護理個案分析講稿

1、護理個案分析,,Contents,,概述--個案護理,是一對一的護理方式，這種護理方式，護士責(zé)任明確，并負(fù)責(zé)完成其全部護理內(nèi)容，能夠掌握患者的全面情況。責(zé)任制整體護理：以病人為中心由責(zé)任護士對病人的身心健康實施有計劃有目的的整體護理,概述--護理個案分析,是指護士在臨床實踐過程中，以病人為中心，全面收集病人的資料，并結(jié)合相關(guān)專業(yè)知識，逐項進行分析。即是護士在護理某些典型病例后，為了學(xué)習(xí)探索疾病規(guī)律和總結(jié)護理經(jīng)驗所寫的較完整的護理病程記

2、錄資料。,通常是針對臨床實踐中某個或某幾個具有特殊意義病例的個性現(xiàn)象進行研究和探討，以探索疾病在醫(yī)護工作中的個性特征和共性規(guī)律?？梢詮脑摬〉牟∫?、臨床表現(xiàn)和診斷、治療原則及護理措施等幾方面來談，重點是如何正確、及時地觀察病情變化以及制定相應(yīng)的護理計劃,概述--個案分析報告,書寫護理個案分析目的,護理計劃,護理評估,評估是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對護理對象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護理活動提

3、供基本依據(jù)。,護理評估,,,,,,,,,,,,,,,,,資料來源,病人,實驗室檢查,家屬同事,經(jīng)治醫(yī)師,體格檢查,病案記錄,評估內(nèi)容,病人的一般資料　主要有病人的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭住址、宗教信仰、聯(lián)系人等。 現(xiàn)在健康狀況：此次發(fā)病情況、住院目的、入院方式及醫(yī)療診斷等。過去健康狀況：既往患病史、家族病史、過敏史、住院史、手術(shù)史、婚育史等。生活狀況及自理程度如飲食、睡眠或休息、排泄、清潔衛(wèi)生、自理能

4、力、活動方式等。,評估內(nèi)容,護理體檢　包括身高、體重、生命體征、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動度、營養(yǎng)狀況及心、肺、肝、腎的主要陽性體征。心理社會狀況　如性格特征、情緒狀態(tài)、對疾病的認(rèn)識和態(tài)度、康復(fù)信心、對護理的要求、希望達到的健康狀態(tài)、應(yīng)對能力等。工作環(huán)境、醫(yī)療保健待遇、經(jīng)濟狀況、家屬成員對病人患病的態(tài)度及對疾病的了解和認(rèn)識等。近期的應(yīng)激事件如失業(yè)、喪偶、離婚、家人生病等。,評估方法,,,查閱記錄,病歷護理記錄,評估方法—觀察

5、,觀察是護士運用感官或借助簡單診療器械系統(tǒng)收集健康信息的方法。視覺觀察：運用眼睛觀察病人的體態(tài)、神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜、營養(yǎng)發(fā)育狀況、呼吸方式、呼吸節(jié)律及速率、四肢活動能力等。觸覺觀察：運用手的觸摸感覺判斷病人的某些組織和器官的物理特征，如皮膚溫度、脈搏的跳動、器官的形態(tài)和大小、腫塊的位置與質(zhì)地及表面性質(zhì)等。,評估方法—觀察,聽覺觀察：運用耳朵辨別病人身體發(fā)出的各種聲音，如病人的呼吸音、談話時的語音、器官的叩診音以及借助聽診器聽到

6、的心音、腸鳴音、血管雜音等。嗅覺觀察：運用嗅覺辨別病人身體或排泄物、分泌物發(fā)出的異常氣味。,評估方法—交談,交談是護士與病人溝通思想和治療信息的有效方法。安排合適的環(huán)境有助于獲得可靠、全面的病人健康資料；溝通感情，建立良好的護患關(guān)系。說明交談的目的和所需要的實踐，及時向病人反饋有關(guān)病情、檢查、治療、康復(fù)等方面的信息；為病人提供心理支持。引導(dǎo)病人抓住交談的主題。,評估方法—交談,交談可分為正式交談和非正式交談。正式交談是指預(yù)先通

7、知病人，有目的、有計劃地交談。例如入院后詢問病史，就是按照預(yù)先確定的項目和內(nèi)容收集資料。非正式交談是指護士在日常的查房、治療、護理過程中與病人之間的交談，此時病人感到很自然、輕松，可能認(rèn)為是一種閑聊，但是護士能從這樣的交談中收集到病人較為真實的資料。交談時應(yīng)根據(jù)病人的不同的年齡、職業(yè)、文化程度等運用不同的溝通方式。,評估方法,護理查體：在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，運用這些體檢技巧進行體格檢查，以收集與護理有關(guān)的生理資料

8、為主，而與病理生理學(xué)的診斷有關(guān)的體檢應(yīng)由醫(yī)師去做。 查閱記錄：包括病人的病歷、各種護理記錄以及有關(guān)文獻等。,收集資料的要點,收集資料其實就是護理評估。護士所具備的有關(guān)現(xiàn)存護理問題的癥狀和體征、潛在的護理問題的危險因素或可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等方面的知識，有助于指導(dǎo)對資料的收集和驗證護理問題的準(zhǔn)確性。首次接觸評估對象，應(yīng)采用全面性評估，即需要提出廣泛的問題，評估各方面的功能情況。如入院評估：睡眠如何；飲食如何，食欲怎樣；多長時間排便一次等。

9、,入院評估,一、一般資料床號 姓名 性別 年齡 住院號 入院時間： 年 月 日 時 分入院方式：□急診 □門診 □轉(zhuǎn)診 □步行 □輪椅 □平車 □其他 信息來源：□患者 □家屬 □知情者 □各種資料 □護理體檢 過敏史：□有 □無（藥

10、物 食物 其他 ）家族史：□有 □無（高血壓 冠心病 糖尿病 腦血管病 其他 ）入院診斷： 主管醫(yī)生： 責(zé)任護士： 記錄人： 二、入

11、院評估1.社會評估：職業(yè) 民族 籍貫 文化程度 婚姻 子女 個 對所患疾病的認(rèn)識：□認(rèn)識 □不能正視 □隱瞞 □否認(rèn)社會支持：□兄弟姐妹 □親戚 □其他_____ 聯(lián)系人： _ 電話： 費用來源：□自費 □醫(yī)保 □社保 □商業(yè)保險 □其他 心理狀態(tài)：□焦慮 □恐懼 □樂觀2.身體評估：T ℃

12、P R Bp / mmHg 體重 Kg/無法測量 身高 cm/無法測量神志：□清楚 □倦怠 □煩躁 □嗜睡 □瞻望 □昏迷 □其他 口腔：□正常 □潰瘍 □假牙 體位：□自動體位 □被動體位 □強迫體位排便情況：□正常 □習(xí)慣性便秘 □腹瀉 □黑便 □血便 □其他 排尿情況：□正常 □尿管（留置日期 ） □其他

13、 皮膚情況：□正常 □黃染 □蒼白 □紫紺 □潰爛 □潛在壓瘡危險 □其他 □壓瘡（部位 程度 ）諾頓評分：身體狀況 分 精神狀況 分 活動能力 分 靈活程度 分 失禁情況 分 總分 分管道評估：□無 □有 脫出評估 年齡 分 疾病史 分 意識 分 用藥 分 心理狀況 分約束 分 合作程度 分 管路數(shù)量 分 置管前教育

14、 分 癥狀 分 總分 分,3.營養(yǎng)評估：全身營養(yǎng)狀況：□良好 □中等 □欠佳 □消瘦 □肥胖 □惡液質(zhì)飲食情況：□正常 □流質(zhì) □軟食 □禁食水 □吞咽困難 □鼻飼（留置日期 ）4.功能評估：自理能力：□能自理 □需要幫助 □依賴他人 □其他 睡眠：□正常 □易醒 □多眠 □其他： 跌倒評估：年齡 分 既往史 分 身體機能及活動障礙 分 精神機能障礙 分

15、 用藥情況 分 排泄情況 分 總分 分5.專科評估:消化道癥狀：□惡心 □嘔吐 □反酸 □噯氣 □腹脹 □其他 腹部外形：□正常 □膨隆 □臍疝 □胃腸形 腹部觸診：□正常 □壓痛 □反跳痛 □蠕動波水腫部位：□眼瞼水腫 □腹部水腫 □四肢水腫 □全身水腫 腹圍 水腫程度：□無水腫 □Ⅰ°水腫 □Ⅱ°水腫 □ Ⅲ°水腫

16、個人嗜好：吸煙 □有 □無 □偶爾 □經(jīng)常 飲酒 □有 □無 □偶爾 □經(jīng)常,收集資料的要點,如果患者主訴有某方面的問題，就需要采用焦點性評估，即需要提出一些關(guān)于這個問題的相關(guān)問題。如患者有疼痛，你應(yīng)該問：什么時候疼痛的；疼痛的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間、如何緩解，什么情況下會加重等等。,必須掌握正常范圍、不正常范圍以及危險因素,必須知道什么樣的資料是預(yù)期的或正常的,,評估資料的重要性,,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,識別重要性,獲得有效資料,確定護理問題,電解質(zhì)K離子,評估資料的重要性,比如，為了確定患者是否存在營養(yǎng)方面的問題，必須首先掌握營養(yǎng)物質(zhì)的結(jié)構(gòu)、正常的體重和身高等。同時還需要知道如惡心、口腔疼痛、不良的口腔環(huán)境、飲食知識的缺乏等都會影響到患者對食物的制備、攝取和代謝。,分析資料,對所獲資料進行分析，并在分析過程中對資料進行篩選分類和進一步核實，以確定患者的基 本需求。如果不知道哪些資料是描述哪個問題的知識，就無法對資料進

18、行分析。有些問題是很容易提出的，如疼痛，患者只要說我的腰疼，你就可以得出。但其他的問題，尤其是更復(fù)雜的心理與社會方面的問題，如焦慮，可能就需要在多次的護患交流基礎(chǔ)上才能作出判斷。,分析資料,同時還必須在收集的資料中識別健康問題的相關(guān)因素，它與患者的健康問題有直接聯(lián)系，通常通過對資料的分析來確認(rèn)。在確認(rèn)識別相關(guān)因素時應(yīng)力求準(zhǔn)確、有根據(jù)，這樣才能保證指導(dǎo)正確的護理措施，提高護理的有效性。,入睡困難,發(fā)熱,環(huán)境改變,明日手術(shù),傷口疼痛,焦

19、慮,擔(dān)心疾病康復(fù),孩子無人照料,擔(dān)心治療費用,整理資料,將收集記錄到的資料按Abramham Maslow的五個基本層次需要來整理分類，即生理需要、安全需要、愛與歸屬需要、尊敬與被尊敬需要、自我實現(xiàn)需要確定護理問題和優(yōu)先順序：現(xiàn)存的、潛在的,馬斯洛需求層次理論,馬斯洛需求層次理論,確定優(yōu)先問題,如因急性病需手術(shù)或其他治療的患者，應(yīng)如何確定優(yōu)先順序呢？必須知道哪些是與原發(fā)病或治療（手術(shù)）相關(guān)的護理問題。是否有與疾病同時存在的合作性問

20、題需要監(jiān)測（血糖）。是否有假如不給予優(yōu)先處理便可能阻礙患者康復(fù)或影響其功能狀態(tài)的護理問題（如有便秘的可能）？綜合以后再做出護理問題的優(yōu)先順序。,書寫要求,制定和書寫護理計劃時，須遵循下列基本要求護理計劃應(yīng)與醫(yī)療計劃協(xié)調(diào)一致；計劃制定應(yīng)具備一定的靈活性，以適應(yīng)患者的多樣性和獨特性，從整體上考慮滿足患者的各方面需要；護理問題應(yīng)根據(jù)重要程度排序，順序隨患者需要變化而改變。,護理措施,制定護理措施的注意事項有：護理措施具有針對性，一

21、般一個護理目標(biāo)需采取幾項護理措施；護理措施具有順序特點，應(yīng)根據(jù)患者的需要排列護理措施；護理措施要切實可行，要結(jié)合患者的身心問題制定出具有個性化的、切實可行的護理措施；,護理措施,護理措施應(yīng)與其他人員的措施相配合，例如與醫(yī)生、營養(yǎng)師等的配合；護理措施應(yīng)為患者認(rèn)可并樂于接受，可以由患者或家屬共同參與制定，力求獲得最佳效果護理措施基于護理科學(xué)及相關(guān)學(xué)科的理論基礎(chǔ)之上，并與臨床經(jīng)驗密切相關(guān)。,書寫內(nèi)容,一般情況 姓名、性別、年齡、

22、民族、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、入院日期、入院方式、記錄日期、病史陳述者,書寫內(nèi)容,簡要病史（１）主訴：患者本次就診最主要的癥狀或體征及所持續(xù)的時間（２）現(xiàn)病史　包括① 本次疾病的起病情況，有無誘發(fā)因素；② 主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間、持續(xù)時間、導(dǎo)致癥狀加劇或緩解的因素；③ 病情的發(fā)展、演變情況，是持續(xù)進行還是反復(fù)發(fā)作，有無伴隨癥狀；④ 治療經(jīng)過：病后曾在何時何地就診，作何檢查和治療。,書寫內(nèi)容,（３）既往病史　既往的健康狀況

23、和曾經(jīng)患過的疾病。包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、外傷手術(shù)史、輸血史、藥物過敏史等情況，特別是與本次發(fā)病有密切關(guān)系的疾病，如肝硬化、門脈高壓的患者有無肝炎病史。,書寫內(nèi)容,護理體檢（１）體檢內(nèi)容　① 全身一般情況：神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚等；② 局部情況：與本病有關(guān)的陽性體征及重要的陰性體征。體征描述要求根據(jù)望、觸、叩、聽順序書寫。,書寫內(nèi)容,（２）與疾病相關(guān)的重要輔助檢查　指入院后對本病具有重要意義的輔

24、助檢查日期、項目和檢查結(jié)果。目前診斷和治療原則入院后病情變化及處理護理計劃(護理問題、預(yù)期目標(biāo)、護理措施、效果評價),書寫護理個案要求,個案分析過程體現(xiàn)了以護理程序為核心的科學(xué)的工作方法。書寫護理個案時要求突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。反映客觀，不可存在任何主觀偏見；避免不確定的用詞，如尚可、稍差、尚好等字眼；除必須了解的共性項目外，還應(yīng)根據(jù)個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。,活動與運動

25、評估方法,問診活動與運動形式活動耐力日常生活活動能力評定量表測評（巴氏量表：項目、評價標(biāo)準(zhǔn)）疾病史、用藥史體格檢查實驗室及輔助檢查,Barthel指數(shù)評定量表,自理能力分級及得分范圍,自理能力等級 Barthel得分范圍 需要照護程度重度依賴 ≤40分 完全不能自理 全部需要他人照護中度依賴 59～41分 部分不

26、能自 理，大部分需他人照護輕度依賴 60～99分 極少部分不能自理，部分需他人照護無需依賴 100分完 全能自理無需他人照護,疼痛評估方法,問診 內(nèi)容：疼痛部位；疼痛性質(zhì)與程度；疼痛發(fā)生與持續(xù)時間；誘發(fā)、加重和緩解因素；相關(guān)病史體格檢查 內(nèi)容：疼痛的生理反應(yīng) ；伴隨癥狀與體征 ；疼痛的行為反應(yīng) ；疼痛的情緒反應(yīng) 疼痛數(shù)值等級量表

27、,疼痛分級（根據(jù)主訴）,0級：無疼痛。I級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。,疼痛數(shù)字分級法(NRS),數(shù)字分級法用0-10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。應(yīng)該詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重?或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。此方法在國際上較為通

28、用。疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)為： 0：無痛；  1-3：輕度疼痛：可忍受，正常生活睡眠   4-5：中度疼痛：需止痛藥，輕度干擾睡眠 6-7：重度疼痛：干擾睡眠，需止痛藥8-10：劇烈疼痛：干擾睡眠，伴其他癥狀,疼痛強度評分Wong-Baker臉,對嬰兒或無法交流的病人可通過畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估。0：無痛   1：有

29、點痛     2：稍痛    3：更痛     4：很痛       5：最痛,,某男性患者，３０歲，因大葉性肺炎而入院醫(yī)生通過詢問病史及詳細(xì)的體格檢查，發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱、咳嗽、胸痛、右下肺有濕啰音等，醫(yī)療診斷為右下肺炎。

30、護士通過護理病史的采集和護理體檢，發(fā)現(xiàn)患者緊張、焦慮不安，體溫４０℃，呼吸急促３０次／分鐘，血壓偏低等。此時，應(yīng)考慮的護理問題為：,,體溫升高與右下肺炎有關(guān)，依據(jù)：體溫４０℃焦慮與擔(dān)心疾病轉(zhuǎn)歸和環(huán)境陌生有關(guān)，依據(jù)：入院后生活環(huán)境改變，社會角色改變?yōu)榛颊?；喘息與右下肺炎有關(guān)，依據(jù)：呼吸急促３０次／分鐘；有感染性休克的危險護理干預(yù)措施可以通過物理降溫、心理安慰、氧氣吸入、做好患者的生活護理、密切觀察生命體征、神志和尿量等，促進疾病康

31、復(fù)。,舉例1,患者男性、70歲、主因腹脹一周伴雙下肢水腫3天，診斷為肝硬化失代償期由家屬攙扶入院,水腫,水腫的定義 產(chǎn)生水腫的主要因素水腫的程度病因與臨床表現(xiàn)（特點）心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫護理評估要點相關(guān)護理問題,舉例2,患者女性，28歲，主訴發(fā)熱3天入院。查體：T39.5、P100次/分、R30次/分，面部潮紅，無寒戰(zhàn)及呼吸道癥狀，既往體健。,發(fā)熱,發(fā)熱的定義：機體在致熱源作用下，或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能

32、紊亂，使產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超出正常范圍。發(fā)熱的臨床分度發(fā)熱的臨床過程與特點熱型及臨床意義護理評估要點相關(guān)護理問題,舉例3,患者男性、55歲、主訴頭痛、頭暈，伴有眼花、耳鳴一月，時感心悸，心前區(qū)不適，下肢及眼瞼水腫一周，以高血壓收入院。既往無高血壓病史，喜煙酒，吸煙史三十余年查體：T37℃，P86次／分，R18次／分， BP185／128ｍｍＨｇ，體重78ｋｇ。,高血壓,高血壓是指在靜息狀態(tài)下動脈收縮壓和/或舒張

33、壓增高。高血壓的分級臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥護理評估要點相關(guān)護理問題,舉例4,男性，75歲，主訴間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時平車入院。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗。查體T37℃，P116次／分，R25次／分， BP105／68ｍｍＨｇ，既往十二指腸潰瘍病史,嘔血與黑便,嘔血與黑便的定義病因與臨床表現(xiàn)嘔血與咯血的鑒別

34、護理評估要點相關(guān)護理問題,舉例5,患者，男性，６５歲，昨晚與兒媳吵架后突然跌倒，左側(cè)肢體無力、意識逐漸模糊、小便失禁而來院急診。入院護理體檢：嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大，對光反射存在，左鼻唇溝淺，伸舌左偏。兩肺呼吸音粗糙，心率７８次／分。腹部柔軟，肋下肝未觸及。左側(cè)肢體癱瘓，肌力１級，肌張力稍增強，偏身感覺減退，巴賓斯基征（＋）。頭顱ＣＴ平掃示右基底節(jié)區(qū)及右顳葉腦內(nèi)血腫?；颊哂懈哐獕菏罚玻坝嗄辏２灰?guī)則服藥。,意識障礙,定義：意識障礙是

35、指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)。嚴(yán)重的意識障礙表現(xiàn)為昏迷臨床表現(xiàn)與分級評估要點相關(guān)護理問題,Glasgow昏迷評分量表,目的,舉例,護理查體：T36.5、P88次/分、R20次/分、BP120/85mmHg，意識清楚，慢性肝病病容，皮膚鞏膜輕度黃染，全身淺表淋巴結(jié)不大，可見肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張，腹軟肝脾未及，無壓痛，無肌緊張和反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫。疾病表現(xiàn)的n個陽

36、性體征，在該患者只表現(xiàn)其中幾個，另幾個為陰性,,腹脹,外形（臍疝、腹壁靜脈曲張）腹圍移動性濁音實驗室檢查：肝功能、凝血功能輔助檢查：B超,,水腫的定義,水腫 指液體在組織間隙過多積聚。全身性水腫 液體在組織間隙內(nèi)彌漫性分布稱全身性水腫 局部性水腫 液體積聚在身體某一局部組織間隙內(nèi)稱局部性水腫 積液 水腫發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液 隱性水腫 組織間液積聚較少，體重增加在10%以下，指壓凹陷不明顯者稱隱性水腫 顯性水腫 體重增加在

37、10%以上，指壓凹陷明顯者，稱顯性水腫,,產(chǎn)生水腫的主要因素,鈉水潴留；毛細(xì)血管靜水壓增高；毛細(xì)血管通透性增高；血漿膠體滲透壓降低；淋巴液或靜脈回流受阻。,,水腫程度,輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。有時早期水腫，僅有體重迅速增加而無水腫征象出現(xiàn)。 中度：全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。 重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部

38、皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。,,水腫的護理評估要點,有無與水腫發(fā)生有關(guān)的疾病病史或用藥史。水腫的特點、程度，使其加重或減輕的因素每日飲食、飲水、鈉攝入情況，體重及尿量的變化。水腫對人體功能性健康形態(tài)的影響 主要為：①有無活動與運動的改變；②有無皮膚潰破和繼發(fā)感染等營養(yǎng)與代謝的改變診斷、治療與護理經(jīng)過,,水腫的相關(guān)護理問題,雙下肢水腫：與右心功能不全；或腎臟疾病所致鈉水潴留；或低蛋白血癥

39、有關(guān)皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險：與水腫所致組織、細(xì)胞營養(yǎng)不良有關(guān)。活動無耐力：與胸、腹腔積液所致呼吸困難有關(guān)。潛在并發(fā)癥：急性肺水腫。與原發(fā)病有關(guān)的護理問題。,,發(fā)熱的臨床分度,以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，按發(fā)熱高低可分為：低熱 37.3℃~38℃中等高熱 38.1℃~39℃高熱 39.1℃~41℃ 超高熱 41℃以上,,發(fā)熱的臨床過程與特點,發(fā)熱的臨床經(jīng)過一般分為三個階段。1、體溫上升期 特點是產(chǎn)熱大于散

40、熱使體溫上升。臨床主要表現(xiàn)為皮膚蒼白、無汗，畏寒或寒戰(zhàn)。繼而表現(xiàn)為體溫驟升或緩升。前者指體溫在幾小時內(nèi)達39℃～ 40℃或以上，常伴寒戰(zhàn)；后者表現(xiàn)為體溫逐漸上升，在數(shù)日內(nèi)達到高峰，多不伴有寒戰(zhàn)。,發(fā)熱的臨床過程與特點,2、高熱期 特點是產(chǎn)熱和散熱過程中在較高水平上保持相對平衡。體溫上升至高峰后保持一段時間，持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天或數(shù)周。臨床主要表現(xiàn)為皮膚潮紅、灼熱，呼吸深快，開始出汗并逐漸增多。3、體溫下降期 特點是散熱大于產(chǎn)熱，體溫隨

41、病因消除而降至正常水平。臨床主要表現(xiàn)為多汗皮膚潮濕。體溫可驟降或漸降。前者指體溫于數(shù)小時內(nèi)迅速降至正常；后者指體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常。,,熱型及臨床意義,熱型：發(fā)熱時繪制于體溫單上的體溫曲線類型。 不同病因其熱型不同。1、稽留熱 體溫持續(xù)在39℃~ 40℃以上，達數(shù)天或數(shù)周，24h波動不超過1℃。見于傷寒、大葉性肺炎高熱期2、弛張熱 體溫在39℃以上，24h波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性感染等,

42、熱型及臨床意義,3、間歇熱 體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)一至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等4、回歸熱 體溫驟升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平，數(shù)天后體溫又驟升，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。常見于回歸熱等,熱型及臨床意義,5、波狀熱 體溫漸升到39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又漸降至正常水平，數(shù)天后體溫又漸升，如此反復(fù)多次。常見于布魯桿菌病6、不規(guī)則熱 體溫曲線無一定規(guī)律

43、。可見于結(jié)核病、支氣管肺炎、癌性發(fā)熱,,發(fā)熱的護理評估要點,1、起病緩急、發(fā)熱程度與熱型。2、發(fā)熱對人體功能性健康形態(tài)的影響：①有無食欲與體重下降、脫水等營養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變；②有無意識障礙等認(rèn)知與感知形態(tài)的改變3、診斷、治療與護理經(jīng)過 包括有無用藥，藥物種類、劑量及療效；有無采取物理降溫措施，方法及其療效。4、實驗室檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功能，血培養(yǎng),,發(fā)熱的護理問題,體溫過高：與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。

44、體液不足：與體溫下降期出汗過多和/或液體量攝入不足有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。有意識障礙的危險。,,高血壓分級,根據(jù)血壓升高的不同，高血壓分為3級： 臨界高血壓： 收縮壓140~150mmHg；舒張壓90~95mmHg； 1 級高血壓（輕度）： 收縮壓140~159mmHg；舒張壓90~99mmHg； 2 級高血壓（中度）： 收縮壓160~179mmHg；舒張壓100~109mm

45、Hg； 3 級高血壓（重度）：收縮壓≥180mmHg；舒張壓≥110mmHg。 單純收縮期高血壓： 收縮壓≥140mmHg；舒張壓<90mmHg。,,臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)：頭痛、眩暈、耳鳴、心悸氣短、失眠、肢體麻木并發(fā)癥：冠心病、腦血管病、高血壓心臟病、高血壓腦病、慢性腎共能衰竭,,高血壓的護理評估要點,有無與高血壓相關(guān)的疾病病史高血壓的分級、嚴(yán)重程度及對日常生活活動的影響身高、體重及腰圍實驗室檢查輔助檢查：心

46、電圖、超聲心動圖、肺部檢查以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查診斷、治療與護理經(jīng)過 重點為是否使用降壓藥及效果,,相關(guān)護理問題,活動無耐力與高血壓影響心臟供血有關(guān)頭痛、眩暈與高血壓有關(guān)焦慮知識缺乏有急性左心衰的危險有高血壓腦病的危險,,嘔血與黑便的定義,嘔血 是指屈氏韌帶以上的消化器官，或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出部分血液經(jīng)腸道排出，因血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，形成黑便。由于黑便附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，

47、又稱柏油便,,嘔血與黑便的病因,消化系統(tǒng)疾?。?1) 食管疾病；(2) 胃及十二指腸疾病；(3) 肝膽疾??；(4) 胰腺疾病血液疾病急性傳染病 其他 尿毒癥、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭,,嘔血與黑便的臨床表現(xiàn),嘔血與黑便：嘔血前多有上腹部不適及惡心，隨之嘔出血性胃內(nèi)容物，繼而排出黑便。失血性周圍循環(huán)衰竭：為急性失血的后果，其程度的輕重與出血量有關(guān)。出血量達血容量的10%~15%時，有頭暈、畏寒出血量達血容量的20%以上時，可

48、有冷汗四肢濕冷、心悸、脈搏增快等急性失血癥狀出血量達血容量的30%以上時，則可出現(xiàn)脈搏頻速和微弱、血壓下降、呼吸急促、休克等急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),,咯血與嘔血的鑒別,,嘔血與黑便的護理評估要點,確定是否為嘔血 有無與嘔血與黑便相關(guān)的疾病病史或飲食不節(jié)、大量飲酒、服用誘發(fā)出血的藥物等嘔血與黑便的次數(shù)、量、顏色及性狀變化，可作為估計出血量的參考。黑便示出血量在50~70ml以上，嘔血示胃內(nèi)積血量達250~300ml嘔血與黑便對人體功

49、能性健康形態(tài)的影響 主要為有無緊張、焦慮、恐懼等心理問題。,,嘔血與黑便的相關(guān)護理問題,組織灌注量改變：與上消化道出血所致血 容量不足有關(guān)活動無耐力：與嘔血與黑糞所致貧血有關(guān)恐懼：與大量嘔血與黑便有關(guān)潛在并發(fā)癥：休克,,意識障礙的臨床表現(xiàn)與分級,嗜睡 患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被 喚醒，醒后能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，刺激停止后很快又入睡意識模糊 患者能保持簡單的精神活動，但時間、地點、人物等定向能力發(fā)生障礙

50、昏睡 患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖在強烈刺激下可被喚醒，但很快又入睡，醒時答話含糊或答非所問,昏迷（coma） 按程度不同可分為：輕度昏迷：意識大部喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可有防御反應(yīng)深度昏迷：意識完全喪失，全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應(yīng)，深、淺反射均消失譫妄（delirium） 興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急

51、性功能失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、幻覺、錯覺、躁動不安、言語雜亂等,意識障礙的臨床表現(xiàn)與分級,,肌力程度分級,0級：完全癱瘓 1級：僅見肌肉輕微收縮，無肢體運動 2級：肢體可水平移動，但不能抬離床面 3級：肢體能抬離床面，但不能拮抗阻力 4級：能作拮抗阻力運動，但肌力有不同程度的減弱 5級：正常肌力,,意識障礙的護理評估要點,有無與意識障礙相關(guān)的疾病病史或誘發(fā)因素意識障礙程度 可通過與患者交談，了解其思維、反應(yīng)、

52、情感活動、定向力等，必要時做痛覺試驗、角膜反射、瞳孔對光反射等，判斷意識障礙程度也可按Glasgow昏迷評分（ GCS）。 GCS總分為3~15分，14~15分為正常，8~13分示意識障礙，≤7分為淺昏迷，<3分為深昏迷。評估中應(yīng)注意運動反應(yīng)的刺激部位應(yīng)以上肢為主，并以其最佳反應(yīng)記分。,意識障礙進程 通過動態(tài)觀察GCS評分和記錄可了解意識障礙演變的連續(xù)性。將3項記錄值分別繪制成橫向3條曲線，如總分值減少，曲線下降，提示意

53、識障礙程度加重，病情趨于惡化；反之，曲線上升，提示意識狀態(tài)障礙程度減輕，病情趨于好轉(zhuǎn)生命體征及瞳孔變化意識障礙對人體功能性健康形態(tài)的影響 主要包括：營養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變；活動與運動形態(tài)的改變；排泄形態(tài)的改變；角色與關(guān)系形態(tài)的改變,,意識障礙的護理評估要點,意識障礙的相關(guān)護理問題,急性意識障礙：與腦出血；肝性腦病有關(guān)清理呼吸道無效：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)有誤吸的危險：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消

54、失有關(guān)口腔粘膜改變：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)完全性尿失禁：與意識障礙所致排尿失控有關(guān)排便失禁：與意識障礙所致排便失控有關(guān),有外傷的危險：與意識障礙所致躁動不安有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與意識障礙不能正常進食有關(guān)有感染的危險：與意識障礙所致咳嗽、吞咽反 射減弱或消失有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與意識障礙所致自 主運動消失