發(fā)熱伴血小板減少及鑒別診斷

1、發(fā)熱板血小板減少綜合征,山東大學齊魯醫(yī)院（青島） 2017.11.14,概要,發(fā)熱伴血小板減少綜合征（Severe fever with Thrombocytopenia Syndrome，SFTS)是2006年以來我國中東部農(nóng)村地區(qū)新出現(xiàn)的一種出血熱疾病。病毒：新型布尼亞病毒主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、血小板減少及白細胞減少、胃腸及肝腎功能異常、意識障礙，重者可因休克、呼吸衰竭、DIC及MODS死亡,病原學,2011年3月16

2、日中國CDC于The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE發(fā)表關(guān)于SFTSV的論文，證實發(fā)現(xiàn)新型布尼亞病毒病原體：布尼亞病毒科（Bunyaviridae）白蛉病毒屬（Phlebovirus）病毒抵抗力弱，不耐酸、易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑及紫外線照射等迅速滅活。,流行病學,2011-2014年，我國23個省報告SFTS共5352例，確診2750例，主要集中在河南（41.2%）、山東（27.67%）

3、、湖北（11.16%）、安徽（6.51%）、浙江（6.11%）等。2013-2015年，山東省共報告1277例（死亡131例，死亡率10.25%），其中實驗室診斷870例（死亡96例，死亡率11.03%）。2013年以來，山東省SFTS報告例數(shù)、發(fā)病率呈上升趨勢。,山東SFTS分布情況,時間分布,SFTS發(fā)病呈較明顯的季節(jié)性性別差異無統(tǒng)計學意義發(fā)病年齡以40~79歲居多。職業(yè)分布：以農(nóng)民為主（84.10%）,流行過程,傳播媒

4、介：蜱、牛虻、螨等介質(zhì)動物宿主動物：在山東省的一項大樣本研究顯示，3576份家養(yǎng)動物血液SFTSV抗體總陽性率為40.24%，其中羊、牛、雞、犬、豬的陽性率分別為62.78%、52.97%、45.56%、8.73%、1.45%。傳播途徑：媒介傳播，蜱蟲叮咬接觸傳播，據(jù)報道，患者呼吸道分泌物、血液及被污染的衣物可能是造成人傳人的重要原因室內(nèi)氣溶膠傳播不能排除其他傳播途徑有待進一步研究人群易感性：普遍易感在丘陵、山區(qū)、森林等

5、地區(qū)從事生產(chǎn)、生活的居民、勞動者及赴該類地區(qū)旅游、戶外活動者感染風險較高。多數(shù)患者發(fā)病前有蜱叮咬史和野外活動史。,臨床表現(xiàn),潛伏期：7-14天，平均9天發(fā)熱期： 熱程長，持續(xù)6-16天，平均10天左右。發(fā)熱，體溫多在38℃以上，重者持續(xù)高熱，可達40℃以上，部分病例熱程可長達10天以上。伴乏力、明顯納差、惡心、嘔吐等，部分病例有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。 體格檢查：表情淡漠、相對緩脈，常有腹股溝、腋下、頸部等

6、處孤立或2-3個淋巴結(jié)腫大伴有明顯壓痛，表面紅腫多器官功能損傷期： 可與發(fā)熱期重疊，多數(shù)在5-10天內(nèi)，個別在2-3天內(nèi)可出現(xiàn)肝、腎、血液系統(tǒng)、腦、心、肺等器官受累。部分出現(xiàn)表情淡漠、煩躁、嗜睡、幻覺、抽搐、昏迷等，以及消化道、腦、肺出血。死亡病例多在此期，絲網(wǎng)時間一般出現(xiàn)在發(fā)病后6~12天。非死亡病例持續(xù)3-5天后進入恢復期。恢復期：體溫正常，癥狀改善，各器官、化驗指標逐漸正常。,分型,普通型（輕型）：年齡30

7、15;109/L，WBC>2.0×109/LCK,CKMB,LDH<2倍正常值住院時間短，預后良好,具備《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）》診斷中的必備條件,危重型：年齡>60歲T≥39℃，持續(xù)48～72h有基礎(chǔ)疾病神經(jīng)癥狀（精神萎靡）突出PLT2倍正常值,具備以上3項或以上者，均可按重型救治，危重型住院時間長（3周以上），恢復慢（3-6個月），預后差。,實驗室檢查,血常規(guī)：絕大多數(shù)

8、血小板、白細胞、中性粒細胞顯著減少尿常規(guī)：半數(shù)以上尿常規(guī)示尿蛋白陽性，少數(shù)潛血陽性大便常規(guī)：可有潛血陽性，警惕消化道出血凝血功能：多數(shù)患者APTT延長血生化：可出現(xiàn)不同程度LDH、CK、CK-MB、AST、ALT升高，尤其以AST、CK-MB升高為主。常有低鈉血癥。少數(shù)存在腎功能不全。骨髓檢查：三系增生正常，部分粒系活躍腦脊液檢查：WBC正?；蜉p度升高，糖、蛋白、氯化物正常。部分可檢測出SFTSV核酸病原學檢查免疫學檢查

9、,診斷,根據(jù)流行病學病史（流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等工作、生活或旅游等或2周內(nèi)有蜱叮咬史）、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查診斷。,疑似病例：疫源地、蜱咬史（或相關(guān)高危職業(yè)）； 發(fā)熱（或近期發(fā)熱史）； 外周血血小板減少或伴白細胞減少，尿蛋白（+~+++)； 伴或不伴有頭痛、肌肉疼痛、精神倦怠等中毒癥狀；

10、 納差、嘔吐、惡心、腹痛、腹瀉等消化道癥狀； 鼻腔、牙齦、皮下瘀斑等出血癥狀有以上癥狀者均可按疑似病例上報。,診斷,確診病例：,鑒別診斷,血小板減少血小板生成障礙：再生障礙性貧血、急性白血病、巨幼紅細胞貧血、骨髓纖維化晚期血小板消耗增多：ITP、TTP、SLE、惡性淋巴瘤、病毒感染、輸血后血小板減少、DIC、先天性血小板減少癥血小板分布異常：脾腫大、血液被稀釋（如輸入大量庫存

11、血）,腎綜合征出血熱,蜱蟲叮咬,附著部位：蜱長附著在人體頭皮、腰部、腋窩、腹股溝及腳踝下方處理：一旦發(fā)現(xiàn)蜱蟲已叮咬皮膚，可用酒精涂在蜱身上，使蜱頭部放松或死亡，再用箭頭鑷子取下蜱，或用煙頭、香頭輕輕燙蜱露在體外的部分，使其頭部自行慢慢退出，不要生拉硬拽，以免拽傷皮膚，或?qū)㈩^部留在皮膚內(nèi)。取出后再用碘酒或酒精做局部消毒處理，并觀察身體狀況。,治療,病原學治療：利巴韋林治療有效，繼發(fā)感染者應(yīng)用敏感抗生素。為重患者早期應(yīng)用免疫球蛋白1-2g

12、/kg，分2-3日給予。對癥支持治療：注意水電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低鈉血癥高熱者：物理降溫、藥物出血癥狀及血小板明顯降低者：輸注血漿、血小板等保護臟器功能并發(fā)癥的治療：肝衰、呼衰、消化道出血、繼發(fā)細菌感染糖皮質(zhì)激素：無證據(jù)使用,中醫(yī)治療,本病屬于中醫(yī)“瘟疫”范疇，初起邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣同病，毒邪壅盛，毒損脈絡(luò)，重癥可表現(xiàn)為氣營（血）兩燔，若熱勢鴟張，敗壞形體，可導致正衰邪陷，中醫(yī)藥應(yīng)早期介入，根據(jù)本病的不同階段辨證施治。（一

13、）邪犯肺衛(wèi)臨床表現(xiàn)：患者有蜱蟲咬病史，發(fā)熱，惡寒或不惡寒，無汗或少汗，肌肉酸痛，頭痛，或咳嗽，或惡心，舌質(zhì)紅，苔薄白、薄黃或薄膩，脈浮數(shù)。中成藥：金振口服液、抗病毒口服液、藍芩口服液等。,,（二）毒壅肺胃臨床表現(xiàn)：壯熱不退，汗出，煩躁口渴，頭痛，面紅，惡心或嘔吐，納差，腹痛，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈洪大或脈緩。中成藥：金振口服液、抗病毒口服液、藍芩口服液等?？蛇x用喜炎平注射液、熱毒寧注射液等靜脈點滴。,,（三）毒損脈絡(luò)

14、臨床表現(xiàn)：高熱，或伴皮膚斑疹，便血，或見咯血，尿赤，小便不利，舌質(zhì)暗紅，伴瘀斑等，舌苔薄黃，脈細數(shù)。中成藥：口服云南白藥，可選用喜炎平注射液、熱毒寧注射液、丹參注射液、參麥注射液等靜脈點滴。,,（四）氣營（血）兩燔臨床表現(xiàn)：壯熱煩躁，夜寐不安，間有譫語，吐血、衄血、便血、尿血，或發(fā)斑，舌絳，苔黃少津，脈細數(shù)。中成藥：口服安宮牛黃丸或紫雪散；可選用喜炎平注射液、熱毒寧注射液、丹參注射液、參麥注射液等靜脈點滴。（五）正衰邪陷臨床

15、表現(xiàn)：精神萎靡，嗜睡，甚則神昏，譫妄；呼吸急促；少尿；汗出肢冷，脈細數(shù)或微等。中成藥：口服蘇合香丸，可選用參麥注射液、生脈注射液、醒腦靜注射液等靜脈點滴。,,（六）余邪未清，氣陰兩傷臨床表現(xiàn)；低熱，乏力，納差，口渴，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細數(shù)或緩。二、外治法（一）結(jié)腸滴注給藥：惡心、嘔吐癥狀重，口服湯藥困難者，可用中藥湯劑結(jié)腸滴注；高熱持續(xù)，可用柴胡注射液、清開靈注射液等結(jié)腸滴注給藥。（二）外用：蜱蟲叮咬局部可選用梅花點舌丹、六

16、神丸、玉樞丹、新癀片等，研細末醋調(diào)外用。,腎綜合征出血熱,又名流行性出血熱由漢坦病毒（EHFV)引起，屬人獸共患病，鼠類為主要傳染源主要臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、休克、充血出血和腎損害,一、病原學特點病原體：漢坦病毒布尼亞病毒科，漢坦病毒屬，負性單鏈RNA病毒。≥20個血清型（由于抗原結(jié)構(gòu)的不同），我國主要為Ⅰ型（臨床癥狀較重）、Ⅱ型。對熱、酸、消毒劑、紫外線敏感。,23,二、流行病學宿主動物：170種脊椎動物，主要是嚙齒類，其他

17、包括貓、豬、狗和家兔。傳染源：鼠為主要傳染源，我國主要以黑線姬鼠、褐家鼠。傳播途徑：呼吸道傳播（鼠類攜帶病毒的排泄物形成氣溶膠，是最重要的途徑）、消化道傳播、接觸傳播(被鼠咬傷等)、垂直傳播、蟲媒傳播。易感性：普遍易感，感染后有較強免疫力。,24,二、流行病學流行特征有地區(qū)性：歐亞大陸。我國災情最重，分布廣泛。有季節(jié)性：姬鼠傳播者以11～1月為高峰,以5～7月為小高峰季節(jié)。家鼠傳播者3～5月為高峰。人群分布特點：以青壯

18、年為主，此與接觸傳染源的機會較多有關(guān)。,25,四、發(fā)病機制及病理變化,病理變化：以小血管和、腎臟病變最明顯，其次是心、肝、腦等臟器?；静∽? 全身小血管內(nèi)皮細胞腫脹，變性和壞死。,26,27,病毒作用，免疫損害,全身小血管病變,血管內(nèi),血液濃縮,血管、血管外,HB,血液外滲,充血、水腫,“三痛”,“三紅”,休克,低血壓,發(fā)熱等,DIC,出血,血小板減少,ARDS,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腎衰,,,,,,,,,血容量不

19、足,,,,四、發(fā)病機制及病理變化 1. 休克的機制,原發(fā)性休克（病程第3～7天發(fā)生） 全身小血管廣泛受損 血管通透性增加 血漿外滲，有效血容量降低， 血液濃縮，血液循環(huán)淤滯，DIC繼發(fā)性休克：（少尿期以后發(fā)生） 繼發(fā)感染 大出血 水電解質(zhì)紊亂（多尿期補充不足）,28,

20、四、發(fā)病機制及病理變化 2. 出血的機制,發(fā)熱期皮膚出血點： 毛細血管受損、 血小板減少、血小板功能異常低血壓休克至多尿早期： 血小板減少、血小板功能異常 肝素類物質(zhì)增多及DIC 尿毒癥 等因素引起凝血機制異常,29,四、發(fā)病機制及病理變化 3. 腎損害機制,腎血流量、腎小球濾過率下降腎小管變性壞

21、死、阻塞(免疫損傷及蛋白管型阻塞)腎間質(zhì)水腫、出血腎臟內(nèi)分泌功能紊 亂（腎素、 血管緊張素2激活）,30,五、 臨床表現(xiàn)潛伏期：4～46天，多為2周（7～14天）；三類主癥：發(fā)熱及中毒癥狀、出血及血漿外滲和腎臟損害；五期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期；,31,五、 臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱期⑴發(fā)熱：特點：多急性起病；持續(xù)3～7天; 稽留熱和馳張熱多見;

22、 體溫越高，熱程越長，病情越重。 重癥熱退后癥狀加重，為本病特征。⑵全身中毒癥狀：三痛(頭痛、腰痛、眼眶痛) 胃腸中毒癥狀（惡心，嘔吐及腹瀉等） 精神、神經(jīng)癥狀(嗜睡、煩躁及抽搐等)。,32,33,顏面充血水腫,顏 面 充 血,34,球結(jié)膜充血水腫,35,36,,皮膚粘膜出血,37,,皮膚粘膜出血,注射部位瘀斑,38,五、 臨床表

23、現(xiàn)2.低血壓休克期病程第4～6days, 多在發(fā)熱末期或熱退時出現(xiàn),可無(輕型)心率增快-預示休克的發(fā)生持續(xù)數(shù)小時 至 6天(1～3天) 持續(xù)時間長短與病情輕重、治療有關(guān)表現(xiàn)：短暫低血壓或明顯低血容量性休克,39,五、 臨床表現(xiàn)3. 少尿期多于5～8d，持續(xù) 2～5d； 持續(xù)時間長短與病情輕重相關(guān)表現(xiàn)為: 少尿(24h尿量＜400ml ),無尿(24h尿量＜50ml)

24、 尿毒癥；水、電解質(zhì)、酸堿紊亂；出血加重； 高血容量綜合征；肺水腫尿中有膜狀物為重癥,40,五、 臨床表現(xiàn)3. 少尿期多于5～8d，持續(xù) 2～5d； 持續(xù)時間長短與病情輕重相關(guān)表現(xiàn)為: 少尿(24h尿量＜400ml ),無尿(24h尿量＜50ml) 尿毒癥；水、電解質(zhì)、酸堿紊亂；出血加重； 高血容量綜合征；肺水腫尿中有膜狀物為重癥

25、,41,42,尿膜狀物,提示腎損害程度嚴重,五、 臨床表現(xiàn)4. 多尿期多在病程第9～14d，持續(xù)1d～數(shù)月。 根據(jù)尿量(2L/d)及氮質(zhì)血癥可分為: 移行期(0.4～2L/d)、多尿期早期(>2L/d)、多尿后期(>3L/d)可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)、酸堿紊亂、繼發(fā)性感染和繼發(fā)性休克。5. 恢復期（1 ～3月 ）24h尿量恢復至2L/d以下,癥狀基本消失，腎功能逐漸恢復。,4

26、3,五、 臨床表現(xiàn)臨床分型依據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功能損害程度的不同,可分為: 輕型、中型、重型、危重型、非典型,44,,五、 臨床表現(xiàn)臨床分型臨床類型 體溫　 中毒癥狀　 血壓　 出血情況　 腎損害情況輕型 　 　40℃ 嚴重 明顯休克 較重 少尿5天內(nèi) 無尿2天內(nèi)

27、危重型 重型基礎(chǔ)上合并以下６項病變情況之一者：　　?、瘛‰y治性休克　　?、颉〕鲅F(xiàn)象嚴重，有重要臟器出血　　?、蟆∩倌虺^５天，無尿超過２天，ＢＵＮ>42.84mmol/L　　?、簟⌒牧λソ摺⒎嗡[　　?、酢≈袠猩窠?jīng)系統(tǒng)合并癥：腦水腫、腦出血　　　Ⅵ　繼發(fā)嚴重感染　非典型　體溫<38℃,皮膚黏膜散在性出血點,尿蛋白+/-,實驗室檢查(血特異性抗體) 等確診,45,臨,五、 臨床表現(xiàn)并發(fā)癥腔道出血

28、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:腦膜炎,腦炎,腦水腫肺水腫 ARDS:國外有以此為主要臨床表現(xiàn)的出血熱 心源性肺水腫（病死率高達60%以上）自發(fā)性腎破裂繼發(fā)感染其他：肝臟損害、心臟損害等。,46,六、 實驗室檢查1. 血常規(guī)：WBC↑早期N ↑，淋巴細胞↑，出現(xiàn)異型淋巴細胞＞7% ，Hb、RBC↑,　PLT↓。2. 尿常規(guī)：蛋白尿（出現(xiàn)早，病程第2日出現(xiàn)，第4～6日明顯）、管型、細胞、膜狀物、巨大融合細胞。3. 生化檢查

29、：BUN ↑,CR ↑, K+,Na+,CO2CP4. 凝血功能檢查：PT ↑, FDP ↑, PTA ↓,47,六、 實驗室檢查5. 免疫學檢查：出血熱抗體:IgM 1:20陽性，早至病程第二天出現(xiàn)，陽性率90%以上，具早期診斷價值。Ig G 1:40陽性，2～3周達高峰，雙份血清（1周后）抗體滴度4倍增高有確診價值。,48,八、 治 療治療原則：以綜合治療為主，抓各期的主要矛盾，進行預見性治療。

30、 三早一就（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療、就近治療）防治三關(guān)（休克、出血、腎功能衰竭）,49,八、 治 療㈠ 發(fā)熱期1. 抗病毒治療：利巴韋林(ribavirin)，1g/d, 持續(xù)3～5天，發(fā)病4天內(nèi)應(yīng)用。2. 保護小血管、減輕外滲:路丁、維生素C。3. 改善中毒癥狀：重者可予地塞米松。4. 預防DIC：肝素、低右、丹參等。5. 液體療法：適當補充血容量，預防休克。,50,八、 治 療㈡ 低血壓休克

31、期1. 積極補充血容量： 早期、快速、 適量晶膠結(jié)合，以平衡鹽為主。 膠體: 低右、甘露醇、血漿白蛋白。 2. 糾正酸中毒：5% NaHCO3；3. 改善微循環(huán):血管活性藥物及皮質(zhì)激素。4. 強心：西地蘭0.2～0.4mg iv。,51,八、 治 療㈢ 少尿期1. 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：嚴格控制入量，維持水電、酸堿平衡，減少蛋白分解。2. 促進利尿：甘

32、露醇，速尿。3. 導瀉及放血療法：后者已少用.4. 透析療法：指征:少尿4天以上或無尿1天; K+>6mmol/L; BUN/日增加>7.14mol/L; BUN>28.56mmol/L; 出現(xiàn)高血容量，肺水腫，腦水腫伴極度煩躁不安等。5. 并發(fā)癥治療：消化道出血，腦水腫，心衰，肺水腫，ARDS，DIC。,52,八、 治 療㈣ 多尿期 維持水電、酸堿平衡 防治繼發(fā)性感染及繼發(fā)性休克㈤ 恢復期