發(fā)熱伴血小板減少的診斷

1、發(fā)熱伴血小板減少的診斷,,,,,概述,是由不同病原體感染引起的急性傳染病疾病譜廣,以發(fā)熱伴血小板減少為共同臨床特點病原體宿主主要是嚙齒類動物(鼠類)和家畜(牛、羊、犬)等。吸血節(jié)肢動物（虱、蚤、蜱和螨等）叮咬是其主要傳播途徑主要的病理改變?yōu)樾⊙軗p害,病原學,立克次體普氏立克次體嗜吞噬細胞無形體(人粒細胞無形體病)布尼亞病毒科流行性出血熱病毒（流行性出血熱）新型布尼亞病毒,嗜吞噬細胞無形體(人粒細胞無形體病),屬于立克

2、次體目,埃立克體屬球狀多形性嗜粒細胞的專性細胞內(nèi)寄生菌，革蘭染色陰性光鏡下可見形似桑葚體樣的包涵體（多見于感染早期血片中）在人粒細胞白血病細胞（HL-60）內(nèi)生長繁殖迅速,普氏立克次體（流行性斑疹傷寒）,屬于立克次體目，立克次體屬呈多形性，為1μm左右的微小球桿狀或絲狀革蘭染色陰性，吉姆薩染色淡紫紅色其可溶性耐熱型特異性抗原可區(qū)分斑疹傷寒和其它立克次體病，不耐熱型特異性顆粒抗原可區(qū)分兩型斑疹傷寒與變形桿菌OX19有部分共

3、同抗原在體外只能在活細胞培養(yǎng)基上生長,新亞型布尼亞病毒（人感染新型布尼亞病毒?。?屬于布尼亞病毒科（Bunyaviridae）白蛉病毒屬（Phlebovirus）。病毒顆粒呈球形，直徑80-100 nm，外有脂質(zhì)包膜，表面有棘突。該病毒與布尼亞病毒科白蛉病毒屬的裂谷熱病毒Uukuniemi病毒的氨基酸同源性約為30%。布尼亞病毒科病毒抵抗力弱，不耐酸、易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑及紫外線照射等迅速滅活。,新亞型布尼亞病毒

4、基因組,L片段全長為6368 個核苷酸，包含單一讀碼框架，編碼RNA依賴的RNA聚合酶M片段全長為3378個核苷酸，含有單一的讀碼框架，編碼1073個氨基酸的糖蛋白前體S片段是一個雙義RNA，基因組以雙向的方式編碼病毒核蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白。,流行性出血熱病毒（流行性出血熱）,屬于布尼亞病毒科，漢坦病毒屬單股負鏈RNA病毒，呈球形或卵圓形，直徑為80~120nm，有囊膜，內(nèi)質(zhì)在電鏡下呈顆粒絲狀結(jié)構(gòu)。依據(jù)病毒抗原反應性不同，漢坦

5、病毒至少可分為16型，我國所流行的主要是漢灘病毒和漢城病毒。,流行性出血熱病毒（流行性出血熱）,疾病譜,新發(fā)人感染新型布尼亞病毒病人粒細胞無形體病傳統(tǒng)流行性斑疹傷寒腎綜合征出血熱,新亞型布尼亞病毒（人感染新型布尼亞病毒病）,流行病學地理分布。目前已在河南、湖北、山東、安徽、遼寧、江蘇等省發(fā)現(xiàn)該病病例，病例主要分布在以上省份的山區(qū)和丘陵地帶的農(nóng)村，呈高度散發(fā)。發(fā)病季節(jié)。本病多發(fā)于春、夏季，不同地區(qū)可能略有差異。人群分布。

6、人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地區(qū)生活、生產(chǎn)的居民和勞動者以及赴該類地區(qū)戶外活動的旅游者感染風險較高。傳播途徑（尚不確定）尚未發(fā)現(xiàn)人傳人的證據(jù)。急性期病人血液可能有傳染性。,臨床表現(xiàn),潛伏期尚不十分明確，可能為1周～2周。急性起病主要癥狀，發(fā)熱, 體溫多在38℃以上，重者持續(xù)高熱，可達40℃以上，部分病例熱程可長達10天以上。伴隨癥狀,乏力、明顯納差、惡心、嘔吐等，部分病例有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。常有頸部及腹股溝等淺表淋

7、巴結(jié)腫大伴壓痛、上腹部壓痛及相對緩脈。,臨床表現(xiàn),重癥病例，出現(xiàn)意識障礙、皮膚瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等多臟器功能衰竭死亡。預后,絕大多數(shù)預后良好，既往有基礎疾病、老年患者、出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀、出血傾向明顯、低鈉血癥等提示病重，預后較差。,實驗室檢查,血常規(guī)檢查 白細胞計數(shù)多為1.0-3.0×109/L，重癥可降至1.0×109/L以下，嗜中性粒細胞比例、淋巴

8、細胞比例多正常; 血小板降低，多為30-60×109/L，重癥者可低于30×109/L。尿常規(guī)檢查 半數(shù)以上病例出現(xiàn)蛋白尿（+～+++），少數(shù)病例出現(xiàn)尿潛血或血尿。生化檢查 LDH、CK及AST、ALT等不同程度升高，尤以AST、CKMB升高為主，常有低鈉血癥，個別病例BUN升高。,實驗室檢查,病原學檢查。1．血清新型布尼亞病毒核酸檢測。2．血清中分離新型布尼亞病毒。血清學檢查。1．新型布尼

9、亞病毒IgM抗體（尚在研究中）。2．新型布尼亞病毒IgG抗體。,診斷標準,流行病學流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等地工作、生活或旅游史等或發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史臨床表現(xiàn)發(fā)熱,乏力、明顯納差、惡心、嘔吐等，有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。實驗室檢查血小板減少,LDH、CK及AST、ALT等不同程度升高。,診斷標準,疑似病例：具有上述流行病學史、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且外周血血小板和白細胞降低者。確診病例：疑似病例具備下列之一者：（1）病例

10、標本新型布尼亞病毒核酸檢測陽性（2）病例標本檢測新型布尼亞病毒IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復期滴度較急性期4倍以上增高者（3）病例標本分離到新型布尼亞病毒,治療,臥床休息，流食或半流食，多飲水。密切監(jiān)測生命體征及尿量等。不能進食或病情較重的患者，應當及時補充熱量，保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡，尤其注意對低鈉血癥患者補充。高熱者物理降溫，必要時使用藥物退熱。有明顯出血或血小板明顯降低（如低于30×109/L）者，可輸血漿、血小板。中

11、性粒細胞嚴重低下患者（低于1×109/L），建議使用粒細胞集落刺激因子。,治療,體外實驗結(jié)果提示利巴韋林對該病毒有抑制作用，臨床上可以試用。繼發(fā)細菌、真菌感染者，應當選敏感抗生素治療。同時注意基礎疾病的治療。目前尚無證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素的治療效果，應當慎重使用。,隔離及防護,一般情況下無需對病人實施隔離。醫(yī)護人員和看護人接觸病人時應當采取通用防護（Universal precaution ）措施。對病人的血液、分泌物、

12、排泄物及被其污染的環(huán)境和物品，可采取高溫、高壓、含氯消毒劑等方式進行消毒處理。在搶救或護理危重病人時，尤其是病人有咯血、嘔血等出血現(xiàn)象時，醫(yī)務人員及陪護人員應當加強個人防護，避免與病人血液直接接觸。,人粒細胞無形體病,概述病原體：嗜吞噬細胞無形體經(jīng)蜱傳播主要侵染人末梢血中性粒細胞的立克次體疾病是一類新發(fā)的重要人獸共患自然疫源性疾病。1994年美國報告首例病例，2006我國安徽省發(fā)現(xiàn)本病病例。,人粒細胞無形體?。餍胁W）,傳

13、染源與動物宿主：野生動物、家畜動物、小型嚙齒動物（白足鼠、野鼠類以及其他小型哺乳動物）易感人群：普遍易感，感染后可否獲得免疫力目前還不清楚。季節(jié)分布：4月～12月，高峰期6月～7月,人粒細胞無形體?。餍胁W）,傳播途徑l 蜱媒傳播l 消化道傳播?l 垂直傳播?l 其它傳播：通過呼吸道、血液(打針、輸血、輸液)？,人粒細胞無形體病--發(fā)病機制,經(jīng)微血管或淋巴道進入血流，寄生在中性粒細胞內(nèi)在吞噬細胞內(nèi)生長繁殖，可直接引起宿主

14、細胞的裂解通過免疫機制攻擊宿主細胞，免疫細胞釋放的某些細胞因子和其它有關炎性介質(zhì)可導致機體組織損傷、局灶性壞死等,人粒細胞無形體病（臨床表現(xiàn)）,潛伏期：一般在蜱叮咬后1-2周（平均9天）發(fā)病。大多急性起病，持續(xù)高熱，多為稽留熱，最高可達40℃以上。同時有寒戰(zhàn)頭痛、全身不適、乏力、等類流感癥狀肌痛常見且較重，多呈彌漫性，有時局限于腰背等部位。,人粒細胞無形體病（臨床表現(xiàn)）,消化道癥狀：有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等，厭食普遍且持續(xù)時間

15、長。呼吸道癥狀：部分患者有咳嗽和肺炎等。重癥可有間質(zhì)性肺炎、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合癥。多臟器功能損害：嚴重病例可出現(xiàn)心、肺、肝、腎、DIC等多臟器功能損害。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：可表現(xiàn)為劇烈頭痛、嗜睡、視力模糊、神志不清、頭面部神經(jīng)麻痹、癲癇樣發(fā)作、反射亢進、頸項強直或共濟失調(diào)等。,人粒細胞無形體?。ㄅR床表現(xiàn)）,體檢：表情淡漠，相對緩脈，少數(shù)可有淺表淋巴結(jié)腫大。四肢可出現(xiàn)瘀斑或瘀點，多在一周后出現(xiàn)。少數(shù)嚴重的血小板減少及凝血異常，

16、導致皮膚、肺、消化道、顱內(nèi)等出血。老年、免疫缺陷患者及激素治療者，易繼發(fā)病毒、真菌和結(jié)核桿菌感染，病情加重甚至死亡。,人粒細胞無形體?。▽嶒炇覚z查）,血常規(guī)： 白細胞及血小板減少，異形淋巴細胞增多。（發(fā)病第一周即表現(xiàn)，WBC多在1.0～3.0×109/L PLT多為30～50×109/L左右，10~14d后可恢復到正常） 。尿常規(guī)： 蛋白尿、血尿、管形尿.血生化檢查: 肝腎功能異常、心肌酶譜升高；

17、少數(shù)患者出現(xiàn)血、尿淀血糖升高。部分患者活化凝血酶原時間（APTT）延長，凝血酶原時間延長、纖維蛋白原降解產(chǎn)物升高。少數(shù)病人還有膽紅素升高及血清蛋白降低。,人粒細胞無形體?。▽嶒炇覚z查）,血清及病原學檢測①間接熒光抗體檢測無形體IgM抗體陽性②恢復期血清無形體IgG抗體滴度較急性期IgG抗體滴度有4倍及4倍以上升高，或單份血清IgG抗體滴度大于1：256。③血樣PCR檢測核酸陽性。④免疫組化染色陽性。⑤分離到病原體。,診斷,流行

18、病學史,發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史,有蜱活動的丘陵、山區(qū)（林區(qū)）工作或生活史,有同類病例密切接觸史,人粒細胞無形體?。ㄔ\斷）,臨床表現(xiàn) 類似病毒感染的癥狀：持續(xù)性發(fā)熱（稽留熱型）、頭痛、肌痛、全身不適和乏力 部分病例出現(xiàn)胃腸道癥狀如厭食、腹痛、腹瀉等 部分重癥病例可出現(xiàn)出血、皮膚瘀斑，伴多臟器損傷、DIC。,診斷,實驗室檢查早期外周血象白細胞降低，血小板降低，嚴重者呈現(xiàn)進行性減少，異淋巴細胞增多末梢血涂片鏡檢

19、查到包涵體尿蛋白陽性，或隱血試驗陽性。谷丙和/或谷草轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶和胰酶升高,診斷,血清及病原學檢測血樣PCR檢測核酸陽性免疫組化染色陽性分離到病原體間接熒光抗體檢測無形體IgM抗體陽性恢復期IgG抗體滴度較急性期有4倍及4倍以上升高，或單份血清IgG抗體滴度大于1：256,治療（病原治療）,四環(huán)素類抗生素：（1）強力霉素，為首選藥物，應早期、足量使用，目前成人推薦劑量為每天2次，每次100mg；兒童每天3mg/kg

20、，分兩次服用。（2）四環(huán)素：500 mg， 每日4次?？诜蜢o脈使用均可。住院患者主張靜脈給藥?？稍?4-48小時內(nèi)退熱。退熱后應繼續(xù)服用至少3天，或白細胞和血小板計數(shù)回升，各種酶學基本恢復正常，癥狀完全改善后停藥。孕、兒慎用。,治療（病原治療）,利福平：用于強力霉素過敏或不宜使用四環(huán)素類抗生素者，成人450－600mg，兒童按10mg/kg ，每日一次口服。新型奎諾酮類：如左氧氟沙星。磺胺類藥有促進病原體繁殖作用，應禁用

21、。,治療（一般治療）,臥床休息，就地隔離治療高熱量、適量維生素流食或半流食， 多飲水，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔。病情較重患者，補充足夠的液體和電解質(zhì)，體弱或營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者可給予胃腸營養(yǎng)、新鮮血漿、白蛋白、丙種球蛋白等治療。,治療（對癥治療）,高熱者可物理降溫、必要時可使用解熱鎮(zhèn)痛劑。有明顯出血者可輸血小板、血漿、補充凝血因子。對合并有彌散性血管內(nèi)凝血者，可早期使用肝素及其他相應治療。粒細胞缺乏癥，可用粒細胞集落刺激因

22、子。,治療,少尿，應堿化尿液，注意血壓和血容量變化，足量補液后仍然少尿者可用利尿劑。如出現(xiàn)少尿、無尿、急性腎功能衰竭時，可按急性腎功能衰竭。心功能不全：應絕對臥床休息，用強心藥、利尿劑控制心衰。使用糖皮質(zhì)激素后可能加重病情及增加傳染性，故應慎用糖皮質(zhì)激素。中毒癥狀明顯的患者，在有效抗生素治療的情況下，適當使用糖皮質(zhì)激素。,腎綜合征出血熱,病原體：漢坦病毒傳播途徑：多途徑（接觸、氣溶膠、消化道、蟲媒）病理改變：全身小血管和毛細血管

23、廣泛損害臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、出血及腎損害等三大主癥、有發(fā)熱、低血壓／休克、少尿、多尿及恢復期等五期經(jīng)過實驗室檢查：外周血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，血小板減少，可檢出異型淋巴細胞；尿中有蛋白及膜狀物，腎功能損害突出。血清抗?jié)h坦病毒IgM抗體陽性或IgG抗體滴度４倍以上增長具有診斷價值,流行性斑疹傷寒,病原體：普氏立克次體傳染源：病人是主要傳染源傳播途徑：體虱叮咬臨床特點：發(fā)熱、皮疹無焦痂（90%），劇烈頭痛、可有譫妄甚