專業(yè)化護理個案實施與撰寫abc

1、連云港市?？谱o士培訓(xùn)基地 連云港市第一人民醫(yī)院,專業(yè)化個案護理實施與案例撰寫,,主要內(nèi)容,什么是個案護理 個案護理是針對臨床實踐中某個或某幾個具有特殊性或典型代表性的成功病例，總結(jié)在護理過程中的經(jīng)驗和體會，是對一個病例的深入剖析，以探索疾病在醫(yī)護工作中的個性特征和共性規(guī)律,,主要內(nèi)容,如何撰寫個案護理報告—選擇病例,選擇具有特殊性的病例病例本身特殊，經(jīng)過成功的護理取得良好的效果1例誤服汽車防凍液致嚴重代謝

2、性酸中毒患者的護理.doc,如何撰寫個案護理報告—選擇病例,選擇具有特殊性的病例在護理措施上突破常規(guī)，有所創(chuàng)新，經(jīng)驗可供分享1例PCI術(shù)后尿潴留行膀胱造瘺術(shù)患者的護理.DOC,如何撰寫個案護理報告—收集資料,全面收集資料查閱文獻：所選病例是否特殊或做法上有無創(chuàng)新，了解他人的相關(guān)研究和經(jīng)驗，獲得某些理論上的依據(jù)采集病例資料：準確、全面、通過訪談、觀察、拍攝等形式,如何撰寫個案護理報告—如何寫作,全面收集資料材料的整理：將

3、收集的相關(guān)材料進行整理分類分析討論：著重寫報道的病例現(xiàn)處在怎樣一個學(xué)術(shù)位置；報道的病例與已報道的病例相比，有無特別之處。,,主要內(nèi)容,個案護理報告的基本格式,前言 （疾病相關(guān)概念、發(fā)病情況、意義等）臨床資料（病例介紹、疾病的發(fā)生、變化和結(jié)局）護理 -護理評估（病因病理、原因分析） -護理診斷、護理目標（現(xiàn)存的、潛在的） -護理措施及效果（怎么做的）小結(jié)或體會參考文獻,個案護理報告的基本格式,文題,,1.

4、 以護理為主題2. 概括、準確、新穎、精煉 3. 不宜超過20個漢字4. 避免使用簡稱、縮寫、標點符號5. 題中數(shù)字盡量用阿拉伯?dāng)?shù)字表示,個案護理報告的基本格式,文題,,舉例：“1例……的護理/搶救/觀察”1 .居中書寫，一般不設(shè)副標題，確有必要設(shè)時可用破折號與主題分開，亦應(yīng)居中書寫2 .長標題需回行時應(yīng)注意詞或詞組的完整，并居中書寫,1.指出個案的立題依據(jù)和目的2. 300字左右3 .無需標出“引言”二字,引言,個

5、案護理報告的基本格式,每幅圖、表應(yīng)有簡明的題目合理安排表的縱、橫標目，并將數(shù)據(jù)的含義表達清楚表內(nèi)數(shù)據(jù)同一指標保留的小數(shù)位數(shù)相同圖不宜過大，高與寬的比例應(yīng)在5：7左右圖的類型應(yīng)與資料性質(zhì)匹配并使數(shù)軸上刻度值的標法符合數(shù)學(xué)原則照片圖要求有良好的清晰度和對比度,圖表,個案護理報告的基本格式,詳略得當(dāng) ，突出護理，與主題相呼應(yīng) 包括： 1.患者的一般資料；2.疾病的發(fā)生、變化和結(jié)局； 3.與護理措施相關(guān)的病例資料4.提出護

6、理問題和護理措施護理措施突出特殊性、注重細節(jié) ，強調(diào)“做了什么”而非“應(yīng)該怎么做”,個案正文,個案護理報告的基本格式,標題層次采用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)編碼，劃分一般不超過４級 第一級標題為１， 第二級標題為1.1， 第三級標題為1.1.1， 第四級標題為1.1.1.1。,個案護理報告的基本格式,標題層次,討論在該個案護理實施中做的好的地方及不足之處,總結(jié)通過該個案護理積累到的知識與經(jīng)驗用患者的反應(yīng)評價護理效果 內(nèi)容：

7、 (1)解釋概念與機制、理論依據(jù)；(2)闡明因果關(guān)系,分析采取措施的原因 (3)分享護理工作的體會和感受,個案護理報告的基本格式,討論,,主要內(nèi)容,一例PCI術(shù)后尿潴留行膀胱造瘺術(shù)患者的護理,,,個案護理,,,現(xiàn)病史：惠某，男，70歲，2013-10-11 因“劍突下不適2月余”入院既往史：高血壓病 ；前列腺增生癥主要診斷 ：冠心病 ； 高血壓病10月15日：經(jīng)橈動脈冠脈造影提示回旋支近段約90%局限性狹窄， 1

8、3:40 ： 患者床邊站立未排出尿液，訴腹脹腹痛，予以誘導(dǎo)排尿,病例介紹,予回旋支植入支架1枚，12:20術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU病房,無效，欲行導(dǎo)尿術(shù),導(dǎo)尿未成功,行尿道擴張后導(dǎo)尿仍未成功,病例介紹,14:00 ：患者突發(fā)心前區(qū)不適、出汗 ，血壓 70/40mmHg，心率 50 次/分，考慮迷走神經(jīng)反射，予補液、升壓治療后血壓90/58mmHg ，隨后再次出現(xiàn)心前區(qū)不適，血壓降至54/32m

9、mHg ，予治療后血壓108/66mmHg 。,膀胱造瘺術(shù)后再次嘗試留置導(dǎo)尿成功,病例介紹,造瘺術(shù)后：膀胱沖洗液為淡紅色，暫停低分子肝素，予阿司 10月20日：膀胱沖洗液轉(zhuǎn)為清亮，轉(zhuǎn)出CCU 病房。10月26日：拔除尿管，患者能自行排尿。10月28日：拔除造瘺管，予以出院。,匹林、波

10、立維等藥物治療。,,,,,,,,,出院指導(dǎo),心理護理,護理對策,,,,,,,護理過程,病情觀察,院內(nèi)轉(zhuǎn)運,膀胱造瘺的護理,急救護理,急救護理,,,,,,,,,,,,,,,,排尿,并發(fā)癥,應(yīng)觀察有無造瘺口、牙齦及皮膚粘膜出血、血尿、血便患者膀胱出血，暫停低分子肝素應(yīng)用，應(yīng)注意觀察有無心血管急性事件，做好搶救準備,觀察患者的生命體征，面色及精神狀態(tài)出現(xiàn)兩次心前區(qū)不適，心電圖提示：竇緩心電報警：全面心律失常報警,病情觀察,術(shù)后觀察患

11、者尿量、尿液顏色、性質(zhì)患者排尿困難，用聽流水聲、濕熱敷、改變體位等方法誘導(dǎo)排尿；家屬協(xié)助滿足患者心理需求,,,,,,,院內(nèi)轉(zhuǎn)運,完善膀胱造瘺術(shù)術(shù)前準備，如備皮、術(shù)前備血等解釋手術(shù)的目的，患者對膀胱造瘺術(shù)既寄托希望，又懷恐懼心理，要消除病人的顧慮,備搶救箱，攜帶有儲備電的靜脈泵、監(jiān)護儀，密切觀察病情變化，醫(yī)護人員全程陪護填寫手術(shù)交接單，并與手術(shù)室護士做好治療、生命體征等六交清,院內(nèi)轉(zhuǎn)運,,膀胱造瘺的護理,,,未采用常規(guī)的每2~3h放

12、尿一次，而是根據(jù)患者的尿意和膀胱充盈度確定放尿時間，放尿時囑患者有意識的排尿，適當(dāng)增加腹壓，夜間為保障睡眠質(zhì)量予以持續(xù)引流,用25℃~ 29℃的生理鹽水持續(xù)沖洗，觀察沖洗液顏色、量， 7天后膀胱沖洗液轉(zhuǎn)為清亮，予以間斷沖洗，每日沖洗兩次,選擇拔管時機,在患者膀胱適度充盈且有尿意時拔管，拔管后囑患者立即排尿，建立排尿反射，拔管后患者未出現(xiàn)尿潴留癥狀。,,,,功能鍛煉,,膀胱沖洗,,患者存在較大的心理壓力，擔(dān)心將來不能正常排尿，應(yīng)告知患者這

13、只是一種暫時的排尿方式，讓患者充滿信心,家屬是患者的精神支柱，多用鼓勵語言，避免言語的刺激，幫助患者解決實際困難，共同促進患者的康復(fù),心理護理,心理護理,,定期復(fù)診,依從性,出院指導(dǎo),避免刺激性食物,討 論,術(shù)后要做到盡早干預(yù)患者的排尿，尤其是前列腺增生的患者 如已存在尿潴留者，誘導(dǎo)時間要縮短，以免錯失排尿的最佳時機，避免誘發(fā)患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射心血管疾病患者常合并其它專科疾病，心內(nèi)科護士不應(yīng)只局限于本?？?，要拓展自己的知識，

14、使護理服務(wù)同質(zhì)化,1例誤服汽車防凍液中毒的護理,,,個案護理,,,現(xiàn)病史：患者男，61歲，誤服汽車防凍液約100ml19小時后因意識 不清，大小便失禁就診既往史：長期嗜酒史，有高血壓病、糖尿病主要診斷 ：防凍液中毒入院時：HR 119次/分，R 22次/分，BP 145/92mmHg，神智昏迷，雙肺呼吸音粗，有粗濕羅音，心率119次/分，律齊。血氣分析：PH 6.85 PCO2 9mmHg PO2 138mmHg

15、Lac >15.0mmol/L HCO3- <3.0mmol/L BE 過低測不出,病例介紹,病例介紹,治療：洗胃、導(dǎo)瀉、連續(xù)性血液凈化（模式CVVH）、糾酸、臟器保護等治療，血液凈化持續(xù)17小時，次日患者神志由昏迷轉(zhuǎn)為恍惚后清楚，血氣分析正常，酸中毒無反復(fù),5月17日： 病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)至普通 病房5月21日： 患者出院,病例介紹,附表1：患者的血氣檢查結(jié)果,乙二醇的作用機制,乙二醇屬低毒類，在消化道吸收快而完全

16、，吸收后在肝酶的作用下氧化生成草酸，草酸與鈣結(jié)合可引起低血鈣。草酸鈣結(jié)晶易堵塞腎小管。乙二醇及其代謝中間產(chǎn)物乙醇醛、乙醛酸等可抑制氧化磷酰化，抑制葡萄糖代謝和蛋白質(zhì)合成，并能特異地抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對人的心、肺、腎等臟器有直接損害作用。人口服致死量為70-100ml。,參考文獻：高海，吳蔚，董芳輝。急診中毒匯編。上海：上海市第六人民醫(yī)院急診電子書庫，2003.267-268。,,,,,呼吸道的護理,血液凈化的護理,酸中毒的護理,心理護

17、理,護理要點,,呼吸道護理,,,,,,酸中毒的護理,,,血PH值上升，使血清鉀下降，5%碳酸氫鈉200ml可降低血鉀0.2—0.5mmol／L每4小時監(jiān)測血鉀的變化，防低血鉀的發(fā)生,遵醫(yī)囑給予目標值半量的5%的碳酸氫鈉靜脈滴注糾正酸中毒，4小時監(jiān)測血氣分析、酸中毒程度、乳酸、電解質(zhì)的變化,防止抽搐,血PH值上升，游離鈣就減少，易出現(xiàn)抽搐現(xiàn)象。在患者床邊備好壓舌板、開口器，以防止舌咬傷每4小時檢測鈣的變化，防止抽搐發(fā)生。,,,,防止低

18、血鉀,,糾酸治療,密切觀察CBP機器的各項參數(shù)的變化,,,,,,,血管通路的管理,防止空氣栓塞,做好靜脈導(dǎo)管護理,參考文獻：李桂芳，張曦，陳孔香。床旁持續(xù)靜脈—靜脈血液濾過的護理15例。實用護理雜志，2002,18（11）：17,,血液凈化的護理,,根據(jù)該患者的心理狀態(tài)，采用語言和非語言溝通方式，耐心地做好心理疏導(dǎo)。使患者充分了解病情、治療方法、護理措施及預(yù)后，減少其焦慮及恐懼感,家屬是患者的精神支柱，多用鼓勵語言，避免言語的刺激，幫助