，SLE，藥物性免疫性Plt減少等。,17,制定計(jì)劃,18,四、治療要點(diǎn),19,治療,一般治療糖皮質(zhì)激素脾切除免疫抑制治療其他急癥處理,20,一般治療,注意休息Plt<20X109 /L: 嚴(yán)格臥床，避免外傷； 普通止血藥:止血敏，止血芳酸，立止血。 局部止血： 鼻出血：紗布添塞。,21,糖皮質(zhì)激素,為成人ITP治療的首選藥物。可用潑尼松，劑量為1mg/kg·

6、d口服；對治療有反應(yīng)的病人血小板計(jì)數(shù)在用藥一周后可見上升，2～4周達(dá)到峰值水平待血小板數(shù)量恢復(fù)正?；蚪咏?，可逐漸減量，小劑量（5～10mg/d）維持3～6個(gè)月。,22,脾切除,適應(yīng)證：①糖皮質(zhì)激素治療3～6個(gè)月無效； ②糖皮質(zhì)激素治療有效，但減量或 停 藥后復(fù)發(fā)，或需較大劑量（15mg/d）以上維持者； ③使用糖皮質(zhì)激素有禁忌者。禁

7、忌癥: ①年齡小于2歲； ②妊娠期； ③因其他疾病不能耐受手術(shù)者。,23,免疫抑制劑治療,不宜首選適應(yīng)證：①糖皮質(zhì)激素或脾切除療效不佳。 ②使用糖皮質(zhì)激素或脾切除有禁忌者。 ③與糖皮質(zhì)激素合用以提高療效及減少糖皮質(zhì)激素的用量。,24,環(huán)磷酰胺：副作用包括白細(xì)胞減少、脫發(fā)、出血性

8、膀胱炎等。長春新堿：每次1～2mg，靜脈滴注，每周一次，給藥后一周內(nèi)可有血小板升高，持續(xù)時(shí)間較短，4~6周為一療程。硫唑嘌呤：100~200mg/d，口服，3~6周為一療程，隨后以25~50mg/d維持8~12周；環(huán)孢素：主要用于難治性ITP的治療,25,其他,達(dá)那唑：一種弱化的雄激素，劑量為10～15mg/kg·d，分次口服，療程需2個(gè)月左右，對部分ITP有效。 氨肽素中醫(yī)藥

9、,26,急癥的處理,Plt輸注大劑量潑尼松血漿置換高劑量免疫球蛋白 靜脈內(nèi)注射 其標(biāo)準(zhǔn)方案為0.4g/kg·d，連用5天。起效時(shí)間約5～10天，總有效率60%～80%。,27,療效參考標(biāo)準(zhǔn),①顯效：無出血，血小板數(shù)恢復(fù)正常，持續(xù)3個(gè)月以上，兩年以上無復(fù)發(fā)者無基本治愈；②良效：無或基本無出血，血小板升至50×109/L以上或較原來水平升高30×109/L以上，持續(xù)2個(gè)月；③進(jìn)步：出血改善，血

10、小板有所上升，持續(xù)半月以上；④無效：出血及血小板計(jì)數(shù)均無改善。,28,實(shí)施護(hù)理,29,五、護(hù)理診斷/問題,30,1．組織完整性受損：出血 與血小板減少有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn) 與糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血。,31,六、護(hù)理措施,★,32,▲減少活動：急性期血小板低于20×109／L時(shí)要臥床休息?！?jǐn)慎用藥：避免使用可能引起血小板減少或者抑制其功能的藥物?！苊饪赡軐?dǎo)致顱內(nèi)出血的因素：如便秘、劇烈

11、咳嗽等。具體護(hù)理見本章第一節(jié)“出血及出血傾向護(hù)理措施”相關(guān)內(nèi)容。,1．預(yù)防和避免加重出血,33,2．病情觀察：注意出血部位和出血量。 3．預(yù)防感染護(hù)理。4．用藥護(hù)理：觀察藥物的療效及有無糖皮質(zhì)激素副作用、骨髓抑制等不良反應(yīng)。,34,5．日常護(hù)理：給予食物，避免引起或加重出血。穩(wěn)定病人情緒。6．健康指導(dǎo)：指導(dǎo)病人及家屬學(xué)會壓迫止血的方法，并能識別出血征象，如瘀點(diǎn)、黑便，一旦發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)病人自我防護(hù)。,35,效果評價(jià),36,

12、評價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。,37,ITP是由于自身免疫導(dǎo)致血小板破壞。以皮膚、粘膜出血為主要表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生內(nèi)臟出血，但可自行緩解。慢性型出血癥狀相對較輕，反復(fù)發(fā)作，很少自行緩解。檢查血小板、血小板抗體、骨髓巨核細(xì)胞均異常。病情嚴(yán)重者首選糖皮質(zhì)激素治療。護(hù)理主要是加強(qiáng)觀察，預(yù)防出血。,課堂小結(jié),38,過敏性紫癜,39,概 述,,過敏性紫癜是一種常見的毛細(xì)血管壁變態(tài)反應(yīng)引起的出血性疾病，以非血小板減少性紫

13、癜、腹痛、關(guān)節(jié)炎、腎炎為臨床特征。本病多見與兒童及青少年，以冬春季節(jié)多見。,40,一、病因和發(fā)病機(jī)制,41,1.病因感染 食物藥物 其他,機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng),毛細(xì)血管炎,毛細(xì)血管通透性增加,,,,過敏源,2.發(fā)病機(jī)制,42,評估病人,43,二、臨床表現(xiàn),44,臨床表現(xiàn)部分患者發(fā)病前1~3周有全身不適、低熱、乏力、及上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀，隨之出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)?？煞譃槿缦聨追N類型：,單純型（紫癜型）：最常見腹型（Henoch型

14、）關(guān)節(jié)型（Schönlein型）腎型混合型其他,45,單純型紫癜,主要表現(xiàn)為皮膚紫癜。紫癜常成批反復(fù)出現(xiàn)，對稱性分布，紫癜大小不等，初呈深紅色，按之不褪色，略高出皮膚，可互相融合成片形成瘀斑?？赏瑫r(shí)伴發(fā)皮膚水腫、蕁麻疹，偶有癢感。,46,47,,,48,淤斑,融合成大泡，中心出血性壞死,,49,腹型,◎除皮膚紫癜外，因消化道粘膜毛細(xì)血管受累而產(chǎn)生一系列消化道癥狀及體征?！蚱渲懈雇醋畛Ｒ姡s50%），位于臍周、下

15、腹或全腹，呈陣發(fā)性絞痛，發(fā)作時(shí)可因腹肌緊張及明顯腸鳴音亢進(jìn)而誤診為外科急腹癥?！蛟谛嚎梢蚰c壁水腫、腸蠕動紊亂，而誘發(fā)腸套疊。,50,關(guān)節(jié)型,除皮膚紫癜外，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙等表現(xiàn)。多發(fā)生于膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)，呈游走性、反復(fù)性發(fā)作，經(jīng)數(shù)日而愈，不遺留關(guān)節(jié)畸形，易誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。,51,腎型,,◎最嚴(yán)重，發(fā)生率可達(dá)12%~40%?！蛟谄つw紫癜的基礎(chǔ)上，偶見水腫、高血壓及腎衰竭等表現(xiàn)。腎損害一般于紫癜出現(xiàn)后1周

16、內(nèi)發(fā)生，多在3~4周內(nèi)恢復(fù)?！蛏贁?shù)病例因反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槟I病綜合征、慢性腎炎。,52,混合型,兩種以上臨床表現(xiàn)。,53,其他,除以上常見類型外，少數(shù)本病患者還可因病變累及眼部、腦及腦膜血管而出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、虹膜炎、視網(wǎng)膜出血及水腫，及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。病變累及呼吸道時(shí)，可出現(xiàn)咯血、胸膜炎癥狀，臨床少見。,54,三、檢查及診斷,55,（一）檢查,血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間均正常。腎臟受累時(shí)，可出現(xiàn)蛋白尿、血尿或管型尿。,56,（二）

17、診斷,常有呼吸道感染史。特征性皮膚紫癜表現(xiàn)，可伴有胃腸、關(guān)節(jié)、腎臟癥狀。血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間均正常。 排除其他原因引起的血管炎或紫癜。,57,制定計(jì)劃,58,四、治療要點(diǎn),59,1．病因防治：避免病因。2．抗過敏治療：常用抗組胺類藥，如苯海拉明、撲爾敏、息斯敏等。3．糖皮質(zhì)激素：常用潑尼松等。對腹型和關(guān)節(jié)型有較好的療效，對腎型療效不明顯。腎型或皮質(zhì)激素療效不佳者可用免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺等）治療。4．對癥治療,60,五、護(hù)理診

18、斷/問題,61,1．組織完整性受損：出血 與血管通透性和脆性增加有關(guān)。2．疼痛：腹痛、關(guān)節(jié)痛 與局部過敏性血管炎性病變有關(guān)。,62,實(shí)施護(hù)理,63,六、護(hù)理措施,★,64,1．對癥護(hù)理：如關(guān)節(jié)型病人，應(yīng)將受累的關(guān)節(jié)放在適合位置，少活動；胃腸型病人可遵醫(yī)囑皮下注射阿托品緩解腹痛。2．病情觀察：觀察皮膚出血部位及范圍，注意有無關(guān)節(jié)、消化道、腎臟等受累情況。3．用藥護(hù)理：用抗組胺藥期間避免高空作業(yè)及駕駛。4．健康指導(dǎo)：指導(dǎo)避免致病

19、因素，指導(dǎo)進(jìn)行自我監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診。,65,效果評價(jià),66,評價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。,67,過敏性紫癜是毛細(xì)血管壁變態(tài)反應(yīng)引起的出血性疾病，以皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)炎、腎炎為臨床特征。血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間均正常。治療主要是去除病因，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。護(hù)理關(guān)鍵是尋找并避免致病因素。,課堂小結(jié),68,69,1.下列哪種藥物禁用于特發(fā)性血小板減少性紫癜 A. 潑尼松 B. 阿莫西林

20、 C. 紅霉素 D. 阿司匹林 E. 地西泮2.治療特發(fā)性血小板減少性紫癜急性型的首選方案為 A. 輸新鮮血或濃縮血小板 B. X線脾區(qū)照射 C. 使用止血?jiǎng)?D. 使用糖皮質(zhì)激素 E. 作脾切除,70,3.血小板減少性紫癜下列哪項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果不正確（ ） A. 血小板計(jì)數(shù)減少 B. 血小板相關(guān)免疫球蛋白增高

21、 C. 出血時(shí)間正常 D. 血小板壽命縮短 E. 血塊回縮不良4.過敏性紫癜最常見的是哪種類型（ ） A. 紫癜型 B. 腹型 C. 關(guān)節(jié)型 D. 腎型 E. 混合型,71,5.下列過敏性紫癜最嚴(yán)重的是哪一型（ ） A. 紫癜型 B. 腹型 C. 關(guān)節(jié)型 D. 腎性 E. 紫