五區(qū)個(gè)案護(hù)理

1、一例腦梗塞伴神經(jīng)源性膀胱患者的護(hù)理,,五區(qū)康復(fù)科 成美娟 2016.11.25-12.02,匯報(bào)內(nèi)容,病例介紹護(hù)理程序應(yīng)用分享體會(huì),一.病 例 介 紹,基本資料18床 孫石金 男 72歲 退休 住院號(hào)： 691371入院時(shí)間：2016.11.25入院方式：平車送入入院診斷： 1.腦梗塞 1）神經(jīng)源性膀胱 2)四肢癱 2.肺部感染

2、 3.心房纖維性顫動(dòng) 4.高血壓3級(jí) 5.胃癌(胃切除術(shù)后） 6.慢性病毒性肝炎,病 例 介 紹,,現(xiàn)病史：患者因“肢體功能障礙5月，意識(shí)不清月余，痰多半天，呼吸急促”入院。既往史：心房纖維性顫動(dòng)、高血壓3級(jí)、腦梗、神經(jīng)源性膀胱、四肢癱 、血管性認(rèn)知障礙、胃癌、慢性病毒性肝炎（乙肝小三陽(yáng)）、多重耐藥感染（鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌）手術(shù)史：胃癌

3、切除術(shù)、氣管切開術(shù)過(guò)敏史：無(wú)家族史：無(wú)日常生活自理情況：完全依賴家庭支持：家庭和睦，經(jīng)濟(jì)條件優(yōu),入院第二天 出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，四肢有小的抽動(dòng)，遵醫(yī)囑予地西泮靜推后癥狀緩解。有少量 漏尿現(xiàn)象，重新調(diào)整尿管水囊容積效果不佳。入院第三天 出現(xiàn)血尿，色鮮紅，約100ml，予NS500ml膀胱沖洗效果不佳，又予白眉蛇毒 血凝酶靜推，再予酚磺乙胺+二乙酰胺乙酸乙二胺靜滴后尿色逐漸變淺，至

4、 22：00無(wú)肉眼血尿。 中午心率150次/分，予西地蘭靜推后癥狀緩解。入院第四天 臨檢報(bào)告示凝血功能異常，予3.0U血漿輸注。入院第五天 出現(xiàn)痰中帶有少量食物殘?jiān)瑴p慢喂食速度，控制進(jìn)食量，予莫沙必利鼻飼，未 再有痰中帶有少量食物殘?jiān)F(xiàn)象。入院第六天 出現(xiàn)發(fā)熱，頻繁咳嗽，痰量增多，自氣管導(dǎo)管處吸出鮮紅色血性痰，予白眉蛇毒 血凝酶靜推，酚磺乙胺+二乙

5、酰胺乙酸乙二胺靜滴，加強(qiáng)氣道管理，更換抗菌藥物 （美羅培南） ，?？寡“寰奂幬锖笪丛儆醒蕴怠?夜間21：00突發(fā)氣急，抽搐，予地西泮靜推，提高氧流量后癥狀緩解。入院第八天 患者體溫漸降，仍咳痰，痰易吸出，無(wú)血性痰;尿量正常，無(wú)血尿，停病重。,,,,病史回顧（11.26-12.2）,實(shí)驗(yàn)室檢查（異常）,輔助檢查(既往）,,●一般：T: 36.4 P: 60次/分

6、 R:30 次/分 BP:134/67mmHg SPO2： 96%●?？疲?.睜眼昏迷；無(wú)語(yǔ)言；雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射存在，雙眼球向右凝視2.吞咽反射減弱，胃腸營(yíng)養(yǎng)管在位3.自主咳嗽能力差，呼吸急促，氣管導(dǎo)管在位，氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出中等白粘痰，切口處無(wú)紅腫、滲出，敷料處有痰液污染4.尿管在位暢，引流出黃色尿液；大便不自知5.四肢肌力0級(jí)，肌張力低下,入 院 時(shí) 評(píng) 估,ADL評(píng)分

7、 0分GLS評(píng)分 7分（自動(dòng)睜眼、不能發(fā)音、刺痛時(shí)四肢呈過(guò)度伸展）[1]導(dǎo)管評(píng)分 7分（氣管導(dǎo)管、胃管、淺靜脈留置管、尿管、昏迷）肌力評(píng)分 0級(jí)Autar評(píng)分 23分（72歲、體型適中、臥床、易栓癥、腦梗、房顫）Braden評(píng)分 13分（11.25）,各類評(píng)分,,Braden評(píng)分 11分（11.26）（昏迷、

8、漏尿、臥床、不能移動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)充足，摩擦力潛在問(wèn)題）,診療計(jì)劃,?康復(fù)科護(hù)理常規(guī)?一級(jí)護(hù)理 病重（11.25-12.2）?抗炎化痰、改善循環(huán)及腦代謝、營(yíng)養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及水電解質(zhì)平衡等?綜合康復(fù)訓(xùn)練：針灸、推拿、氣壓治療、超聲波治療?心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)BP、P、R、SPO2 qh?氣管切開護(hù)理、吸痰prn，氣道濕化（NS50ml+糜蛋白酶4000IU以2ml/h持續(xù)泵注）?口腔護(hù)理?鼻飼:低鹽低脂流質(zhì)、TPF500mlqd

9、?皮膚護(hù)理?尿道管理（神經(jīng)源性膀胱管理）,生命體征的改變：與多臟器功能受損有關(guān)有窒息的可能：與痰堵、食物反流、氣管切口處出血有關(guān)出血：與凝血功能障礙感染：與肺部感染、長(zhǎng)期臥床、抵抗力低下、氣道開放、留置各種導(dǎo)管等有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：與昏迷、痰液粘稠、不能自主排痰有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與進(jìn)食模式改變、吸收不良、出血、腫瘤致機(jī)體消耗有關(guān)有導(dǎo)管滑脫的可能排尿模式改變：與昏迷、神經(jīng)源性膀胱有關(guān)自理能力喪失：與昏迷狀態(tài)有關(guān)（ ADL評(píng)

10、分 0分）有皮膚受損的可能：與長(zhǎng)期臥床、昏迷不能自主翻身、漏尿?qū)е碌某睗竦扔嘘P(guān)潛在并發(fā)癥：各種血栓形成的可能,,,次優(yōu),二、護(hù)理問(wèn)題,,首優(yōu),主要護(hù)理要點(diǎn),主要護(hù)理要點(diǎn),主要護(hù)理要點(diǎn),神經(jīng)源膀胱護(hù)理1、留置尿管時(shí)，須妥善固定，導(dǎo)尿管方向應(yīng)朝向腹部以防止出現(xiàn)恥骨前彎的壓瘡和突然的尿道拉傷。引流袋固定應(yīng)預(yù)留緩沖。2、增加液體出入量以保持足夠的尿流，減少尿沉淀。集尿袋應(yīng)注意排空以避免造成尿液返流膀胱。,血性痰的護(hù)理措施：1、每班觀

11、察切口情況2、保持氣管切開處清潔干燥，清除分泌物選擇合適的吸痰管，吸前予濕潤(rùn)導(dǎo)管，吸痰動(dòng)作輕柔，吸引負(fù)壓不宜過(guò)大{成人：40~53.3Ｋpa(300~400mmHg)}，注意插管深度，3、協(xié)助病人擺好正確體位，充分暴露頸部切口，使頸部舒展4、調(diào)節(jié)好氣管套管固定帶的松緊度，以能容納1-2指為宜5、更換敷料，動(dòng)作要輕柔6、變換體位時(shí)注意套管位置，換藥動(dòng)作要輕柔避免牽拉刺激呼吸道或使套管脫出,主要護(hù)理要點(diǎn),,健康宣教（主要）,神經(jīng)

12、源性膀胱,分享,1.定義：當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。2、神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的分類 Madersbacher分類方法：?逼尿肌過(guò)度活躍伴括約肌過(guò)度活躍 ?逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌活動(dòng)不足?逼尿肌活動(dòng)不足伴括約肌過(guò)度活躍 ?逼尿肌過(guò)度活躍伴括約肌活動(dòng)不足3、排尿功能障礙是腦血管意外常見的后遺癥之一，且與病變的嚴(yán)重程度及恢復(fù)狀況密切相關(guān)。最常見的排尿異

13、常表現(xiàn)為尿失禁，腦血管意外后易患尿失禁的危險(xiǎn)因素包括：年齡≥75歲、伴有運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)、排便失禁、吞咽困難、意識(shí)障礙、視野缺失和精神障礙、病灶累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下、以及大血管梗死。,分享,留置尿管1、要注意保持導(dǎo)尿管的正確方向和固定，導(dǎo)尿管方向應(yīng)朝向腹部以防止出現(xiàn)恥骨前彎的壓瘡和突然的尿道拉傷。增加液體出入量以保持足夠的尿流，減少尿沉淀。集尿袋應(yīng)注意排空以避免造成尿液返流膀胱。2、出入量記錄：記錄每日出入總量。每日攝水量為2 L左右。假

14、設(shè)非顯性水分蒸發(fā)(皮膚/呼吸)為800 ml，實(shí)際尿量在1200 ml左右。3、定時(shí)排尿：排尿或?qū)蛎?~4 h左右，逐漸增加膀胱容量，每次尿量在300~400 ml為宜。禁止尿量超過(guò)500 ml/次，以防腎臟返流。4、留置尿管患者訓(xùn)練時(shí)每隔2小時(shí)開放排尿一次，如果無(wú)尿液從尿管外漏出可逐漸延長(zhǎng)至4小時(shí)開放排尿一次，重癥和虛弱不能排空膀胱5、抗膽堿能制劑（托特羅定）應(yīng)用：作用是抑制膀胱逼尿肌收縮，降低膀胱內(nèi)壓，增加膀胱容量及其穩(wěn)定